郭小紅，徐艷艷，倪美鑫，馮平，梅丹，姚敏

南通市腫瘤醫(yī)院藥劑科，南通 226361

專項處方點評對門診抗菌藥物處方質(zhì)量的影響*

郭小紅，徐艷艷，倪美鑫，馮平，梅丹，姚敏

南通市腫瘤醫(yī)院藥劑科，南通 226361

目的：探討專項處方點評對我院門診抗菌藥物處方質(zhì)量的影響。方法：采用回顧性分析方法，隨機抽取我院2012年7～12月（干預(yù)前）和2013年7～12月（干預(yù)后）門診抗菌藥物處方各800張，對其進行點評分析。結(jié)果：同期相比，處方合格率明顯上升，從82.4%上升到99.1%，注射用抗菌藥物使用率從23.0%下降到9.8%，抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用率從64.6%下降到24.8%。結(jié)論：專項處方點評聯(lián)合多種形式的反饋及行政干預(yù)措施能夠有效地提高門診抗菌藥物處方的合格率，促進抗菌藥物的合理使用。

專項處方點評；抗菌藥物；合理用藥

衛(wèi)生部于2010年2月10日頒布了《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》，要求各級醫(yī)院按照《規(guī)范》建立處方點評制度，開展處方點評工作。2012年11月北京市衛(wèi)生局組織制定了《北京市醫(yī)療機構(gòu)處方專項點評指南（試行）》，為醫(yī)療機構(gòu)處方點評提供了技術(shù)規(guī)范，引導(dǎo)點評流程及判斷標(biāo)準的一致化。我院積極響應(yīng)，組織處方點評小組人員對門診抗菌藥物處方進行了專項點評?，F(xiàn)將開展專項點評前后的門診抗菌藥物處方質(zhì)量進行比較，以評價改進效果，促進門診抗菌藥物的合理使用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取我院2012年7～12月（開展專項抗菌藥物點評前）和2013年7～12月（開展專項抗菌藥物點評后）的門診抗菌藥物處方各800張。

1.2 方法

設(shè)計專項抗菌藥物點評工作表格，將處方信息中的處方ID號、處方日期、患者年齡、臨床診斷、抗菌藥物通用名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量、用藥途徑、醫(yī)師姓名等項目登記在處方點評工作表中，根據(jù)《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》、《北京市醫(yī)療機構(gòu)處方專項點評指南（試行）》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等標(biāo)準，對其進行合理性評價。

采用SPSS軟件進行統(tǒng)計、分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.3 干預(yù)措施

1.3.1 建立三級質(zhì)控的干預(yù)策略充分利用處方點評小組與點評專家組的職責(zé)，建立三級質(zhì)控的干預(yù)策略。一級質(zhì)控由門診發(fā)藥窗口的藥師根據(jù)“四查十對”原則，對處方用藥的規(guī)范性及適宜性進行審核，進行即時干預(yù)或事后干預(yù)。二級質(zhì)控由處方點評小組人員（由臨床藥師組成）完成，每月將門診抗菌藥物處方登記在專項處方點評工作表中，對其合理性進行審核、評價，將不合理用藥情況整理匯總，報送處方點評專家組。三級質(zhì)控由處方點評專家組（由主管院長、多學(xué)科專家組成）完成，將一、二級監(jiān)測反饋結(jié)果和疑難問題進行討論，確定不合理處方。

1.3.2 加強學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)素質(zhì)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，組織邀請省內(nèi)外知名專家、學(xué)者進行專項學(xué)術(shù)講座；編印抗菌藥物合理用藥資料及宣傳手冊，制定抗菌藥物合理用藥制度，下發(fā)至每位臨床醫(yī)師；臨床藥師對所在臨床科室醫(yī)師進行面對面的用藥宣教，增強醫(yī)師對抗菌藥物的基本知識和相關(guān)處方管理文件的理解，提高臨床醫(yī)師綜合知識能力，從根本上杜絕抗菌藥物的不合理使用。

1.3.3 總結(jié)與反饋采用多種方法聯(lián)合公示。定期在院內(nèi)公告欄、網(wǎng)絡(luò)辦公系統(tǒng)和醫(yī)院《藥訊》上公布處方點評結(jié)果，通報不合理抗菌藥物處方。點評結(jié)果通知到責(zé)任醫(yī)師，并責(zé)成臨床科室落實質(zhì)量改進，提高抗菌藥物合理用藥水平，保證患者用藥安全。

1.3.4 多部門聯(lián)合制定改進措施醫(yī)務(wù)、財務(wù)等多部門對點評結(jié)果進行嚴格考核，對第一次開具不合理處方者，門診發(fā)藥窗口的藥師與其溝通，更正處方；第二次開具相同不合理處方者，給予口頭警告；對于連續(xù)3次及以上的開具相同不合理處方者，按醫(yī)院規(guī)定給予相應(yīng)處罰。

2 結(jié)果

2.1 專項點評前后處方基本指標(biāo)情況對比

見表1。

表1 專項點評前后抗菌藥物處方基本指標(biāo)對比

2.2 專項點評前后抗菌藥物不合理使用情況對比

見表2。

表2 專項點評前后抗菌藥物不合理使用情況對比

3 分析與討論

3.1 抗菌藥物處方基本指標(biāo)得到改善

由表1看出，專項點評后，注射用抗菌藥物使用率與開展專項點評前有明顯差異，由23.0%降至9.8%。反映了開展專項處方點評后，醫(yī)師遵循了《抗菌藥物治療性應(yīng)用原則》中“先口服，后靜滴”的用藥原則，說明臨床藥師積極宣傳抗菌藥物合理應(yīng)用知識取得了成效。

抗菌藥物聯(lián)合使用率由開展專項點評前的64.6%下降到24.8%，表明在大力宣傳抗菌藥物合理用藥知識后，臨床醫(yī)師遵循了《抗菌藥物治療性應(yīng)用原則》中“抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征，單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥”的原則。

抗菌藥物處方合格率有了明顯提高，由專項點評前的82.4%上升到99.1%，達到了《2011年三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院》評審標(biāo)準中≤1%的要求。

3.2 用法用量不適宜處方顯著下降

專項處方點評后，用法用量不適宜的處方由原來的3.8%下降到0.1%。開展專項點評前，用法用量不適宜處方，如，克拉霉素緩釋片（500 mg/片），一日3次口服給藥。該藥說明書中成人常用推薦劑量為每次一片（500 mg），每日1次。該不適宜處方一日3次給藥，易造成克拉霉素在體內(nèi)蓄積，增加不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險；減少給藥次數(shù)，方便病人服用，發(fā)揮緩控釋制劑的優(yōu)點；此類不合理用藥情況，說明臨床醫(yī)師對特殊劑型藥物的作用特點不熟悉。又如，某些醫(yī)師對抗菌藥物的藥代動力學(xué)特點把握不夠熟練，注射用乳糖酸阿奇霉素，一日2次靜脈給藥；阿奇霉素屬于濃度依賴型抗菌藥物，半衰期長達35～48 h，每日1次給藥即可。針對上述情況，專家組要求將特殊劑型的抗菌藥物作用特點及其藥代動力學(xué)特征整理成冊，下發(fā)到各臨床科室，組織醫(yī)師學(xué)習(xí)，以加強抗菌藥物知識和特殊劑型的理解，從根本上解決問題。經(jīng)過干預(yù)后，此類不適宜處方顯著下降。

3.3 溶媒不適宜的處方明顯下降

專項處方點評后，溶媒不適宜的處方由原來的2.9%下降到0.3%。溶媒選擇正確與否直接關(guān)系到藥物的臨床療效，醫(yī)師往往只看重藥物的治療效果，而對各種抗菌藥物及各種溶媒的理化性質(zhì)了解不夠全面，在選擇藥物溶媒時通常以習(xí)慣為之。如開展專項點評前，門診處方中存在氨芐西林鈉-舒巴坦鈉使用5%葡萄糖注射液作溶媒的情況。氨芐西林鈉-舒巴坦鈉溶于5%葡萄糖注射液中，分解較快，藥效降低，室溫1 h失效。這種情況由于肉眼觀察不到，所以帶來的危害性往往是嚴重的[1]。又如，注射用頭孢曲松鈉+復(fù)方氯化鈉溶液，說明書中規(guī)定頭孢曲松不能加入復(fù)方氯化鈉溶液中，因其含有鈣離子，與頭孢曲松在體內(nèi)會形成不溶性頭孢曲松鈣沉淀[2]。為避免此類不合理處方的重復(fù)出現(xiàn)，點評小組人員將常見不合理用藥情形整理反饋給臨床一線醫(yī)生，溶媒不適宜處方明顯下降。

3.4 聯(lián)合用藥不適宜的處方降低

專項處方點評后，聯(lián)合用藥不適宜的處方由原來的4.8%下降到0.4%。開展專項點評前，聯(lián)合用藥不適宜主要為抗菌譜重疊和增加不良反應(yīng)的發(fā)生。如，注射用頭孢地嗪+注射用頭孢他啶，兩者均為頭孢菌素類，屬于繁殖期殺菌劑。又如，克拉霉素緩釋片＋羅紅霉素膠囊，兩者同為大環(huán)內(nèi)酯類藥物，作用機制相同，聯(lián)用不但增加不良反應(yīng)，還會誘導(dǎo)細菌產(chǎn)生耐藥性，同時造成資源浪費，加重患者經(jīng)濟負擔(dān)[3]。再如，急性上呼吸道感染二聯(lián)處方多見，頭孢三代、氟喹諾酮類、硝基咪唑類之間兩兩聯(lián)用，《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定急性細菌性上呼吸道感染一般單用即可[4]。專家組要求臨床醫(yī)師應(yīng)熟悉各種抗菌藥物使用原則、劑量、劑型、應(yīng)用方法等，學(xué)習(xí)聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物的指征和注意點，避免不合理的聯(lián)合用藥。醫(yī)務(wù)部門組織考試，要求人人過關(guān)，降低了門診不合理的聯(lián)合用藥。

3.5 配伍不當(dāng)處方顯著降低

藥物配伍不當(dāng)，可發(fā)生拮抗作用，使藥物的作用抵消，療效下降，甚至引起毒副作用。如，青霉素與維生素C同一瓶中混合滴注，維生素C具有較強的還原性，可使青霉素分解破壞，且維生素中的成分，能影響青霉素的穩(wěn)定性，使其降效或失效。專項點評前，此類配伍禁忌的處方達到2.3%。經(jīng)過專項點評干預(yù)后，臨床藥師將抗菌藥物配伍禁忌表張貼在每個臨床科室，或面對面與臨床醫(yī)師講解藥物配伍禁忌的作用機制，加深對抗菌藥物知識的了解，配伍禁忌處方顯著降低，現(xiàn)僅占0.1%。

3.6 其它用藥不適宜的處方大幅減少

專項點評前，其它用藥不適宜的處方占4.0%。如，門診使用“注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉”、“注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉”，此類抗菌藥物要求加強管理，僅限住院患者使用，不得用于門診患者[5]。再如，特殊使用級抗菌藥物——注射用氨曲南在門診使用，《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》中明確規(guī)定，特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用[6]。還存在醫(yī)師越級使用抗菌藥物的現(xiàn)象。這些均源于臨床醫(yī)師對抗菌藥物使用政策、分級管理制度的一知半解。開展專項點評后，點評小組聯(lián)合醫(yī)務(wù)科等相關(guān)職能部門舉辦講座或培訓(xùn)班，宣傳抗菌藥物使用制度、政策，發(fā)放宣傳資料，此類不合理處方現(xiàn)已糾正。

通過實施抗菌藥物專項點評和多部門聯(lián)合干預(yù)后，門診抗菌藥物處方質(zhì)量顯著提高，抗菌藥物使用基本指標(biāo)有了很大改善。但抗菌藥物仍存在不合理使用現(xiàn)象，需在多方面完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理措施和建立長效工作機制，不斷改進和提高醫(yī)院抗菌藥物使用水平，以促進抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力。

[1] 徐穎.抗菌藥物溶媒正確選擇[J].醫(yī)藥論壇雜志，2011，32（9）:197-8.

[2] 孫忠實，朱珠.頭孢曲松鈉與鈣劑配伍問題之解釋[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2007，7（2）：85-8．

[3] 崔敏，王盟，蘇穎杰，等．圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥監(jiān)測[J].中國藥師，2009，12（7）：928-30.

[4] 鄧永坤，袁芳，余麗梅，等.門診應(yīng)用抗菌藥物處方合理用藥評價[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（8）: 1893-5.

[5] 蘇衛(wèi)辦醫(yī)（2012）150號.江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄（2012—2014年版）》[S].

[6] 中華人民共和國衛(wèi)生部令.第84號.《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》[S].

Analysis of the Effects ofAppropriative Prescription Evaluation on the Use of Antibacterials in Out-patient Department of Our Hospital*

GUO Xiao-hong,XU Yan-yan,NI Mei-xin,FENG Ping,MEI Dan,YAO-Min
Department of Pharmacy,Nantong Turor Hospital,Nantong 226361,China

Objective：To investigate the effects of the appropriative prescription evaluation on the quality of antibacterials in outpatient department of our hospital.Methods：800 outpatient prescriptions were randomly collected from outpatient department during Jly.-Dec.in 2012(before intervention)and Jly.-Dec. in 2013(after intervention)respectively.The utilization of antibacterials was analyzed statistically.Results：Compared to the same period，rate of quanlified prescription increased significantly from 82.4%to 99.1%. The proportion of antibacterials for injection decreased from 23.0%to 9.8%.Rate of antibacterials in combination decreased from 64.6%to 24.8%.Conclusion：Rate of quanlified prescription of antibacterials can be improved effectively by appropriative prescription evaluation combined with various forms of feedbacks and administrative interventions to promote rational use of antibacterials.

Appropriative prescription evaluation;Antibacterials;Rational use of drugs

R95；969.3

A

1673-7806（2014）06-578-03

2013年奧賽康醫(yī)院藥學(xué)基金立項課題（201314）

郭小紅，女，主管藥師，研究方向：臨床藥學(xué) E-mail:hxiao-guo@sohu.com

2014-06-23

2014-09-10