劉海琴，盛國(guó)榮，謝勇

南通市疾病預(yù)防控制中心皮防所，南通 226006

退銀湯對(duì)尋常性銀屑病患者外周血及皮損中CCL17的影響*

劉海琴，盛國(guó)榮**，謝勇

南通市疾病預(yù)防控制中心皮防所，南通 226006

目的：探討退銀湯對(duì)尋常性銀屑病外周血及皮損中胸腺和調(diào)控活化的趨化因子（thymus and activation regulated chemokine，TRAC，又稱CC chemokine ligand 17，CCL17）表達(dá)水平的影響。方法：采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)50例尋常性銀屑病患者在使用退銀湯治療前后外周血血清CCL17水平，與40例正常對(duì)照組進(jìn)行比較；另檢測(cè)30例尋常性銀屑病患者在使用退銀湯治療前后皮損組織液CCL17水平，與20例正常對(duì)照組進(jìn)行比較。結(jié)果：治療后，尋常性銀屑病患者血清和皮損組織液CCL17表達(dá)水平分別與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；治療前、后進(jìn)行期與穩(wěn)定期銀屑病患者外周血CCL17分別比較，差異也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），但治療前進(jìn)行期與穩(wěn)定期銀屑病患者皮損組織液CCL17表達(dá)水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；而治療后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。以上CCL17表達(dá)水平均與患者相應(yīng)的PASI呈正相關(guān)。結(jié)論：退銀湯可以降低尋常性銀屑病血清及皮損組織液中CCL17的表達(dá)水平。

退銀湯；銀屑?。恍叵俸驼{(diào)控活化的趨化因子

銀屑病是一種慢性炎性反應(yīng)性皮膚病，其反復(fù)發(fā)作的紅斑鱗屑性皮損嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，其病因和發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明。多種趨化因子及其受體參與了銀屑病的發(fā)病。為探討胸腺和調(diào)控活化的趨化因子CCL17在銀屑病發(fā)病中的作用，本研究采用雙抗體夾心ELISA法檢測(cè)50例尋常性銀屑病患者在使用退銀湯前后外周血血清及皮損組織液中CCL17的表達(dá)水平，與40例正常對(duì)照組進(jìn)行比較；另檢測(cè)30例尋常性銀屑病患者在使用退銀湯前后皮損組織內(nèi)CCL17水平，與20例正常對(duì)照組進(jìn)行比較。結(jié)果報(bào)告如下。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

選擇2010年10月～2012年3月南通市疾病預(yù)防控制中心皮膚病性病防治所門診尋常性銀屑病患者50例，PASI評(píng)分≥10、且皮損面積＞10%的中/重度銀屑病患者[1-2]，其中進(jìn)行期和穩(wěn)定期各25例，有典型臨床表現(xiàn)，并經(jīng)組織病理檢查確診。

排除其他內(nèi)臟疾病，男30例，女20例，年齡18～73歲，平均（41．84±14．07）歲，病程3個(gè)月～35年，平均（11．33±9．37）年；排除紅斑狼瘡、天皰瘡、皮肌炎及風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾病以及其他嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病，并且在3個(gè)月內(nèi)未曾系統(tǒng)使用免疫抑制劑和皮質(zhì)類固醇激素等影響免疫功能的藥物，無(wú)本病外的其他系統(tǒng)性和免疫性疾?。慌懦衅?、哺乳期的患者。

評(píng)估尋常性銀屑病病情嚴(yán)重程度采用PASI（Psoriasis Area and Severity Index）：銀屑病皮疹面積和嚴(yán)重程度評(píng)分法評(píng)分[2]。

同期選擇正常對(duì)照組40人，均來(lái)自南通市疾病預(yù)防控制中心門診健康體檢者，男22例，女18例，年齡16～63歲，平均（39．23±13．00）歲。

兩組患者的年齡、性別均具有可比性。選取進(jìn)行期及穩(wěn)定期患者各15例在治療前后分別收集皮損部位組織液，20例皮損組織液對(duì)照組取自局限于頸面部的白癜風(fēng)患者腹部或臀部正常皮膚處。

詳細(xì)記錄入選患者病史；患者及正常對(duì)照人群均簽署知情同意書(shū)，并經(jīng)南通市疾病預(yù)防控制中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 儀器及試劑

酶標(biāo)儀（ELx-800，美國(guó)寶特）；TGL-16C臺(tái)式離心機(jī)（上海醫(yī)療器械廠）；HH-W21-600恒溫水浴箱（上海醫(yī)療恒溫設(shè)備廠）。

人CCL17雙抗體夾心ELISA試劑盒（上海藍(lán)基生物科技有限公司，批號(hào)：20120319）。

1.3 處方與治療方法

退銀湯處方：生地30 g，土茯苓30 g，當(dāng)歸15 g，何首烏15 g，白蒺藜15 g，女貞子10 g、黃精10 g，麥冬10 g，烏梢蛇10 g，蜈蚣10 g，金銀花10 g，丹皮10 g，桃仁10 g，紅花10 g，甘草5 g。共煎煮2次，每次煎出液200 mL。

內(nèi)服，每日2次，每次200 mL，連服6日停1日，共12周。

治療過(guò)程中，出現(xiàn)明顯的過(guò)敏反應(yīng)，如紅斑、丘疹或較為嚴(yán)重的腹瀉即暫時(shí)停止治療，并按不良反應(yīng)處理。治療過(guò)程中停用其他任何內(nèi)服或外用藥物。記錄患者一般病史資料，并在治療后再次進(jìn)行PASI評(píng)分和觀察不良反應(yīng)。

1.4 檢測(cè)方法

1.4.1 血液標(biāo)本采集對(duì)照組人員、銀屑病患者于治療前及治療后分別抽取外周靜脈血各3．0 mL，使用不含熱原和內(nèi)毒素的試管收集血液，離心后將血清和紅細(xì)胞迅速進(jìn)行分離，移至離心管中，-70℃凍存待用，并避免反復(fù)凍融。

1.4.2 皮損處組織液采集對(duì)照組人員、銀屑病患者于治療前及治療后采用負(fù)壓吸皰法采取組織液。負(fù)壓裝置為PFJ-LA型表皮細(xì)胞分離機(jī)（山東鄆城康思達(dá)電子醫(yī)療器械廠），負(fù)壓范圍為-80～0 kPa，吸盤(pán)孔徑為1 cm，由單孔至8孔不等。分別選取患者皮損處起皰的組織液及對(duì)照組二三處正常皮膚的起皰液（選取均勻飽滿的水皰），收集的皰液于2．0 mL Ep微型離心管中，-70℃凍存待用，并避免反復(fù)凍融。

1.4.3 血清及組織液CCL17水平檢測(cè)嚴(yán)格按照ELISA試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)PASI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，病情改善率（%）=[（治療前PASI評(píng)分-治療后PASI評(píng)分）/治療前PASI評(píng)分]×100%。治愈為病情改善率≥90%；顯效為病情改善率60%～89%；好轉(zhuǎn)為病情改善率25%～59%；無(wú)效為病情改善率＜25%。有效率以治愈加顯效所占的百分比計(jì)算。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有統(tǒng)計(jì)學(xué)處理在（Statistical Product and Service Solutions）SPSS17．0及電子表格Excel2007軟件中完成，分析數(shù)據(jù)用均值加標(biāo)準(zhǔn)差（±s）；組內(nèi)差異檢驗(yàn)采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間差異檢驗(yàn)方差齊時(shí)采用最小有意義差異法（LSD）-t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，方差不齊時(shí)采用非參數(shù)檢驗(yàn)，并對(duì)血清及皮損組織液中CCL17的表達(dá)水平與PASI指數(shù)的關(guān)系采用相關(guān)性線性分析。P＜0．05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

銀屑病患者治療前、后PASI評(píng)分分別為29．97±6．94、7．56±2．94（見(jiàn)表1），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=21．771，P＜0．01）。其中治愈8例，顯效33例，好轉(zhuǎn)9例，無(wú)效0例，有效率為82%。

治療過(guò)程中有3例患者出現(xiàn)紅斑、丘疹反應(yīng)，經(jīng)減少藥量并給予抗過(guò)敏治療后好轉(zhuǎn)；6例出現(xiàn)輕度腹瀉，減少藥量后逐漸好轉(zhuǎn)。所有患者均能堅(jiān)持完成療程。

2.2 銀屑病患者外周血中CCL17在治療前后的變化

治療前，銀屑病患者血清中CCL17的表達(dá)水平高于正常對(duì)照組（t=32．757，P＜0．01）。經(jīng)退銀湯治療后，銀屑病患者血清中CCL17的表達(dá)水平明顯下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01），并接近正常對(duì)照組。進(jìn)行期及穩(wěn)定期銀屑病患者治療前、后血清CCL17的表達(dá)水平差異也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01），且進(jìn)行期銀屑病患者外周血CCL17表達(dá)水平高于穩(wěn)定期銀屑病患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。將CCL17的檢測(cè)結(jié)果與患者PASI評(píng)分進(jìn)行Penson相關(guān)性分析，顯示銀屑病患者以及進(jìn)行期、穩(wěn)定期銀屑病患者治療前、后血清CCL17的表達(dá)水平與PSAI之間均具有正向的線性相關(guān)性，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05 or P＜0．01）。見(jiàn)表1。

2.3 銀屑病患者皮損組織液中CCL17在治療前后的變化

治療前，銀屑病患者皮損組織液內(nèi)CCL17表達(dá)水平高于正常對(duì)照組（t=28．644，P＜0．01）。經(jīng)退銀湯治療后，銀屑病患者皮損組織液內(nèi)CCL17表達(dá)水平明顯下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01），并接近正常對(duì)照組。進(jìn)行期及穩(wěn)定期銀屑病患者治療前、后患者皮損組織液CCL17的表達(dá)水平的差異也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），但進(jìn)行期銀屑病患者皮損組織液CCL17表達(dá)水平與穩(wěn)定期銀屑病患者兩者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。將CCL17的檢測(cè)結(jié)果與患者PASI評(píng)分進(jìn)行Penson相關(guān)性分析，同樣顯示銀屑病患者以及進(jìn)行期、穩(wěn)定期銀屑病患者治療前、后皮損組織液內(nèi)CCL17的表達(dá)水平與PSAI之間均具有正向的線性相關(guān)性，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05 or P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表1 正常對(duì)照組、銀屑病患者治療前、后血清CCL17水平比較(±s，pg·mL-1）及與PASI評(píng)分相關(guān)性比較

表1 正常對(duì)照組、銀屑病患者治療前、后血清CCL17水平比較(±s，pg·mL-1）及與PASI評(píng)分相關(guān)性比較

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表2 正常對(duì)照組、銀屑病患者治療前、后皮損內(nèi)CCL17水平比較（±s，pg·mL-1）及與PASI評(píng)分相關(guān)性比較

表2 正常對(duì)照組、銀屑病患者治療前、后皮損內(nèi)CCL17水平比較（±s，pg·mL-1）及與PASI評(píng)分相關(guān)性比較

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3 討論

CCL17屬于CC類趨化因子家族，一般在胸腺組織中表達(dá)，特殊情況下外周的單個(gè)核細(xì)胞也會(huì)分泌CCL17，其主要通過(guò)與趨化因子受體-4和趨化因子受體-8的結(jié)合，只對(duì)T淋巴細(xì)胞發(fā)揮專一的趨化作用，同時(shí)CCL17在T細(xì)胞發(fā)育及成熟T細(xì)胞活化方面發(fā)揮重要功能[3]，其曾被認(rèn)為是Th2細(xì)胞的特異性趨化因子，能將Th2細(xì)胞從外周血募集至炎癥部位，參與局部的炎癥反應(yīng)。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，CCL17也可以趨化Th17細(xì)胞和調(diào)節(jié)T細(xì)胞，使病變局部的免疫調(diào)節(jié)更加復(fù)雜[4]。

以往的研究結(jié)果表明，銀屑病較為公認(rèn)的是T細(xì)胞介導(dǎo)的一種自身免疫反應(yīng)性炎癥機(jī)制[5]，銀屑病皮損內(nèi)皮細(xì)胞CCL17表達(dá)上調(diào)，斑塊狀皮損內(nèi)浸潤(rùn)的淋巴細(xì)胞高表達(dá)其受體CCR4，而且銀屑病患者外周血T淋巴細(xì)胞CCR4表達(dá)也增加[6]，表明CCL17/CCR4在T細(xì)胞遷移到銀屑病皮膚中發(fā)揮重要作用。在銀屑病皮損發(fā)病中，CCL17與受體CCR4結(jié)合參與了CCR4+T細(xì)胞（主要是皮膚固有T淋巴細(xì)胞和Th17細(xì)胞）在真皮的募集，并能顯著增強(qiáng)角質(zhì)形成細(xì)胞的遷移。在皮膚的炎癥反應(yīng)中，CCL17/ CCR4可刺激角質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生白細(xì)胞介素-12p40亞基、粒-巨噬細(xì)胞集落刺激因子和神經(jīng)生長(zhǎng)因子[7]，進(jìn)一步說(shuō)明CCL17/CCR4在銀屑病發(fā)病中發(fā)揮了重要作用。

本實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，尋常性銀屑病進(jìn)行期及穩(wěn)定期患者血清和皮損組織液中CCL17的水平均有不同程度的提高，且在皮損組織液中表達(dá)水平高于外周血清中，與正常人群均存在顯著性差異。在使用退銀湯治療12周后，患者血清及皮損組織液中CCL17表達(dá)水平呈現(xiàn)明顯下降趨勢(shì)，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，皮損組織液中下降程度高于外周血清中，進(jìn)行期患者下降程度高于穩(wěn)定期患者，其外周血及皮損組織液中CCL17表達(dá)水平與銀屑病病情活動(dòng)指數(shù)呈良好的正向線性關(guān)系。表明退銀湯能顯著降低銀屑病患者血清及皮損組織液中CCL17的表達(dá)水平。CCL17可能參與了銀屑病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，并發(fā)揮重要作用。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，銀屑病由發(fā)生至后期遷延，由輕至重，由皮膚至關(guān)節(jié)內(nèi)臟，病位無(wú)不涉及衛(wèi)、氣、營(yíng)、血，其核心為血分有熱，血熱而諸癥衍生[8]，治當(dāng)以清熱解毒、祛風(fēng)除濕、活血化瘀、宣肺透表為大法。退銀湯組方中，生地、丹皮清熱涼血養(yǎng)陰，土茯苓、金銀花清熱解毒，為君藥；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，何首烏、女貞子、黃精滋陰養(yǎng)血，麥冬益氣養(yǎng)陰，桃仁、紅花活血化淤，為臣藥；蜈蚣、烏梢蛇搜風(fēng)、通絡(luò)、止癢，白蒺藜祛風(fēng)止癢為佐藥；甘草調(diào)和諸藥為使藥。退銀湯全方具有清熱解毒、益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)血活血之功。本實(shí)驗(yàn)顯示，退銀湯能從病因?qū)W上抑制銀屑病的炎癥反應(yīng)，從而使血清及皮損中的CCL17下降，改善銀屑病患者的癥狀。但退銀湯是如何通過(guò)CCL17及其受體CCR4抑制局部的炎癥反應(yīng)，達(dá)到緩解銀屑病患者的炎癥反應(yīng)并進(jìn)一步影響角質(zhì)形成細(xì)胞增殖，以及CCL17在銀屑病的增殖、分化、炎癥調(diào)控中的具體機(jī)制還有待進(jìn)行系統(tǒng)的綜合研究。

[1] 何淵民，鐘桂韋，黎昌強(qiáng)，等.白芍總苷聯(lián)合阿維A治療中、重度銀屑病32例臨床觀察[J].中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志，2012，26（2）：185-6.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)銀屑病學(xué)組.中國(guó)銀屑病治療指南（2008版）[J].中華皮膚科雜志，2009，42（3）：213-4.

[3] Stutte S,Quast T,Gerbitzk I,et al.Requirement of CCL17 for CCR7-and CXCR4-dependent migration of cutaneous dendritic cells[J].Proc Natl AcadSci USA,2010,107(19):8736-41.

[4] Jakiela B,Sanak M,Szczeklik W,et al.Both Th2 and Th17responsesareinvolvedinvolvedinthe pathogenesis of Churg-Strauss syndrome[J].Clin Exp Rheumatol,2011,29(1):S23-24.

[5] 趙辨.臨床皮膚病學(xué)[M].3版.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2001：759.

[6] Fujimoto S,Uratsuji H,Saeki H,et al.CCR4 and CCR10 are expressed on epidermal keratinocytes and are involved in cutaneous reaction[J].Cytokine,2008, 44(1):172-8.

[7] Homey B,Meller S.Chemokines and other mediators astherapeutictargetsinpsoriasisvulgaris[J].Clin Dermatol,2008,26(5):539-45.

[8] 張建波，王樂(lè)秋，古朝霞.中藥針劑在銀屑病治療中的辨證應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2011，17（10）：287-8.

Effect of Tuiyin Soup on CCL17 in Peripheral Blood and Lesions of Psoriasis

LIU Hai-qin,SHENG Guo-rong,XIE Yong
Department of Dermatology,Nantong Center for Disease Contol and Prevention of Jiangsu Province,Nantong 226006

Objective：To study the expression level of thymus and activation regulated chemokine (which is also called as CCL17)in peripheral blood and lesions of patients with psoriasis vulgaris who received Tuiyin Soup therapy.Methods：Double antibody sandwich-enzyme linked immunosorbent assay was used to detect peripheral blood levels of CCL17 in 50 cases of psoriasis vulgaris before and after treatment with Tuiyin Soup,and 40 cases of the control group were also detected.Besides,the levels of CCL17 in lesions of 30 psoriasis vulgaris were detected before and after treatment with Tuiyin Soup,and 20 cases of the control group were also detected.Results：Before treatment,the expression levels of CCL17 in the serumandthelesionswereboth higherthanthoseofthecontrol groups.After treatment,the serum and lesion levels of CCL17 in the psoriasis vulgariscasesdecreasedsignificantly (P＜0.01）,and the levels of CCL17 werecorrelatedwiththeareasand severity index(PASI)of the patients. Before treatment,the levels of CCL17 betweenthestableandtheserious patients showed significant differences (P＜0.01）,while after treatment,there was no difference(P＞0.05).Conclusion：TuiyinSoupcanreducethe level of CCL17 in the serum and the lesions of patients with psoriasis vulgaris.

Tuiyin Soup;Psoriasis;CCL17

R969.4

A

1673-7806（2014）06-495-04

南通市指令性社會(huì)發(fā)展科技計(jì)劃項(xiàng)目（HS2011031）

劉海琴，主治醫(yī)師，碩士學(xué)位，研究方向：銀屑病的發(fā)病機(jī)制與臨床治療 E-mail:liuliuliu9991@sohu.com

* *通訊作者 盛國(guó)榮，男，主任藥師，主要從事醫(yī)院新制劑研發(fā)和科研工作 E-mail:ntsgr@126.com

2014-09-24

2014-10-11