朱冰柯等

【摘要】 目的：研究短療程大劑量環(huán)磷酰胺和依托泊苷、體內(nèi)去T細(xì)胞預(yù)處理方案自體移植治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的療效及安全性。方法：入組患者采髓后體外低溫保存，預(yù)處理方案：環(huán)磷酰胺60 mg/kg，依托泊苷10～20 mg/kg，均于移植前的第1、2天應(yīng)用；骨髓輸注后第2～6天應(yīng)用抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）3～5 mg/（kg·d）。結(jié)果：所有患者均成功實(shí)現(xiàn)了造血重建；患者白細(xì)胞重建時(shí)間8～14 d，中位時(shí)間11 d；血小板重建時(shí)間12～36 d，中位時(shí)間18 d；移植后原有肝腎功能損害逐漸改善，未發(fā)生移植相關(guān)死亡；移植前后狼瘡活動(dòng)指數(shù)、血沉、補(bǔ)體、抗核抗體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：應(yīng)用該方案進(jìn)行自體移植，安全性好，療效肯定，適合基層醫(yī)院開展。

【關(guān)鍵詞】 環(huán)磷酰胺； 依托泊苷； 抗胸腺細(xì)胞球蛋白； 系統(tǒng)性紅斑狼瘡

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種常見的自身免疫性疾病，特征是血液中多種自身抗體存在，多臟器受累，已證實(shí)SLE是多能造血干細(xì)胞疾病，干細(xì)胞移植可以重建正常的細(xì)胞免疫體系，達(dá)到根治目的。本科于2005年1月-2012年10月對(duì)21例SLE患者實(shí)施改良預(yù)處理方案的自體骨髓移植（ABMT），報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2005年1月-2012年10月本院血液內(nèi)科收治的SLE患者21例，男2例，女19例；年齡10～38歲，中位年齡17歲；患病時(shí)間1～36個(gè)月，中位患病時(shí)間10個(gè)月；診斷符合1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)；移植前治療方案：強(qiáng)的松21例，環(huán)磷酰胺18例，硫唑嘌呤6例，羥氯喹13例，環(huán)孢素8例，霉酚酸酯5例，丙種球蛋白2例，血漿置換1例。所有患者無肝腎功能衰竭，排除鼻竇炎、齲齒、慢性闌尾炎等感染灶，排除活動(dòng)性結(jié)核。治療前簽署知情同意書，按照骨髓移植常規(guī)入住無菌層流病房、高壓滅菌飲食。

1.2 自體骨髓采集 取平臥或俯臥位，取雙側(cè)髂前上嵴和髂后上嵴為穿刺點(diǎn)，2%利多卡因注射液多點(diǎn)浸潤(rùn)麻醉，多層次穿刺采集骨髓；采集的骨髓用肝素抗凝，采用針頭過濾法除去凝塊及大顆粒，計(jì)算采集總量（采集混血骨髓液15～20 mL/kg），4 ℃保存72 h，預(yù)處理后回輸。輸入骨髓液?jiǎn)蝹€(gè)核細(xì)胞數(shù)為（1.5～3.5）×108/kg。

1.3 預(yù)處理方案 因自體骨髓移植骨髓液體外保存時(shí)間短且SLE移植要求較強(qiáng)的免疫抑制，將預(yù)處理方案改良：環(huán)磷酰胺60 mg/kg，依托泊苷10～20 mg/kg，均于移植前的第1、2天應(yīng)用；環(huán)磷酰胺應(yīng)用后第1天開始自體骨髓回輸；回輸前應(yīng)用抗過敏藥物，根據(jù)采集量計(jì)算魚精蛋白量以中和肝素，預(yù)處理期間應(yīng)用美司鈉針預(yù)防出血性膀胱炎，應(yīng)用前列腺素E和復(fù)方丹參注射液預(yù)防肝靜脈閉塞?。╒OD）。為避免預(yù)處理毒性和抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）副作用重疊，將ATG改在自體骨髓回輸后第2天應(yīng)用，3～5 mg/（kg·d），共5 d，同時(shí)給予甲基強(qiáng)的松龍2～3 mg/kg。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 采用美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)的SLE疾病活動(dòng)評(píng)分（SLE-DAI）評(píng)價(jià)。骨髓輸注當(dāng)天開始每天監(jiān)測(cè)血常規(guī)，直到造血重建；白細(xì)胞重建定義為外周血白細(xì)胞>1.0×109/L、中性粒細(xì)胞>0.5×109/L；血小板重建定義為>20×109/L；骨髓移植后第30天復(fù)查血沉、免疫球蛋白、補(bǔ)體和自身抗體。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 所有患者順利重建造血，白細(xì)胞重建時(shí)間8～14 d，中位時(shí)間11 d；血小板重建時(shí)間12～36 d，中位時(shí)間18 d。

2.2 移植并發(fā)癥 患者合并發(fā)熱19例（90%），其中血培養(yǎng)陽(yáng)性3例，不動(dòng)桿菌1例、陰溝腸桿菌1例、大腸桿菌1例，余發(fā)熱病例無明確感染灶；預(yù)處理前后合并口腔潰瘍21例（100%），與化學(xué)性黏膜炎有關(guān)；肝功能損害6例（30%），給予保肝治療；電解質(zhì)紊亂12例（57%），對(duì)癥處理后逐漸改善；未發(fā)生間質(zhì)性肺炎、出血性膀胱炎、肝靜脈阻塞病。無移植相關(guān)死亡。

2.3 治療效果 移植后第30天檢測(cè)免疫學(xué)指標(biāo)，與移植前比較，狼瘡指數(shù)、紅細(xì)胞沉降率顯著下降，補(bǔ)體C3、C4較前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1；抗核抗體陽(yáng)性率較移植前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2；患者臨床癥狀明顯改善，移植前受損的肝腎功能逐漸恢復(fù)，蛋白尿逐漸消失，未發(fā)生移植相關(guān)死亡。

3 討論

SLE為造血干細(xì)胞疾病，表現(xiàn)為多臟器損害，多數(shù)患者需長(zhǎng)期依賴激素治療，5年死亡率在35%[1]。由于體內(nèi)的淋巴細(xì)胞功能紊亂致病，通過流式細(xì)胞儀檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，活動(dòng)性SLE患者，CD4+細(xì)胞下降，CD8+細(xì)胞上升，同時(shí)有B細(xì)胞增生，體液免疫旺盛，NK細(xì)胞活性下降[2]。從1996年開始，歐洲骨髓移植協(xié)作組和抗風(fēng)濕協(xié)會(huì)已經(jīng)登記超過2000例自身免疫病患者接受了自體干細(xì)胞移植治療，移植病種包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性硬化癥、系統(tǒng)性硬化癥、結(jié)節(jié)病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和幼兒類風(fēng)關(guān)等。許多患者得到長(zhǎng)期無病生存和免疫重建，治療相關(guān)死亡率已經(jīng)顯著下降[3]。自體干細(xì)胞移植可以阻斷自身異常的免疫進(jìn)程，達(dá)到持續(xù)完全緩解，5年無病生存率50%～70%[4]。由于難治性SLE患者長(zhǎng)期反復(fù)應(yīng)用多種免疫抑制治療無效，通過AHSCT有望顯著提高療效，改善預(yù)后，實(shí)現(xiàn)其他治療方案無法實(shí)現(xiàn)的免疫學(xué)持續(xù)改善[5]。

SLE自體移植的預(yù)處理主要是摧毀患者的異常免疫功能及體內(nèi)已存在的免疫病理細(xì)胞，同傳統(tǒng)的腫瘤移植預(yù)處理不同[6]。腫瘤移植患者臟器功能障礙、難治和控制欠佳的高血壓為禁忌證，血細(xì)胞減少為相對(duì)禁忌證，當(dāng)大劑量化療時(shí)，腫瘤患者多能耐受大劑量的水化、堿化；而SLE患者持續(xù)進(jìn)行性的臟器功能損害為移植指征[7]，由于免疫性血小板減少性紫癜、抗心磷脂抗體綜合征等原因，血細(xì)胞減少常見，許多患者在移植前有長(zhǎng)期服用抗凝藥物和免疫抑制劑病史，易出現(xiàn)感染、出血、多器官功能衰竭等并發(fā)癥，SLE患者常常腎功能受損，對(duì)容量負(fù)荷的增加非常敏感，容易出現(xiàn)肺水腫和電解質(zhì)紊亂，需要在預(yù)處理時(shí)控制水分的攝入，SLE患者常出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，合并心臟形態(tài)學(xué)和酶學(xué)異常，冠心病發(fā)病率增加，均為預(yù)后不良因素[8-9]。歐洲一些移植中心報(bào)道可以應(yīng)用清髓的預(yù)處理方案[10]，但由于SLE移植的特殊性，目前預(yù)處理方案都是非清髓預(yù)處理方案，既要有效清除異常的淋巴細(xì)胞，摧毀病態(tài)的免疫系統(tǒng)，又能夠快速持久的重建正常細(xì)胞免疫，將移植相關(guān)死亡降至最低。常用藥物為環(huán)磷酰胺、依托泊苷和ATG?，F(xiàn)有的資料顯示移植物中的T淋巴細(xì)胞與移植后的疾病復(fù)發(fā)有關(guān)[11]，國(guó)外學(xué)者大都采用Clirli MAcs細(xì)胞分選系統(tǒng)等行體外去除T細(xì)胞，但價(jià)格昂貴。來自澳大利亞的一篇報(bào)道指出1例多種傳統(tǒng)方案無效的39歲難治性SLE患者，移植物未進(jìn)行體外處理，環(huán)磷酰胺50 mg/kg，在移植前第5天到移植前第2天應(yīng)用；ATG在移植前第3天、第2天以及移植后第2天應(yīng)用，耐受性良好，無嚴(yán)重并發(fā)癥，移植后12個(gè)月，狼瘡活動(dòng)指數(shù)由40降至2，是一種安全、有效的挽救性治療方案[12]。筆者采用選用改良的短程CTX和依托泊苷進(jìn)行預(yù)處理，為非清髓預(yù)處理，縮短粒細(xì)胞缺乏期，同時(shí)避免加重?fù)p傷已經(jīng)受累的器官，未發(fā)生移植相關(guān)死亡。在回輸干細(xì)胞后給予ATG，體內(nèi)去T淋巴細(xì)胞，同時(shí)應(yīng)用甲強(qiáng)龍，避免了ATG和化療藥物副作用的疊加，可清除體內(nèi)部分殘留的T淋巴細(xì)胞及記憶細(xì)胞，提高成功率，減少?gòu)?fù)發(fā)率，療效確切。部分患者應(yīng)用ATG時(shí)可能出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)和肌肉疼痛、高血壓和呼吸困難，非常類似于疾病復(fù)發(fā)的癥狀，需仔細(xì)鑒別。endprint

本組采用改良的預(yù)處理方案進(jìn)行自體骨髓移植，預(yù)處理時(shí)間短，ATG改在移植后第2～6天應(yīng)用，不需要特殊冷凍設(shè)備和冷凍保護(hù)劑，降低了醫(yī)療費(fèi)用和設(shè)備要求，不減少干細(xì)胞數(shù)量，能夠達(dá)到自體移植需要的細(xì)胞數(shù)目，造血恢復(fù)快、療效肯定、簡(jiǎn)單易行，有利于基層醫(yī)院推廣。去除T細(xì)胞可能會(huì)導(dǎo)致相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)淋巴細(xì)胞減少，加強(qiáng)全環(huán)境保護(hù)，造血重建后繼續(xù)層流病房隔離治療，可有效預(yù)防感染并發(fā)癥。未來需繼續(xù)擴(kuò)大病例數(shù)，與其他移植中心進(jìn)行對(duì)照研究，并進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，以得到更可靠的結(jié)論。

參考文獻(xiàn)

[1] Burt R K，Marmont A，Arnold R，et al.Development of a phase III trial of hematopoietic stem cell transplantation for systemic lupus erythematosus[J].Bone Marrow Transplant，2003，32（1）：49-51.

[2]黃晶，王金英.SLE外周血淋巴細(xì)胞亞群變化的臨床意義[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（7）：23-24.

[3] Passweg J，Tyndall A.Autologous stem cell transplantation in autoimmune diseases[J].Semin Hematol，2007，44（4）：278-285.

[4] Farge D，Labopin M，Tyndall A，et al.Autologous hematopoietic stem cell transplantation for autoimmune diseases： an observational study on 12 years' experience from the European group for blood and marrow transplantation working party on autoimmune diseases[J].Haematologica，2010，95（2）：284-292.

[5] Illei G G，Cervera R，Burt R K，et a1.Current state and future directions of autologous hematopoietic stem cell transplantation in systemic lupus erythematosus[J].Ann Rheum Dis，2011，70（12）：2071-2074.

[6] Alexander T，Thiel A，Rosen O，et al.Depletion of autoreactive immunologic memory followed by autologous hematopoietic stem cell transplantation in patients with refractory SLE induces long-term remission through de novo generation of a juvenile and tolerant immune system[J].Blood，2009，113（1）：214-223.

[7] Wulffraat N M，Sanders E A，Kamphuis S S，et al.Prolonged remission without treatment after autologous stem cell transplantation for refractory childhoodsystemic lupus erythematosus[J].Arthritis Rheum，2001，44（3）：728-731.

[8]郭迪斌，娟居艷，李榮平，等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并肺動(dòng)脈高壓的臨床特征及預(yù)后研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（33）：11-12.

[9]邵立新，金志芳，俞珍，等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并冠心病患者臨床指標(biāo)的觀察分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（9）：142-143.

[10] Takada K，Illei G G，Boumpas D T.Cyclophosphamide for the treatment of systemic lupus erythematosus[J].Lupus，2001，10（3）：154-161.

[11] Musso M，Porretto F，Crescimanno A，et al Intense immunosuppressive therapy followed by autologous peripheral blood selected progenitor cell reinfusion for severe autoimmune disease[J].Am J Hematol，2001，66（2）：75-79.

[12] Talaulikar D，Tymms K E，Prosser I，et al.Autologous peripheral blood stem cell transplantation with in vivo T-cell depletion for life threatening refractory systemic lupus erythematosus[J].Lupus，2005，14（2）：159-163.

（收稿日期：2014-01-20）（本文編輯：蔡元元）endprint

本組采用改良的預(yù)處理方案進(jìn)行自體骨髓移植，預(yù)處理時(shí)間短，ATG改在移植后第2～6天應(yīng)用，不需要特殊冷凍設(shè)備和冷凍保護(hù)劑，降低了醫(yī)療費(fèi)用和設(shè)備要求，不減少干細(xì)胞數(shù)量，能夠達(dá)到自體移植需要的細(xì)胞數(shù)目，造血恢復(fù)快、療效肯定、簡(jiǎn)單易行，有利于基層醫(yī)院推廣。去除T細(xì)胞可能會(huì)導(dǎo)致相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)淋巴細(xì)胞減少，加強(qiáng)全環(huán)境保護(hù)，造血重建后繼續(xù)層流病房隔離治療，可有效預(yù)防感染并發(fā)癥。未來需繼續(xù)擴(kuò)大病例數(shù)，與其他移植中心進(jìn)行對(duì)照研究，并進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，以得到更可靠的結(jié)論。

參考文獻(xiàn)

[1] Burt R K，Marmont A，Arnold R，et al.Development of a phase III trial of hematopoietic stem cell transplantation for systemic lupus erythematosus[J].Bone Marrow Transplant，2003，32（1）：49-51.

[2]黃晶，王金英.SLE外周血淋巴細(xì)胞亞群變化的臨床意義[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（7）：23-24.

[3] Passweg J，Tyndall A.Autologous stem cell transplantation in autoimmune diseases[J].Semin Hematol，2007，44（4）：278-285.

[4] Farge D，Labopin M，Tyndall A，et al.Autologous hematopoietic stem cell transplantation for autoimmune diseases： an observational study on 12 years' experience from the European group for blood and marrow transplantation working party on autoimmune diseases[J].Haematologica，2010，95（2）：284-292.

[5] Illei G G，Cervera R，Burt R K，et a1.Current state and future directions of autologous hematopoietic stem cell transplantation in systemic lupus erythematosus[J].Ann Rheum Dis，2011，70（12）：2071-2074.

[6] Alexander T，Thiel A，Rosen O，et al.Depletion of autoreactive immunologic memory followed by autologous hematopoietic stem cell transplantation in patients with refractory SLE induces long-term remission through de novo generation of a juvenile and tolerant immune system[J].Blood，2009，113（1）：214-223.

[7] Wulffraat N M，Sanders E A，Kamphuis S S，et al.Prolonged remission without treatment after autologous stem cell transplantation for refractory childhoodsystemic lupus erythematosus[J].Arthritis Rheum，2001，44（3）：728-731.

[8]郭迪斌，娟居艷，李榮平，等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并肺動(dòng)脈高壓的臨床特征及預(yù)后研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（33）：11-12.

[9]邵立新，金志芳，俞珍，等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并冠心病患者臨床指標(biāo)的觀察分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（9）：142-143.

[10] Takada K，Illei G G，Boumpas D T.Cyclophosphamide for the treatment of systemic lupus erythematosus[J].Lupus，2001，10（3）：154-161.

[11] Musso M，Porretto F，Crescimanno A，et al Intense immunosuppressive therapy followed by autologous peripheral blood selected progenitor cell reinfusion for severe autoimmune disease[J].Am J Hematol，2001，66（2）：75-79.

[12] Talaulikar D，Tymms K E，Prosser I，et al.Autologous peripheral blood stem cell transplantation with in vivo T-cell depletion for life threatening refractory systemic lupus erythematosus[J].Lupus，2005，14（2）：159-163.

（收稿日期：2014-01-20）（本文編輯：蔡元元）endprint

本組采用改良的預(yù)處理方案進(jìn)行自體骨髓移植，預(yù)處理時(shí)間短，ATG改在移植后第2～6天應(yīng)用，不需要特殊冷凍設(shè)備和冷凍保護(hù)劑，降低了醫(yī)療費(fèi)用和設(shè)備要求，不減少干細(xì)胞數(shù)量，能夠達(dá)到自體移植需要的細(xì)胞數(shù)目，造血恢復(fù)快、療效肯定、簡(jiǎn)單易行，有利于基層醫(yī)院推廣。去除T細(xì)胞可能會(huì)導(dǎo)致相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)淋巴細(xì)胞減少，加強(qiáng)全環(huán)境保護(hù)，造血重建后繼續(xù)層流病房隔離治療，可有效預(yù)防感染并發(fā)癥。未來需繼續(xù)擴(kuò)大病例數(shù)，與其他移植中心進(jìn)行對(duì)照研究，并進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，以得到更可靠的結(jié)論。

參考文獻(xiàn)

[1] Burt R K，Marmont A，Arnold R，et al.Development of a phase III trial of hematopoietic stem cell transplantation for systemic lupus erythematosus[J].Bone Marrow Transplant，2003，32（1）：49-51.

[2]黃晶，王金英.SLE外周血淋巴細(xì)胞亞群變化的臨床意義[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（7）：23-24.

[3] Passweg J，Tyndall A.Autologous stem cell transplantation in autoimmune diseases[J].Semin Hematol，2007，44（4）：278-285.

[4] Farge D，Labopin M，Tyndall A，et al.Autologous hematopoietic stem cell transplantation for autoimmune diseases： an observational study on 12 years' experience from the European group for blood and marrow transplantation working party on autoimmune diseases[J].Haematologica，2010，95（2）：284-292.

[5] Illei G G，Cervera R，Burt R K，et a1.Current state and future directions of autologous hematopoietic stem cell transplantation in systemic lupus erythematosus[J].Ann Rheum Dis，2011，70（12）：2071-2074.

[6] Alexander T，Thiel A，Rosen O，et al.Depletion of autoreactive immunologic memory followed by autologous hematopoietic stem cell transplantation in patients with refractory SLE induces long-term remission through de novo generation of a juvenile and tolerant immune system[J].Blood，2009，113（1）：214-223.

[7] Wulffraat N M，Sanders E A，Kamphuis S S，et al.Prolonged remission without treatment after autologous stem cell transplantation for refractory childhoodsystemic lupus erythematosus[J].Arthritis Rheum，2001，44（3）：728-731.

[8]郭迪斌，娟居艷，李榮平，等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并肺動(dòng)脈高壓的臨床特征及預(yù)后研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（33）：11-12.

[9]邵立新，金志芳，俞珍，等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并冠心病患者臨床指標(biāo)的觀察分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（9）：142-143.

[10] Takada K，Illei G G，Boumpas D T.Cyclophosphamide for the treatment of systemic lupus erythematosus[J].Lupus，2001，10（3）：154-161.

[11] Musso M，Porretto F，Crescimanno A，et al Intense immunosuppressive therapy followed by autologous peripheral blood selected progenitor cell reinfusion for severe autoimmune disease[J].Am J Hematol，2001，66（2）：75-79.

[12] Talaulikar D，Tymms K E，Prosser I，et al.Autologous peripheral blood stem cell transplantation with in vivo T-cell depletion for life threatening refractory systemic lupus erythematosus[J].Lupus，2005，14（2）：159-163.

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