張寒等

【摘要】 目的：研究對比不同能量的鈥激光（Holmium laser，HL）對輸尿管上段結(jié)石（Upper ureteral calculi，UUC）患者的臨床療效。方法：選取2012年5月-2013年5月本院收治的186例UUC患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組95例和對照組91例。兩組均經(jīng)HL及輸尿管鏡實(shí)施治療，其中對照組選用60 W能量激光，觀察組選用40 W能量激光。觀察比較兩組碎石成功率和手術(shù)情況以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組的碎石成功率明顯高于對照組，未成功率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組的結(jié)石大小比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），觀察組的手術(shù)時間明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率6.32%與對照組的并發(fā)癥發(fā)生率12.09%比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：臨床以HL對UUC患者實(shí)施治療時，選用40瓦能量的鈥激光療效更好，安全性更佳，值得在臨床上推廣。

【關(guān)鍵詞】 不同能量； 鈥激光； 輸尿管； 上段結(jié)石； 療效

在臨床上，UUC的大小通常是醫(yī)務(wù)人員決定選擇何種手術(shù)方式的重要因素之一，對于直徑約為1 cm的UUC，通常選擇體外沖擊波類碎石術(shù)，此種方式雖可行，然而碎石時間相對較長，同時療效亦不確切，臨床有較多患者經(jīng)歷多次碎石后仍無法獲得成功[1]。因此可考慮通過其他方案加以實(shí)現(xiàn)。有報道稱，鈥激光碎石技術(shù)對于治療UUC，療效較好，但在能量選用方面卻有所爭議[2]。鑒于此，筆者通過本次研究比較本院實(shí)施的60 W及40 W鈥激光對于治療UUC所產(chǎn)生的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年5月-2013年5月本院收治的186例UUC患者，男96例，女90例，年齡25～69歲，平均（38.7±2.3）歲。全部患者在術(shù)前均由泌尿系統(tǒng)的CT檢查確診，排除有嚴(yán)重的心功能不全以及尿路畸形等病癥者。結(jié)石所在輸尿管位置為左側(cè)者86例，右側(cè)者94例，雙側(cè)者6例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為觀察組95例和對照組91例。觀察組95例患者中，男50例，女45例。年齡25～67歲，平均（37.9±1.8）歲。結(jié)石所在輸尿管位置為左側(cè)者44例，右側(cè)者48例，雙側(cè)者3例。結(jié)石大小為0.4～1.5 cm，平均大小為（1.1±0.2）cm。對照組91例患者中，男46例，女45例，年齡27～69歲，平均（38.8±1.6）歲。結(jié)石所在輸尿管位置為左側(cè)者42例，右側(cè)者46例，雙側(cè)者3例。結(jié)石大小為0.5～1.6 cm，平均大小為（1.1±0.6）cm。兩組患者在性別、年齡、結(jié)石位置及大小等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 儀器參數(shù) 產(chǎn)于德國的wolf/9.8型輸尿管硬鏡以及國產(chǎn)的沈大灌注泵。

1.2.1 對照組 對照組選擇產(chǎn)于以色列的Lumenis鈥激光儀器，相關(guān)技術(shù)參數(shù)為：60瓦型號，2.1 μm波長，平均功率為60 W，操作頻率為5～40 Hz，峰值功率為10 000 W，脈寬無級能夠調(diào)至500 μs，激光功率的不穩(wěn)定度為±10%。相應(yīng)指示光在650 nm時為2.5 mW。有3種亮度調(diào)節(jié)，傳輸系統(tǒng)是可重復(fù)使用的光纖，儀器大小為（46×84×99）cm，內(nèi)置水冷卻系統(tǒng)。工作電源為200～240 AVC，50/60 Hz，15/30 A單相。

1.2.2 觀察組 觀察組所用鈥激光儀器產(chǎn)于中國的瑞科恩公司，技術(shù)參數(shù)為：40 W型號，在光纖末端的單脈沖能量最大為4.2 J，調(diào)節(jié)增量為±0.1 J，能量輸出的不穩(wěn)定度為±10%，激光輸出的波長為2100 nm多模。重復(fù)頻率5～24 Hz。雙脈沖寬度為250 μs及500 μs。電源為220 V/50 Hz，內(nèi)置水冷卻系統(tǒng)。

1.3 研究方法 患者實(shí)施硬膜外麻醉亦或是全麻，尿道置入輸尿管鏡進(jìn)至膀胱，于F4導(dǎo)管或?qū)Ыz引導(dǎo)下將硬鏡進(jìn)至輸尿管中，待鏡至結(jié)石下部，以攔石網(wǎng)經(jīng)結(jié)石處，在結(jié)石上部將其攔住，防止碎石過程結(jié)石滑進(jìn)腎盂。而后經(jīng)輸尿管鏡放置鈥激光光纖實(shí)施碎石。對照組選用60 W型號激光，頻率20 Hz，脈沖能量3 J。觀察組為40 W型號激光，頻率20 Hz，脈沖能量2 J。兩組術(shù)后于輸尿管中放置雙J管，若放置雙J管較為困難，可留置其輸尿管導(dǎo)管。于術(shù)后3～5 d移除雙J管亦或是輸尿管導(dǎo)管。隨訪3個月，觀察比較兩組碎石成功率和手術(shù)情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后1 d為患者拍腹部平片，結(jié)石<3 mm記為碎石成功，而結(jié)石≥3 mm則記為未成功。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組碎石成功率的比較 觀察組的碎石成功率90.53%（86/95）明顯高于對照組的78.02%（71/91），未成功率9.47%（9/95）明顯低于對照組的21.98%（20/91），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=5.522，P=0.019）。

2.2 兩組手術(shù)情況的比較 兩組的結(jié)石大小比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但觀察組的手術(shù)時間明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率6.32%與對照組的并發(fā)癥發(fā)生率12.09%比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

3 討論

對于UUC疾病，以往常通過開放術(shù)式加以治療，伴隨泌尿外科中微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，如今大部分UUC，在臨床均不提倡實(shí)施開放手術(shù)[3]。對于該類疾病，臨床上目前主要以經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)（即MPCNL）和體外沖擊波碎石術(shù)（即ESWL）以及HL碎石術(shù)[4]。其中MPCNL方案造成的手術(shù)損傷相對較大，且并發(fā)癥較多，實(shí)施難度較大，此外住院時間更長，醫(yī)療費(fèi)用更高[5]。ESWL方案病程長，若結(jié)石較大，則沖擊波無法粉碎結(jié)石，可能會使結(jié)石的排出受阻。此外，容易導(dǎo)致腎盂積水，患者輸尿管發(fā)生擴(kuò)張，蠕動減弱，降低機(jī)體排石能力[6]。而HL碎石術(shù)結(jié)合輸尿管鏡由于其安全和微創(chuàng)優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為臨床治療UUC的首選方案。然而對于HL碎石術(shù)，臨床上鈥激光能量的選取常困擾著醫(yī)務(wù)人員，本文即對此展開研究，以期為臨床治療提供一些參考依據(jù)。endprint

當(dāng)鈥激光碎石時，由于激光形成光熱反應(yīng)，致使結(jié)石吸收瞬時高能量，加之能量可導(dǎo)致局部水體形成氣化泡對結(jié)石造成沖擊，而結(jié)石表層溫度變化及高溫引發(fā)的有關(guān)化學(xué)反應(yīng)，最終使結(jié)石成功破碎[7]。此外，鈥激光碎石時效率較高，對于結(jié)石的推動力亦較小，因此可同時處理患者輸尿管狹窄及息肉，效果較佳[8]。

本文對比本院實(shí)施的60 W及40 W鈥激光對于治療UUC所產(chǎn)生的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，以40W鈥激光實(shí)施治療的觀察組碎石成功率明顯高于對照組，手術(shù)時間明顯少于對照組。結(jié)果符合楊發(fā)武等[9]的報道。表明觀察組治療方案療效更佳，究其原因，筆者認(rèn)為可能是因?yàn)?0 W激光在碎石時，能量相對更大，因此對于結(jié)石造成的沖擊力亦更大，致使結(jié)石移動幅度較大，更易自輸尿管移至腎盂而無法于輸尿管鏡下操作，較易形成結(jié)石殘留[10]。而40 W激光的能量相對更小，結(jié)石移動幅度亦較小。同理，結(jié)石進(jìn)入腎盂的概率明顯下降，殘留率降低，最終提升成功率[11]。在手術(shù)時間方面，可能因40 W激光產(chǎn)生的碎石成功率較高，因此碎石難度相對較小，而60 W激光容易產(chǎn)生結(jié)石進(jìn)入腎盂等情況，相對增加了難度，因而增加了手術(shù)時間。但國外Aho[12]亦有報道稱，兩種不同能量激光實(shí)施碎石時，手術(shù)時間并無明顯差異。筆者認(rèn)為可能和樣本的選擇有關(guān)。

此外，對于并發(fā)癥而言，觀察組共計6例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，主要為3例結(jié)石移回腎臟，1例感染性休克，2例大出血。對照組共計11例患者產(chǎn)生并發(fā)癥，主要為6例結(jié)石移回腎臟，2例感染性休克，3例大出血。筆者相繼采取了以下措施予以處理，（1）對于結(jié)石移回腎臟，在留置雙J管之后實(shí)施ESWL。1個月復(fù)查B超及KUB，結(jié)石清除。（2）對于感染性休克，予以加強(qiáng)抗感染的措施治療后逐漸好轉(zhuǎn)。（3）對于大出血患者，則再次經(jīng)輸尿管鏡術(shù)式行電灼止血之后恢復(fù)。綜上所述，臨床以HL對UUC患者實(shí)施治療時，選用40 W能量的鈥激光療效更好，安全性更佳，值得在臨床上推廣。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2014-01-16） （本文編輯：歐麗）endprint

當(dāng)鈥激光碎石時，由于激光形成光熱反應(yīng)，致使結(jié)石吸收瞬時高能量，加之能量可導(dǎo)致局部水體形成氣化泡對結(jié)石造成沖擊，而結(jié)石表層溫度變化及高溫引發(fā)的有關(guān)化學(xué)反應(yīng)，最終使結(jié)石成功破碎[7]。此外，鈥激光碎石時效率較高，對于結(jié)石的推動力亦較小，因此可同時處理患者輸尿管狹窄及息肉，效果較佳[8]。

本文對比本院實(shí)施的60 W及40 W鈥激光對于治療UUC所產(chǎn)生的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，以40W鈥激光實(shí)施治療的觀察組碎石成功率明顯高于對照組，手術(shù)時間明顯少于對照組。結(jié)果符合楊發(fā)武等[9]的報道。表明觀察組治療方案療效更佳，究其原因，筆者認(rèn)為可能是因?yàn)?0 W激光在碎石時，能量相對更大，因此對于結(jié)石造成的沖擊力亦更大，致使結(jié)石移動幅度較大，更易自輸尿管移至腎盂而無法于輸尿管鏡下操作，較易形成結(jié)石殘留[10]。而40 W激光的能量相對更小，結(jié)石移動幅度亦較小。同理，結(jié)石進(jìn)入腎盂的概率明顯下降，殘留率降低，最終提升成功率[11]。在手術(shù)時間方面，可能因40 W激光產(chǎn)生的碎石成功率較高，因此碎石難度相對較小，而60 W激光容易產(chǎn)生結(jié)石進(jìn)入腎盂等情況，相對增加了難度，因而增加了手術(shù)時間。但國外Aho[12]亦有報道稱，兩種不同能量激光實(shí)施碎石時，手術(shù)時間并無明顯差異。筆者認(rèn)為可能和樣本的選擇有關(guān)。

此外，對于并發(fā)癥而言，觀察組共計6例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，主要為3例結(jié)石移回腎臟，1例感染性休克，2例大出血。對照組共計11例患者產(chǎn)生并發(fā)癥，主要為6例結(jié)石移回腎臟，2例感染性休克，3例大出血。筆者相繼采取了以下措施予以處理，（1）對于結(jié)石移回腎臟，在留置雙J管之后實(shí)施ESWL。1個月復(fù)查B超及KUB，結(jié)石清除。（2）對于感染性休克，予以加強(qiáng)抗感染的措施治療后逐漸好轉(zhuǎn)。（3）對于大出血患者，則再次經(jīng)輸尿管鏡術(shù)式行電灼止血之后恢復(fù)。綜上所述，臨床以HL對UUC患者實(shí)施治療時，選用40 W能量的鈥激光療效更好，安全性更佳，值得在臨床上推廣。

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（收稿日期：2014-01-16） （本文編輯：歐麗）endprint

當(dāng)鈥激光碎石時，由于激光形成光熱反應(yīng)，致使結(jié)石吸收瞬時高能量，加之能量可導(dǎo)致局部水體形成氣化泡對結(jié)石造成沖擊，而結(jié)石表層溫度變化及高溫引發(fā)的有關(guān)化學(xué)反應(yīng)，最終使結(jié)石成功破碎[7]。此外，鈥激光碎石時效率較高，對于結(jié)石的推動力亦較小，因此可同時處理患者輸尿管狹窄及息肉，效果較佳[8]。

本文對比本院實(shí)施的60 W及40 W鈥激光對于治療UUC所產(chǎn)生的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，以40W鈥激光實(shí)施治療的觀察組碎石成功率明顯高于對照組，手術(shù)時間明顯少于對照組。結(jié)果符合楊發(fā)武等[9]的報道。表明觀察組治療方案療效更佳，究其原因，筆者認(rèn)為可能是因?yàn)?0 W激光在碎石時，能量相對更大，因此對于結(jié)石造成的沖擊力亦更大，致使結(jié)石移動幅度較大，更易自輸尿管移至腎盂而無法于輸尿管鏡下操作，較易形成結(jié)石殘留[10]。而40 W激光的能量相對更小，結(jié)石移動幅度亦較小。同理，結(jié)石進(jìn)入腎盂的概率明顯下降，殘留率降低，最終提升成功率[11]。在手術(shù)時間方面，可能因40 W激光產(chǎn)生的碎石成功率較高，因此碎石難度相對較小，而60 W激光容易產(chǎn)生結(jié)石進(jìn)入腎盂等情況，相對增加了難度，因而增加了手術(shù)時間。但國外Aho[12]亦有報道稱，兩種不同能量激光實(shí)施碎石時，手術(shù)時間并無明顯差異。筆者認(rèn)為可能和樣本的選擇有關(guān)。

此外，對于并發(fā)癥而言，觀察組共計6例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，主要為3例結(jié)石移回腎臟，1例感染性休克，2例大出血。對照組共計11例患者產(chǎn)生并發(fā)癥，主要為6例結(jié)石移回腎臟，2例感染性休克，3例大出血。筆者相繼采取了以下措施予以處理，（1）對于結(jié)石移回腎臟，在留置雙J管之后實(shí)施ESWL。1個月復(fù)查B超及KUB，結(jié)石清除。（2）對于感染性休克，予以加強(qiáng)抗感染的措施治療后逐漸好轉(zhuǎn)。（3）對于大出血患者，則再次經(jīng)輸尿管鏡術(shù)式行電灼止血之后恢復(fù)。綜上所述，臨床以HL對UUC患者實(shí)施治療時，選用40 W能量的鈥激光療效更好，安全性更佳，值得在臨床上推廣。

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（收稿日期：2014-01-16） （本文編輯：歐麗）endprint