1臨床資料

例1，男，35歲。主因發(fā)作性心前區(qū)疼痛、胸悶2年半，加重1月余，于2000年2月22日入院?；颊?年半前生氣后突發(fā)心前區(qū)疼痛，憋痛伴心悸、大汗，無放射痛，無惡心、嘔吐、意識障礙等，持續(xù)30 min后緩解。曾于北京潞河醫(yī)院住院，診為\"冠狀動脈粥樣硬化性心臟病\"，予改善心肌供血等治療，此后一段時間未再發(fā)上述癥狀。1個月前，患者于生氣、勞累后又出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，性狀同前，持續(xù)數(shù)分鐘至30 min休息后緩解，3~4次/w，日?；顒蛹肮ぷ鬏p度受限，于2000年1月17日以\"胸痛待查\"住入北京潞河醫(yī)院，住院后1月18日查血清心肌酶，肌酸激酶（CK）6555 IU/L（正常值0~200 IU/L），乳酸脫氫酶（LDH）572 IU/L（正常值0~250 IU/L），血脂，甘油三酯（TG）4.95 mmol/L（正常值0.38~1.76 mmol/L），膽固醇（CHO）10.99 mmol/L（正常值3.64~5.98 mmol/L），心電圖Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)T波淺倒，復(fù)查心肌酶有動態(tài)變化，診為\"冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、急性心肌梗塞\"，予硝酸甘油等治療癥狀緩解，但心肌酶CK 10 d后仍很高，為進(jìn)一步診治入阜外醫(yī)院。查體：體溫36.2℃，血壓110/70 mmHg，精神好，皮膚無蒼白，心率68次/min，律齊，未聞及雜音。2月23日化驗血清谷氨酸草酰乙酸轉(zhuǎn)氨酶（GOT）111 U/L（正常值1~40 IU/L），CK 859 IU/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）133IU/L（正常值0-24IU/L），LDH同工酶100.8 IU/L（正常值0~45 IU/L），TG4.36 mmol/L，CHO7.76 mmol/L，血肌鈣蛋白T（TnT）陰性。2月24日、26日、28日又分別查心肌酶，TnT陰性，GOT 85~122 IU/L，LDH 538~655 IU/L，CK 5060~8003 IU/L ，CK-MB 74~210 IU/L，LDH同工酶79~359 IU/L。住院期間兩次查血四碘甲狀腺原氨酸（T4）<4.6 ug%（正常值4.6~13.3 ug%），三碘甲狀腺原氨酸（T3）<50 ng%（正常值63.3~188.1 ng%），促甲狀腺激素（TSH）>79.7 uIU/mL（正常值<10 uIU/mL）。冠狀動脈造影示單支病變累及回旋支于鈍緣支發(fā)出后局限性狹窄40%~50%，超聲心動圖示少量心包積液，心電圖 Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)T波淺倒，無動態(tài)演變。

該患者以發(fā)作性心前區(qū)疼痛、悶痛為主要癥狀，心肌酶增高顯著，易診為急性心肌梗塞。而急性心肌梗塞發(fā)病后血清酶時相變化為：GOT 6~8 h開始升高，12~48 h達(dá)高峰，3~5 d恢復(fù)正常，LDH 8~18 h開始升高，24~72 h達(dá)高峰，4~16 d恢復(fù)正常，CK 4~12 h開始升高，12~36 h達(dá)高峰，2~4 d恢復(fù)正常，CK-MB 3~6 h開始升高，12~24 h達(dá)高峰，1~2 d恢復(fù)正常。該患者血清酶不符合此時相變化，對心肌梗塞診斷有特異性指標(biāo)的血TnT陰性，心電圖無動態(tài)演變，冠狀動脈造影單支病變累及回旋支于鈍緣支發(fā)出后局限性狹窄40%~50%，故冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性心肌梗塞診斷不成立，而血T3、T4降低，TSH升高，且再次追問病史有乏力、脫發(fā)、體力下降、體重升高，甲狀腺機(jī)能減退癥診斷成立，予甲狀腺素片治療后，心肌酶、血脂逐漸恢復(fù)正常。

例2，男，65歲。主因間斷心前區(qū)疼痛3年余，胸悶乏力、顏面及雙下肢水腫20d入院?；颊哂?996年9月始出現(xiàn)陣發(fā)性心前區(qū)疼痛、鈍痛持續(xù)數(shù)分鐘緩解，同時伴胸悶乏力，1998年10月在北京醫(yī)院行冠狀動脈造影示左主干狹窄85%，前降支中斷狹窄60%，對角支起始部狹窄80%，右冠脈狹窄70%。予經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）并冠狀動脈內(nèi)支架植入，治療未成功，于1998年11月行冠狀動脈旁路移植術(shù)，術(shù)后患者未再發(fā)作心前區(qū)疼痛，但仍覺胸悶乏力，術(shù)后1年體重增長10 Kg。20 d前因勞累胸悶氣短、乏力加重，同時出現(xiàn)顏面及雙下肢水腫，無少尿等。2000年5月4日就診于北京醫(yī)院，連查4 d心肌酶、CK 650~720 IU/L，CK-MB 32 IU/L，尿常規(guī)及腎功能檢查正常，予擴(kuò)血管、利尿治療，水腫減輕，為進(jìn)一步診治，于2000年5月8日入阜外醫(yī)院。查體：體溫36.4℃，血壓130/75 mmHg，精神好，顏面無明顯水腫，雙肺呼吸音粗，心率62次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢輕度可凹性水腫。血清心肌酶CK 880 IU/L、CK-MB 32 IU/L、LDH 296 IU/L、TnT陰性、血脂TG 5.5 mmol/L、CHO 8.1 mmol/L、HDL 29 mmol/L，心電圖示竇性心律，V1-V6T波雙向或倒置。后又多次復(fù)查血清心肌酶CK 2023~3056 IU/L，CK-MB 119~199 IU/L，LDH 299~345 IU/L，入院后2次查血T3<20 ng%，T4<0.4 ug%，TSH>57.0 uIU/mL，心電圖無動態(tài)變化。

該患者經(jīng)冠狀動脈造影等檢查，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷成立，此次發(fā)病以心肌酶持續(xù)增高為特征，TnT陰性。CK，CK-MB持續(xù)增高已達(dá)10 d，不符合急性心肌梗塞血清時相變化，心電圖無ST-T的動態(tài)變化，故急性心肌梗塞診斷不成立，而近一年患者體重增加，顏面及雙下肢水腫，胸悶乏力，T3、T4降低，TSH升高，符合甲狀腺功能減退癥，經(jīng)甲狀腺素片替代治療，癥狀好轉(zhuǎn)，心肌酶逐漸恢復(fù)。

2討論

甲狀腺為人體最大的內(nèi)分泌腺體，由濾泡細(xì)胞及濾泡旁細(xì)胞組成。甲狀腺素由甲狀腺濾泡細(xì)胞分泌釋放，甲狀腺素主要為T4，少部分為T3，T4與T3釋放入血后以兩種形式在血液中運輸，一種是與血中蛋白質(zhì)結(jié)合，一種則成游離狀態(tài)，發(fā)揮生理作用的為游離甲狀腺激素，其作用的分子機(jī)制主要為核T3受體機(jī)制，按目前比較一致的看法，甲狀腺激素生物效應(yīng)的表達(dá)首先依賴于激素與其靶細(xì)胞的核內(nèi)高度特異的高親和性而低容量的受體相結(jié)合，激素和受體的結(jié)合激活靶基因，啟動mRNA轉(zhuǎn)錄，最后誘導(dǎo)某些特異性蛋白質(zhì)的合成，以實現(xiàn)其生物學(xué)效應(yīng)。正由于這些功能蛋白質(zhì)的改變才實現(xiàn)了甲狀腺激素特有的生化效應(yīng)。甲狀腺激素核受體對T3的親和力比T4大的多，故又稱核T3受體（NT3R）。應(yīng)用核T3受體單抗的免疫組化法在細(xì)胞水平上更進(jìn)一步證實核T3主要存在于下列細(xì)胞核中：垂體前葉細(xì)胞、肝細(xì)胞、腎小管遠(yuǎn)曲小管上皮細(xì)胞、腎小球旁細(xì)胞、心肌細(xì)胞、二型肺上皮細(xì)胞，而在脾僅少量。此外尚有線粒體受體機(jī)制和膜-第二信使機(jī)制，后機(jī)制為甲狀腺激素在細(xì)胞膜水平可能也存在直接的作用，是以T3引起細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cAMP）濃度的升高所介導(dǎo)的。正是基于以上的分子機(jī)制，甲狀腺激素發(fā)揮各種生理作用，甲狀腺素促進(jìn)氧的消耗，增加產(chǎn)熱作用，甲狀腺功能亢進(jìn)者多怕熱，甲狀腺功能減退時，耗氧率減少，患者怕冷。甲狀腺素對大腦的發(fā)育和功能活動有密切關(guān)系，過多和過少均可引起精神神經(jīng)癥狀。甲狀腺素對脂肪代謝的各個方面幾乎都有促進(jìn)作用，包括脂肪的合成、動員和降解，對脂肪的分解作用要強于對脂肪的合成作用，甲狀腺素促進(jìn)脂肪的分解作用為甲狀腺素作用于脂肪細(xì)胞膜表面受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，促進(jìn)cAMP的合成，激活依賴cAMP的蛋白激酶，使胞液內(nèi)甘油三酯脂肪酶磷酸化而活化，活化的甘油三酯脂酶使甘油三酯水解成甘油二酯及脂肪酸，甘油三酯脂肪酶是限速酶，它受多種激素的調(diào)控，腎上腺素、促甲狀腺素等促進(jìn)脂肪酸動員，稱脂溶激素。甲狀腺激素尚能增加脂溶激素的活性。甲狀腺激素還可增加游離脂肪酸的氧化，甲狀腺素使肝臟甘油三酯和膽固醇的合成增加，同時加速其清除并增加膽固醇向膽酸轉(zhuǎn)化，且后一作用較前者強。故甲狀腺素減少時血脂濃度增加。本文兩例甲減血脂顯著增高正是基于上述生化機(jī)制。

甲狀腺素對心血管系的作用，適量的甲狀腺素為保持正常的心血管功能所必需的，當(dāng)甲減時，心率變慢，心排血量減低，皮膚、腦及腎血流量均明顯減低，而甲亢時心率加快，心肌收縮力增強，心排血量增加，血循環(huán)加速。在研究甲狀腺激素對心肌的作用時發(fā)現(xiàn)了甲狀腺激素能激活心肌細(xì)胞的腺苷酸環(huán)化酶，cAMP系統(tǒng)，而且它的這種作用不被心得安所阻斷，因而提出心肌細(xì)胞膜上存在甲狀腺激素的受體，而非過去曾認(rèn)為的增加了心肌對兒茶酚胺的敏感性。現(xiàn)已證明甲狀腺素對心肌的直接作用，通過激活心肌內(nèi)腺苷酸環(huán)化酶形成cAMP（作為第二信使）而引起的。本文兩例甲減心肌酶升高顯著亦為甲狀腺素對心肌的直接作用而致心肌細(xì)胞腫大、蒼白、肌漿纖維斷裂，且有空泡變性和退行性病灶而致心肌酶外溢。

成人甲減以40~60歲為多，男女之比1∶4.5，起病隱匿，全身各系統(tǒng)均有損害，最嚴(yán)重的為粘液性水腫。心血管系統(tǒng)主要表現(xiàn)為心動過緩、心音低弱、心輸出量減低常為正常之1/2，由于組織耗氧量和心輸出量的減低相平行，故心肌耗氧量減少很少發(fā)生心絞痛和心力衰竭，全心擴(kuò)大常見，常伴有心包積液，久病者由于血膽固醇增高，易并發(fā)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，發(fā)生心絞痛和心律不齊。本2例甲減均以心血管系癥狀為典型癥狀，其它癥狀不典型，且心肌酶增高顯著，易與急性心肌梗塞相混淆，而忽視了甲減的診斷，影響治療，故在臨床中對不典型甲減予以高度重視。

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編輯/肖慧