吳承先,韓昆,于安星,周東風(fēng)
(1 青島市市立醫(yī)院普外科,山東 青島 266011; 2 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科; 3 平度市人民醫(yī)院普外科)
腸系膜上動(dòng)脈綜合征(SMAS)是指腸系膜上動(dòng)脈及其伴行的靜脈壓迫十二指腸水平部,引起胃及十二指腸擴(kuò)張。其臨床癥狀主要是飯后上腹痛、飽脹感、嘔吐及體質(zhì)量下降。傳統(tǒng)的上消化道鋇餐透視在其診斷中扮演了重要角色,但其敏感性及特異性均比較低。隨著多層螺旋CT(MSCT)的普及、CTA及三維重建技術(shù)的出現(xiàn),MSCT越來越多地被用于SMAS的診斷。本文回顧分析了4例高度懷疑SMAS病人的臨床資料及MSCT檢查結(jié)果,現(xiàn)報(bào)告如下。
2010年3月—2011年3月,青島市市立醫(yī)院和平度市人民醫(yī)院共收治高度懷疑SMAS的病人4例,臨床均表現(xiàn)為飯后上腹疼、飽脹感、嘔吐和體質(zhì)量減低。其中男2例,女2例;年齡17~51歲,平均28歲;病史1~16個(gè)月,平均6個(gè)月;體質(zhì)量指數(shù)為16~20kg/m2,平均17.4kg/m2。所有病人均分別行MSCT、上消化道鋇餐透視及內(nèi)鏡檢查。
1.2.1 MSCT檢查 采用GE lightspeed 16排CT掃描儀。掃描前2h內(nèi)飲水1 000~1 500mL。掃描參數(shù)如下:管電壓120kV,管電流250mA,螺距1.375∶1。掃描范圍肝膈面至恥骨聯(lián)合上緣。同時(shí),經(jīng)肘靜脈團(tuán)注非離子型含碘對(duì)比劑(碘帕醇)80~100mL,濃度370g/L,注射流量3.0mL/s。行雙期增強(qiáng)掃描,注射對(duì)比劑后動(dòng)脈期延時(shí)25~30s,靜脈期延時(shí)55~60s。掃描后原始圖像0.625 mm建薄傳入ADW 4.3工作站。利用動(dòng)脈期圖像采用最大密度投影(MIP)、容積再現(xiàn)(VR)等技術(shù)得到腸系膜上動(dòng)脈MSCTA圖像,測(cè)量腸系膜上動(dòng)脈(SMA)與腹主動(dòng)脈(AO)的最小距離及兩者夾角。
1.2.2 上消化道鋇餐透視 使用GE 800MA數(shù)字胃腸機(jī),鋇劑為青島東風(fēng)Ⅱ型干混懸劑和其發(fā)泡劑,配比濃度為2 200g/L,每例病人的服用量為120~150mL,按照氣-鋇雙重造影方法,分別攝取胃和十二指腸的黏膜像、對(duì)比像、充盈和加壓像。檢查中多體位觀察十二指腸蠕動(dòng)及排空過程,并適當(dāng)加壓,仔細(xì)觀察十二指腸是否有對(duì)比劑通過受阻征象。
1.2.3 內(nèi)鏡檢查 采用胃鏡 OLYMPUS-GIF120、XQ240,對(duì)食管、胃、十二指腸的病變進(jìn)行觀察,并拍照片,必要時(shí)取組織行病理檢查。
本文4例病人中,MSCT診斷SMAS者3例,十二指腸水平段腫瘤1例;上消化道鋇餐透視診斷SMAS者1例;內(nèi)鏡檢查未作出SMAS診斷,但4例病人胃鏡檢查無1例正常,3例顯示慢性胃炎,1例十二指腸潰瘍。所有病人均行手術(shù)治療,3例經(jīng)手術(shù)證實(shí)為SMAS(男1例,女2例),均行十二指腸空腸側(cè)側(cè)吻合手術(shù),術(shù)后病人癥狀明顯改善;1例病人(男性)經(jīng)手術(shù)切除病理證實(shí)為十二指腸腺癌。MSCT顯示3例SMAS病人胃、十二指腸均不同程度擴(kuò)張,通過SMA后,十二指腸腸腔明顯縮小或消失,呈截然的分界現(xiàn)象,SMA-AO距離明顯縮?。▓D1a、b),分別為5.0、7.0、7.8mm,平均6.6mm;三維重建(矢狀面)測(cè)量其角度亦明顯縮?。▓D1c、d),分別為22.0°、20.0°、21.5°,平均21.17°。1例病人MSCT顯示十二指腸水平段軟組織密度占位性病變,動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化(圖1e),SMA-AO距離為2 5.0mm,夾角為39.7°。上消化道鋇餐透視診斷的1例SMAS表現(xiàn)為十二指腸擴(kuò)張、筆桿樣壓跡(圖1f)。
圖1 SMAS的MSCT表現(xiàn)
ROKITANSKY在1842年首先指出十二指腸的第三段可能會(huì)被SMA壓迫,引起十二指腸梗阻,后來HAROLD建議采用SMAS命名此病被普遍采用[1-2]。SMAS的發(fā)病因素較多,其中十二指腸水平或升部與SMA的解剖關(guān)系是基礎(chǔ)因素。SMA從AO分出的位置過低,與AO間夾角小于正常水平(40°~60°)[3];或消瘦,腹膜后脂肪過少而失去對(duì)動(dòng)脈壓迫十二指腸的緩沖、鋪墊作用,使十二指腸水平段受到壓迫,引起飯后上腹痛、飽脹感、嘔吐,使病人出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)障礙、體質(zhì)量指數(shù)下降[4]。文獻(xiàn)報(bào)道,人群中SMAS的發(fā)病率在0.20%~0.78%之間[5-6]。2010年3月—2011年3月,青島市市立醫(yī)院和平度市人民醫(yī)院共行腹部CT掃描1 650例,其中發(fā)現(xiàn)SMAS病人3例(0.18%),比文獻(xiàn)報(bào)道略低,這可能與SMAS發(fā)病率低,醫(yī)生較少想到此病而沒有進(jìn)行針對(duì)性檢查有關(guān)。
SMAS病人多以上消化道癥狀就診而行胃鏡檢查。胃鏡可發(fā)現(xiàn)胃及十二指腸的慢性炎癥或潰瘍,可證實(shí)十二指腸水平段外壓性改變,但不能提示診斷[7]。腹部彩色多普勒超聲可直接清晰地顯示SMA和AO間所形成的夾角和從該夾角中通過的十二指腸水平段的解剖關(guān)系,但經(jīng)常因腹腔氣體過多影響顯像效果[8]。傳統(tǒng)的上消化道鋇餐透視在診斷這種疾病中扮演了重要角色,胃及十二指腸擴(kuò)張、十二指腸逆蠕動(dòng)及十二指腸筆桿樣壓跡為上消化道鋇餐透視診斷 SMAS的標(biāo)準(zhǔn)[9]。LUKES等[10]認(rèn)為,上消化道鋇餐透視檢查對(duì)十二指腸擴(kuò)張并不是都能顯示。WANG等[11]認(rèn)為,輕度的十二指腸擴(kuò)張?jiān)趥鹘y(tǒng)的鋇餐檢查中很可能被忽略。如鋇劑造影方法不規(guī)范;病人禁食或嘔吐后癥狀明顯緩解時(shí)行鋇餐檢查,鋇劑較易通過,出現(xiàn)假陰性而漏診;劇烈嘔吐的病人造影劑不易進(jìn)入十二指腸,使顯影不理想,從而難以確定診斷。
傳統(tǒng)的血管造影術(shù)能夠測(cè)量SMA-AO角度,從而成為確診SMAS的一種方法,但其操作具有侵入性及一定的難度,使其應(yīng)用受到限制。KONEN等[12]指出,CT三維重建血管造影術(shù)能夠顯示腸系膜上動(dòng)脈的起始處。BIRSEN等[13]報(bào)道,SMAS病人CT顯示胃及十二指腸擴(kuò)張,SMA-AO距離縮小,夾角變??;采用ROC曲線得出SMAS與正常人截?cái)嘀担篠MA-AO距離≤8mm(敏感度和特異度為100%),SMA-AO夾角≤22°(敏感度為42.8%,特異度為100%)。本文3例SMAS病人CT特征與文獻(xiàn)報(bào)道一致。
本文3例SMAS病人MSCT均顯示胃及十二指腸不同程度擴(kuò)張,通過腸系膜上動(dòng)脈后,十二指腸腸腔明顯變小或者消失,呈明顯的“截?cái)嗾鳌保籗MAAO距離明顯縮小,角度亦明顯縮小;另外1例病人MSCT檢查顯示胃及十二指腸擴(kuò)張,十二指腸水平段有明顯強(qiáng)化的腫物,SMA-AO距離為25mm,夾角為39.7°,術(shù)前CT診斷為十二指腸水平段腫瘤,術(shù)后病理證實(shí)為腺癌,說明MSCT還能夠鑒別引起十二指腸排空障礙的其他病變,如十二指腸癌等。結(jié)合文獻(xiàn),認(rèn)為MSCT診斷SMAS具有以下特征:胃、十二指腸不同程度擴(kuò)張;在十二指腸通過SMA后,十二指腸腸腔顯著縮小或消失,呈截然分界現(xiàn)象;十二指腸腔內(nèi)及周圍無軟組織包塊;SMA-AO間距離≤8mm,其夾角≤22°。
MSCT的發(fā)展使腹部大范圍薄層掃描常規(guī)化,結(jié)合靜脈團(tuán)注高濃度含碘對(duì)比劑,得到高強(qiáng)化的腸系膜上動(dòng)脈樹,還可以通過后處理進(jìn)行MPR、MIP、VR等重組成像,重組后的圖像可以在橫斷面、矢狀位以及冠狀位多角度、多平面觀察[14],可以直觀顯示腹主動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈的起始、走行及十二指腸受壓的立體關(guān)系,并可測(cè)量SMA-AO的距離及夾角,使放射科醫(yī)師可以很容易地診斷SMAS,同時(shí)更符合外科醫(yī)師的觀察及判斷習(xí)慣,大大方便了術(shù)前評(píng)估。另一方面,其具有相對(duì)非侵入性、快速、安全、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn),較傳統(tǒng)的血管造影術(shù)具有更大的優(yōu)勢(shì),可作為首選的診斷方法。
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