摘要：目的探討社區(qū)獲得性肺炎初始治療失敗的原因。方法對(duì)50例初始治療失敗的社區(qū)獲得性肺炎進(jìn)行回顧性調(diào)查分析。結(jié)果初始治療失敗的原因主要有診斷失誤，抗感染方案選擇不合理，抗生素使用不規(guī)范，患者存在的危險(xiǎn)因素處置不當(dāng)，以及其他因素。結(jié)論及時(shí)準(zhǔn)確的診斷，全面細(xì)致的患者評(píng)估，合理的抗生素應(yīng)用，是初始化治療社區(qū)獲得性肺炎成功的保障。

關(guān)鍵詞：社區(qū)獲得性肺炎；初始治療失??；原因

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)屬常見(jiàn)病，多發(fā)病，嚴(yán)重威脅著患者的健康，初始化治療的成敗很大程度上決定著患者病情的轉(zhuǎn)歸，雖然嚴(yán)格按照治療指南的路徑診治，但是初始治療失敗仍然是臨床工作中的一個(gè)不容回避的現(xiàn)實(shí)難題，現(xiàn)將50例初始治療失敗的社區(qū)獲得性肺炎分析，探討應(yīng)采取的策略。

1資料與方法

１.１一般資料選擇本院2009年5月~2012年12月在呼吸病區(qū)治療的初始治療失敗的社區(qū)獲得性肺炎患者．年齡19~78歲，中位年齡41.2歲，男性31例，女性19例。

１.2病例選擇CAP診斷和治療指南規(guī)定治療無(wú)效為初始治療72h后癥狀無(wú)改善或一度改善復(fù)又惡化[1]。

１.3統(tǒng)計(jì)方法對(duì)患者資料回顧性調(diào)查分析，累計(jì)頻次。

2結(jié)果

50例初始治療失敗的CAP患者中，診斷失誤6例（12.0％），抗感染方案不合理15例（30.0％），抗生素使用不規(guī)范13例（26.0％），患者合并危險(xiǎn)因素未糾正9例（18.0％），其他因素7例（14.0％），見(jiàn)表1。

3討論

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是一種呼吸內(nèi)科常見(jiàn)病，多發(fā)病，雖然各種版本的治療指南中都有詳細(xì)的診療程序，但在臨床實(shí)際中，即使嚴(yán)格按照規(guī)范的程序治療，仍有相當(dāng)比例的患者治療失敗，而初始化治療失敗對(duì)患者病情的轉(zhuǎn)歸又在很大程度上起著決定性意義。

本組初始治療失敗的患者中，診斷失誤6例(12%)，得到及時(shí)準(zhǔn)確的診斷是治療的關(guān)鍵，做到第一時(shí)間開(kāi)始正確的治療，通過(guò)詳實(shí)的病史，仔細(xì)的體檢，針對(duì)性的輔助檢查一般不難得出正確的結(jié)論，其中的難點(diǎn)在于鑒別肺部非感染性病變，這時(shí)需要通過(guò)合理的臨床思維，反復(fù)推敲?？垢腥臼荂AP治療的基本手段，CAP的預(yù)后主要取決于抗感染的及時(shí)和有效性，但抗感染方案相關(guān)方面的因素占15例(30.0%)，由于病原菌陽(yáng)性檢出率不高，培養(yǎng)結(jié)果滯后，經(jīng)驗(yàn)性治療是CAP治療的通用方法，不能正確評(píng)估患者病原菌，勢(shì)必導(dǎo)致抗生素不能覆蓋而治療失敗，有研究顯示[2]，肺炎支原體為最常見(jiàn)病原菌，占20.7%，其后依次為肺炎鏈球菌(10.3%)，流感嗜血桿菌(9.2%)，肺炎衣原體(6.6%)，嗜肺軍團(tuán)菌(5.1%)，金黃色葡萄球菌(3.5%)，在195例細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性患者中，10%~12%合并有非典型病原體，可見(jiàn)我國(guó)CAP病原體組成中非典型病原體占很大比例，因此，CAP患者抗感染方案選擇上應(yīng)覆蓋這些病原體，以達(dá)到初始治療有效目的。在具體選擇時(shí)應(yīng)注意患者的特點(diǎn)，充分考慮CAP病原菌的不同，如高齡體弱，營(yíng)養(yǎng)不良，心肺功能差的患者易革蘭陰性桿菌感染，而有肺結(jié)構(gòu)性病變，長(zhǎng)期使用抗生素、激素治療者，合并銅綠假單胞菌的可能，有食道反流病變或誤吸病史注意厭氧菌感染。在現(xiàn)實(shí)情況下，細(xì)菌耐藥是抗生素選擇的最大困惑，有資料表明，我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)對(duì)青霉素不敏感率高達(dá)24.9%，對(duì)大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)藥物耐藥率高達(dá)87.5%[3]，肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)耐藥達(dá)69%[4]，而與本地區(qū)的研究資料顯示有一定的差別[5]，應(yīng)注意不同地域差別及患者特點(diǎn)，在臨床使用時(shí)要具體分析個(gè)體化選擇。本組中由于抗生素使用方法不規(guī)范導(dǎo)致失敗13例(26.0%)，應(yīng)嚴(yán)格按照藥物代謝動(dòng)力學(xué)(PK/PD)使用抗生素，注意在劑量，時(shí)間依賴(lài)或濃度依賴(lài)上的要求，提高病變組織藥物濃度，在發(fā)揮最大抗菌效應(yīng)的同時(shí)減少毒副作用的發(fā)生，否則即使藥物敏感也達(dá)不到應(yīng)有的效果。治療中注重整體評(píng)估患者的病情，既要見(jiàn)病，更要見(jiàn)人，積極處置合并癥，并發(fā)癥，如心力衰竭的糾正，血糖的控制，液量的補(bǔ)足，咳痰無(wú)力的輔助治療等，這些細(xì)節(jié)關(guān)注不到引發(fā)失敗9例(18.0%)。其他因素導(dǎo)致失敗7例（14%），包括用藥依從性不良，治療不配合等，但仍有相當(dāng)患者原因不明，這需要合理的解釋?zhuān)己玫臏贤ǎ浞诸A(yù)見(jiàn)處理不良反應(yīng)，認(rèn)真的護(hù)理，取得良好的醫(yī)患關(guān)系對(duì)治療成功有重要意義?？傊荒苷J(rèn)為社區(qū)獲得性肺炎的常見(jiàn)性而輕視，臨床實(shí)踐中要把治療指南的指導(dǎo)原則和患者個(gè)體化病例特點(diǎn)的分析相結(jié)合，權(quán)衡患者、病原體、藥物的選擇，謹(jǐn)慎處置每一個(gè)細(xì)節(jié)，才能提高初始治療的成功率，使患者最大化的收益。

參考文獻(xiàn):

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，2，99（10）：651-655.

[2]劉又寧，趙鐵梅，陳民軍，等.中國(guó)城市成人社區(qū)獲得性肺炎665例病原學(xué)多中心調(diào)查[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29(1):3-9.

[3]孫宏莉，王輝，陳民鈞，等.2008年中國(guó)十二家教學(xué)醫(yī)院革蘭陽(yáng)性球菌耐藥性研究[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2010，33:224-229.

[4]俞云松.社區(qū)獲得性呼吸道感染主要致病菌及其耐藥性變化[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2011，31:647-650.

[5]李金義，楊淑敏，沈紅燕等.1401例痰標(biāo)本培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果與藥敏試驗(yàn)分析[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2009，31:75-76.編輯/申磊