吳承先，韓昆，于安星，周東風(fēng)

（1 青島市市立醫(yī)院普外科，山東 青島 266011； 2 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科； 3 平度市人民醫(yī)院普外科）

腸系膜上動脈綜合征（SMAS）是指腸系膜上動脈及其伴行的靜脈壓迫十二指腸水平部，引起胃及十二指腸擴張。其臨床癥狀主要是飯后上腹痛、飽脹感、嘔吐及體質(zhì)量下降。傳統(tǒng)的上消化道鋇餐透視在其診斷中扮演了重要角色，但其敏感性及特異性均比較低。隨著多層螺旋CT（MSCT）的普及、CTA及三維重建技術(shù)的出現(xiàn)，MSCT越來越多地被用于SMAS的診斷。本文回顧分析了4例高度懷疑SMAS病人的臨床資料及MSCT檢查結(jié)果，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2010年3月—2011年3月，青島市市立醫(yī)院和平度市人民醫(yī)院共收治高度懷疑SMAS的病人4例，臨床均表現(xiàn)為飯后上腹疼、飽脹感、嘔吐和體質(zhì)量減低。其中男2例，女2例；年齡17～51歲，平均28歲；病史1～16個月，平均6個月；體質(zhì)量指數(shù)為16～20kg／m2，平均17.4kg／m2。所有病人均分別行MSCT、上消化道鋇餐透視及內(nèi)鏡檢查。

1.2 檢查方法

1.2.1 MSCT檢查 采用GE lightspeed 16排CT掃描儀。掃描前2h內(nèi)飲水1 000～1 500mL。掃描參數(shù)如下：管電壓120kV，管電流250mA，螺距1.375∶1。掃描范圍肝膈面至恥骨聯(lián)合上緣。同時，經(jīng)肘靜脈團注非離子型含碘對比劑（碘帕醇）80～100mL，濃度370g／L，注射流量3.0mL／s。行雙期增強掃描，注射對比劑后動脈期延時25～30s，靜脈期延時55～60s。掃描后原始圖像0.625 mm建薄傳入ADW 4.3工作站。利用動脈期圖像采用最大密度投影（MIP）、容積再現(xiàn)（VR）等技術(shù)得到腸系膜上動脈MSCTA圖像，測量腸系膜上動脈（SMA）與腹主動脈（AO）的最小距離及兩者夾角。

1.2.2 上消化道鋇餐透視 使用GE 800MA數(shù)字胃腸機，鋇劑為青島東風(fēng)Ⅱ型干混懸劑和其發(fā)泡劑，配比濃度為2 200g／L，每例病人的服用量為120～150mL，按照氣－鋇雙重造影方法，分別攝取胃和十二指腸的黏膜像、對比像、充盈和加壓像。檢查中多體位觀察十二指腸蠕動及排空過程，并適當(dāng)加壓，仔細觀察十二指腸是否有對比劑通過受阻征象。

1.2.3 內(nèi)鏡檢查 采用胃鏡 OLYMPUS－GIF120、XQ240，對食管、胃、十二指腸的病變進行觀察，并拍照片，必要時取組織行病理檢查。

2 結(jié) 果

本文4例病人中，MSCT診斷SMAS者3例，十二指腸水平段腫瘤1例；上消化道鋇餐透視診斷SMAS者1例；內(nèi)鏡檢查未作出SMAS診斷，但4例病人胃鏡檢查無1例正常，3例顯示慢性胃炎，1例十二指腸潰瘍。所有病人均行手術(shù)治療，3例經(jīng)手術(shù)證實為SMAS（男1例，女2例），均行十二指腸空腸側(cè)側(cè)吻合手術(shù)，術(shù)后病人癥狀明顯改善；1例病人（男性）經(jīng)手術(shù)切除病理證實為十二指腸腺癌。MSCT顯示3例SMAS病人胃、十二指腸均不同程度擴張，通過SMA后，十二指腸腸腔明顯縮小或消失，呈截然的分界現(xiàn)象，SMA－AO距離明顯縮?。▓D1a、b），分別為5.0、7.0、7.8mm，平均6.6mm；三維重建（矢狀面）測量其角度亦明顯縮?。▓D1c、d），分別為22.0°、20.0°、21.5°，平均21.17°。1例病人MSCT顯示十二指腸水平段軟組織密度占位性病變，動脈期明顯強化（圖1e），SMA－AO距離為2 5.0mm，夾角為39.7°。上消化道鋇餐透視診斷的1例SMAS表現(xiàn)為十二指腸擴張、筆桿樣壓跡（圖1f）。

圖1 SMAS的MSCT表現(xiàn)

3 討 論

ROKITANSKY在1842年首先指出十二指腸的第三段可能會被SMA壓迫，引起十二指腸梗阻，后來HAROLD建議采用SMAS命名此病被普遍采用［1－2］。SMAS的發(fā)病因素較多，其中十二指腸水平或升部與SMA的解剖關(guān)系是基礎(chǔ)因素。SMA從AO分出的位置過低，與AO間夾角小于正常水平（40°～60°）［3］；或消瘦，腹膜后脂肪過少而失去對動脈壓迫十二指腸的緩沖、鋪墊作用，使十二指腸水平段受到壓迫，引起飯后上腹痛、飽脹感、嘔吐，使病人出現(xiàn)營養(yǎng)障礙、體質(zhì)量指數(shù)下降［4］。文獻報道，人群中SMAS的發(fā)病率在0.20%～0.78%之間［5－6］。2010年3月—2011年3月，青島市市立醫(yī)院和平度市人民醫(yī)院共行腹部CT掃描1 650例，其中發(fā)現(xiàn)SMAS病人3例（0.18%），比文獻報道略低，這可能與SMAS發(fā)病率低，醫(yī)生較少想到此病而沒有進行針對性檢查有關(guān)。

SMAS病人多以上消化道癥狀就診而行胃鏡檢查。胃鏡可發(fā)現(xiàn)胃及十二指腸的慢性炎癥或潰瘍，可證實十二指腸水平段外壓性改變，但不能提示診斷［7］。腹部彩色多普勒超聲可直接清晰地顯示SMA和AO間所形成的夾角和從該夾角中通過的十二指腸水平段的解剖關(guān)系，但經(jīng)常因腹腔氣體過多影響顯像效果［8］。傳統(tǒng)的上消化道鋇餐透視在診斷這種疾病中扮演了重要角色，胃及十二指腸擴張、十二指腸逆蠕動及十二指腸筆桿樣壓跡為上消化道鋇餐透視診斷 SMAS的標(biāo)準(zhǔn)［9］。LUKES等［10］認為，上消化道鋇餐透視檢查對十二指腸擴張并不是都能顯示。WANG等［11］認為，輕度的十二指腸擴張在傳統(tǒng)的鋇餐檢查中很可能被忽略。如鋇劑造影方法不規(guī)范；病人禁食或嘔吐后癥狀明顯緩解時行鋇餐檢查，鋇劑較易通過，出現(xiàn)假陰性而漏診；劇烈嘔吐的病人造影劑不易進入十二指腸，使顯影不理想，從而難以確定診斷。

傳統(tǒng)的血管造影術(shù)能夠測量SMA－AO角度，從而成為確診SMAS的一種方法，但其操作具有侵入性及一定的難度，使其應(yīng)用受到限制。KONEN等［12］指出，CT三維重建血管造影術(shù)能夠顯示腸系膜上動脈的起始處。BIRSEN等［13］報道，SMAS病人CT顯示胃及十二指腸擴張，SMA－AO距離縮小，夾角變??；采用ROC曲線得出SMAS與正常人截斷值：SMA－AO距離≤8mm（敏感度和特異度為100%），SMA－AO夾角≤22°（敏感度為42.8%，特異度為100%）。本文3例SMAS病人CT特征與文獻報道一致。

本文3例SMAS病人MSCT均顯示胃及十二指腸不同程度擴張，通過腸系膜上動脈后，十二指腸腸腔明顯變小或者消失，呈明顯的“截斷征”；SMAAO距離明顯縮小，角度亦明顯縮小；另外1例病人MSCT檢查顯示胃及十二指腸擴張，十二指腸水平段有明顯強化的腫物，SMA－AO距離為25mm，夾角為39.7°，術(shù)前CT診斷為十二指腸水平段腫瘤，術(shù)后病理證實為腺癌，說明MSCT還能夠鑒別引起十二指腸排空障礙的其他病變，如十二指腸癌等。結(jié)合文獻，認為MSCT診斷SMAS具有以下特征：胃、十二指腸不同程度擴張；在十二指腸通過SMA后，十二指腸腸腔顯著縮小或消失，呈截然分界現(xiàn)象；十二指腸腔內(nèi)及周圍無軟組織包塊；SMA－AO間距離≤8mm，其夾角≤22°。

MSCT的發(fā)展使腹部大范圍薄層掃描常規(guī)化，結(jié)合靜脈團注高濃度含碘對比劑，得到高強化的腸系膜上動脈樹，還可以通過后處理進行MPR、MIP、VR等重組成像，重組后的圖像可以在橫斷面、矢狀位以及冠狀位多角度、多平面觀察［14］，可以直觀顯示腹主動脈、腸系膜上動脈的起始、走行及十二指腸受壓的立體關(guān)系，并可測量SMA－AO的距離及夾角，使放射科醫(yī)師可以很容易地診斷SMAS，同時更符合外科醫(yī)師的觀察及判斷習(xí)慣，大大方便了術(shù)前評估。另一方面，其具有相對非侵入性、快速、安全、經(jīng)濟等特點，較傳統(tǒng)的血管造影術(shù)具有更大的優(yōu)勢，可作為首選的診斷方法。

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