田昵軍，姜武

(渭南市第一醫(yī)院外三科，陜西 渭南 714000)

單管鉆孔引流與雙管鉆孔引流治療高血壓腦出血患者的療效比較

田昵軍，姜武

(渭南市第一醫(yī)院外三科，陜西 渭南 714000)

目的比較血腫量大于30 ml且形態(tài)不規(guī)則的高血壓腦出血患者采用單管鉆孔引流術(shù)與雙管鉆孔引流術(shù)治療的療效。方法回顧性分析2011年6月至2013年2月我院神經(jīng)外科收治的110例高血壓腦出血患者，其中54例采用單管鉆孔引流治療(單管組)，56例采用雙管鉆孔引流治療(雙管組)。比較兩組患者術(shù)后7 d血腫清除率、治療前后格拉斯哥評(píng)分(GCS)和存活患者近遠(yuǎn)期療效。結(jié)果治療前，兩組患者GCS評(píng)分[(7.0±1.8)分vs(7.2±2.2分)]差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.602)，治療后雙管組的GCS評(píng)分高于單管組[(10.2±2.0)分vs(8.4±2.2)分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。雙管組患者的存活近遠(yuǎn)期療效明顯高于單管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。雙管組血腫清除率明顯高于單管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論血腫量大于30 ml且形態(tài)不規(guī)則的高血壓腦出血患者采用雙管鉆孔引流術(shù)治療效果優(yōu)于單管鉆孔引流術(shù)。

高血壓腦出血；單管鉆孔引流；雙管鉆孔引流；療效

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2014.19.1137

高血壓腦出血在神經(jīng)外科非常常見(jiàn)，在我國(guó)隨著高血壓患病率的增加，高血壓腦出血的發(fā)生率逐年升高，已達(dá)0.6～80.7/10萬(wàn)[1]。高血壓腦出血所致的危害主要來(lái)自出血后血腫對(duì)腦組織的毒性作用以及出血后腦水腫對(duì)正常腦組織的壓迫。如何快速清除腦血腫、提高患者的預(yù)后是高血壓腦出血甚至外傷后腦出血治療中的熱點(diǎn)問(wèn)題。目前對(duì)于高血壓腦出血的治療主要有開(kāi)放式血腫清除術(shù)、小骨窗血腫清除術(shù)、保守治療、微創(chuàng)鉆孔血腫清除術(shù)等[2]。其中開(kāi)放式血腫清除術(shù)可以徹底清除血腫，這對(duì)于淺表規(guī)則的血腫效果較好，但對(duì)形狀不規(guī)則、位置較深的血腫，由于其存在對(duì)正常組織損傷較大的問(wèn)題，術(shù)后患者預(yù)后較差。微創(chuàng)鉆孔血腫清除術(shù)是近年提出的新概念，其具有損傷小、操作簡(jiǎn)便等其他傳統(tǒng)手術(shù)方式無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)也為解決位置深在、不能行開(kāi)放式手術(shù)的患者提供了一種新的血腫清除思路，但目前在采用單孔還是雙管鉆孔引流上一直還存在爭(zhēng)議。本文就我院收治的高血壓腦出血110例患者分別采用單管鉆孔引流和雙管鉆孔引流治療，比較其治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2011年6月至2013年2月神經(jīng)外科收治的110例高血壓腦出血患者。所有患者均存在高血壓病史。入選標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均行CT/MRI檢查，并計(jì)算血腫大小均超過(guò)30 ml；②發(fā)病24 h內(nèi)；③格拉斯哥評(píng)分(GCS)均大于5分[3]；④無(wú)凝血功能障礙，無(wú)心肺功能衰竭表現(xiàn)，能夠耐受手術(shù)；⑤有手術(shù)指征。單管鉆孔引流治療組患者(單管組)56例，其中男性30例，女性26例；年齡41～76歲，平均56歲。雙管鉆孔引流治療組患者(雙管組)54例，其中男性32例，女性22例；年齡45～77歲，平均54歲。兩組患者在年齡、性別、GCS評(píng)分、病情嚴(yán)重程度、血腫量等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法兩組患者入院后均給予脫水、降顱壓、控制血壓、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡、防止褥瘡、應(yīng)激性潰瘍發(fā)生等相應(yīng)處理。單管組在患者生命體征穩(wěn)定后立即行手術(shù)治療，具體根據(jù)術(shù)前CT檢查結(jié)果確定鉆孔位置及深度，根據(jù)患者病情及GCS評(píng)分確定麻醉方式(局麻或全身麻醉)?；颊咛觐^，消毒頭皮，在鉆孔位置切開(kāi)頭皮，長(zhǎng)度約1 cm，至顱骨采用手錐鉆孔，穿通顱骨后將專用帶有針芯的穿刺針按術(shù)前入路刺入血腫腔內(nèi)，深度距血腫內(nèi)表面1～2 cm。拔出針芯20 ml注射器輕輕抽吸血腫，如有血液流出則固定引流管并用生理鹽水加肝素多次置換，直至將所有液態(tài)血液清除，如抽吸有阻力可以注入尿激酶和生理鹽水配置的血腫液化劑，并夾閉導(dǎo)管4 h，待血腫液化后再行置換，直至引流液變純清。雙管鉆孔引流基本操作類似單管鉆孔引流，但在單管鉆孔引流的同時(shí)根據(jù)血腫形狀、大小及位置選擇相鄰部位再鉆孔，置入引流管，術(shù)后多次用生理鹽水、肝素、尿激酶行灌洗治療。術(shù)后兩組患者均復(fù)查CT，計(jì)算血腫清除率。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法比較兩組患者術(shù)后7 d血腫清除率(復(fù)查頭部CT血腫較術(shù)前縮小70%則認(rèn)為清除良好)；手術(shù)前后兩組患者進(jìn)行GCS評(píng)分[4]；存活患者近期療效(術(shù)后3個(gè)月)采用Glasgow預(yù)后分級(jí)(GOS)[5]評(píng)價(jià)，分為恢復(fù)良好、輕殘、重殘、死亡；遠(yuǎn)期療效(術(shù)后12個(gè)月)采用Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)[6]，按評(píng)分共分為5個(gè)等級(jí)：極嚴(yán)重功能障礙0～20分，嚴(yán)重功能障礙25～45分，中度功能障礙50～70分，輕度功能障礙75～95分，大于95分為生活自理。由兩位具有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生共同進(jìn)行評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料、兩組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，兩獨(dú)立樣本單項(xiàng)有序資料的比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)秩。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前術(shù)后GCS評(píng)分比較兩組患者的術(shù)前GCS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后兩組患者GCS評(píng)分均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；雙管組患者術(shù)后GCS評(píng)分高于單管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后的GCS評(píng)分比較(，分)

表1 兩組患者手術(shù)前后的GCS評(píng)分比較(，分)

組別狀態(tài)t值P值0.006 0.000單管組雙管組t值P值術(shù)前7.2±2.2 7.0±1.8 0.523 0.602術(shù)后8.4±2.2 10.2±2.0 4.493 0.000 2.834 8.900

2.2 兩組患者的血腫清除率比較單管組患者血腫清除良好率為48.5%，明顯低于雙管組的67.84%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 兩組療效的比較近期療效結(jié)果顯示，雙管組患者良好率和輕殘率均高于單管組，重殘和死亡率明顯低于單管組，兩組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z值=2.497，P=0.013＜0.05)，見(jiàn)表2。遠(yuǎn)期療效結(jié)果顯示，雙管組患者生活自理和輕度功能障礙率均高于單管組，極嚴(yán)重和嚴(yán)重功能障礙率明顯低于單管組，兩組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z值=2.360，P= 0.018＜0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組近期療效比較[例（%）]

表3 兩組患者遠(yuǎn)期療效比較[例（%）]

3 討論

高血壓腦出血是高血壓患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)病機(jī)制主要是血壓控制不當(dāng)、腦部血管脆性增加，在患者情緒激動(dòng)或其他引起血壓急劇升高的誘導(dǎo)因素作用下患者顱內(nèi)血管破裂，導(dǎo)致一系列的腦部正常功能損害的相關(guān)臨床癥狀。高血壓腦出血在全世界范圍內(nèi)具有發(fā)病率高、治愈率低、傷殘率高的特點(diǎn)，嚴(yán)重危害人類的身體健康。

目前在高血壓腦出血的治療上外科治療的效果要優(yōu)于內(nèi)科治療[7-8]。高血壓腦出血對(duì)人體的危害主要是血腫對(duì)正常腦組織的毒性作用及繼發(fā)產(chǎn)生的腦水腫，快速有效的清除顱內(nèi)血腫，確切有效的止血，可以有效減輕血腫對(duì)腦組織的損害，降低術(shù)后患者病死率和傷殘率。目前臨床上對(duì)于高血壓腦出血的微創(chuàng)治療主要傾向于鉆孔引流，這不僅對(duì)患者正常腦組織損傷少，同時(shí)由于操作簡(jiǎn)便也易于快速實(shí)施，在神經(jīng)外科很常用，但在高血壓腦出血治療中采用單管還是雙管的引流上，目前還存在爭(zhēng)議[9-10]，雙管鉆孔引流雖然對(duì)患者血腫清除率、近遠(yuǎn)期療效均優(yōu)于單管組，但同時(shí)也可增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，更容易引起患者術(shù)后顱內(nèi)感染，因此這一直是目前顱內(nèi)引流方式選擇存在爭(zhēng)議的焦點(diǎn)[11-13]。

本研究通過(guò)回顧性調(diào)查分析我院110例高血壓腦出血患者采用兩種引流手術(shù)的治療效果發(fā)現(xiàn)，采用雙管鉆孔引流的患者不管是在GCS評(píng)分、血腫清除率、還是患者在術(shù)后近遠(yuǎn)期療效上均優(yōu)于單管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。主要原因可能有以下幾點(diǎn)：①血腫位置深，血腫形態(tài)不規(guī)則，雙管鉆孔引流可以分別兩處置管引流血腫，血腫清除更加迅速；②雙管鉆孔引流可以形成一條對(duì)流通道，可以一邊沖洗，一邊引流，單管堵塞仍可繼續(xù)引流[14]；③雙管鉆孔引流清除血腫更加迅速，同時(shí)亦可緩解腦出血后繼發(fā)的腦水腫，將血腫和腦水腫對(duì)腦組織的損害降到最低；④多孔穿刺可以更加有效降低血腫內(nèi)壓，保證引流通暢，并且有研究表明多孔引流如果時(shí)機(jī)選擇合適并不會(huì)增加腦繼發(fā)再出血的風(fēng)險(xiǎn)[15]。

綜上所述，對(duì)于血腫量大于30 ml的患者，在沒(méi)有凝血功能障礙的情況下采用雙管鉆孔引流較單管鉆孔引流具有更好的治療效果，對(duì)降低高血壓腦出血患者病死率及傷殘率有益，值得其他臨床同行借鑒。

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R743.34

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1003—6350（2014）19—2893—03

2014-02-16)

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