摘要：目的探討雙J管上移的原因、處理以及預(yù)防措施。方法對(duì)2006年~2012年我科收治的20例雙J管上移患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果19例患者用輸尿管鏡取出，另1例患者采用開放手術(shù)取出，術(shù)后隨訪無(wú)遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。雙J管上移與導(dǎo)管長(zhǎng)度不夠、術(shù)中置管不當(dāng)、術(shù)后活動(dòng)等多因素有關(guān)。結(jié)論目前尚無(wú)防止雙 J 管上移的根本解決方法，關(guān)鍵在于預(yù)防，對(duì)易發(fā)生移位的術(shù)式置管時(shí)尤其要仔細(xì)。

關(guān)鍵詞：雙J管上移；輸尿管鏡

Reason and Management of Proximal Double J Ureteral Stent Migration(Report of 20 Cases)

CHEN Shuang-quan，CHENG Shu-lin，ZHU Ping-yu，LIAO Bo，GONG Zhi-yong

(Department of Urology， The Affliated Hospital of North Sichuan Medical Colledge， Nanchong 637000，Sichuan，China)

Abstract：ObjectiveTo summarise the reason，prevention and management of double-J stent placement. MethodsFrom January 2006 to December 2012，tweenty cases with double J ureteral stent migrating proximally in theureter were retrospectively analyzed.Results Nineteen cases withmigrating proximally in theureter were moved by ureteroscopy andone case by open surgery. Nocomplications occurred when the patients were followed up.Proximal migration of a ureteral stent is often caused by technical error or the stent is too short for the ureter .ConclusionMigration can be prevented by choosing appropriate lengthof the stent and proper placement.Ureterscopy is the ideal technique for removal of migrated stents.

Key words：Ureteral stent;Double Jstent；Ureteroscopy；Migrated ureteral stent

雙J管，作為泌尿外科最常見的置入材料，具有內(nèi)支撐和內(nèi)引流雙重作用，可以有效緩解輸尿管梗阻、防止術(shù)后輸尿管狹窄和漏尿。然而，內(nèi)支架管放置不當(dāng)可導(dǎo)致支架管移位、尿液返流、感染發(fā)熱、結(jié)石形成等并發(fā)癥的發(fā)生，特別是支架管上移，臨床發(fā)生率低，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道較少，但增加了患者的痛苦，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛，必須引起我們的重視[1，2]。2006年1月~2012年12月我科共處理雙J管上移患者20例?，F(xiàn)將移位的原因和預(yù)防處理措施總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組20例，其中男性12例，女性8例，年齡15~75歲，平均45歲，左側(cè)11例，右側(cè)9例。發(fā)生于輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后7例，腎輸尿管切開取石術(shù)后5例，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后3例，腎盂輸尿管連接部狹窄術(shù)后2例，腎積水3例。術(shù)中置管18例，膀胱鏡置管2例。置管時(shí)間3~16w，平均8w。移位后自訴腰痛不適者5例，血尿癥狀者3例，尿路刺激癥2例。

1.2方法所有病例均經(jīng)KUB及膀胱鏡檢查證實(shí)。KUB檢查見雙J管下端卷曲消失，未達(dá)到膀胱腔內(nèi)，膀胱鏡檢查輸尿管開口未見到支架管。雙J管距輸尿管膀胱開口1cm~9cm，平均3.5cm。本組7例女性患者和6例雙J管上移不超過(guò)3cm的男性患者在膀胱鏡室，采用丁卡因表面麻醉后用輸尿管鏡取出，另外6例患者在手術(shù)室靜脈復(fù)合麻醉下采用輸尿管鏡取出。1例女性患者因輸尿管顯示不清，輸尿管鏡進(jìn)鏡困難，改為開放手術(shù)。

2結(jié)果

20例患者均取管成功，術(shù)后均無(wú)血尿、發(fā)熱、腰痛等不適，隨訪3~24月，復(fù)查泌尿系彩超，未見輸尿管狹窄、結(jié)石形成等并發(fā)癥發(fā)生。

3討論

近年來(lái)， 雙 J 管作為內(nèi)引流方式，在泌尿外科的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。但是， 由于操作不當(dāng)或技術(shù)不熟練， 在留置過(guò)程中可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥，特別是雙 J 管上移，臨床發(fā)生率0.6%~3.5%，致使患者不能在膀胱鏡下取出[3]。在一些基層醫(yī)院，由于缺少輸尿管鏡， 患者必須到上級(jí)醫(yī)院拔管， 不但增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用，而且增加了患者的痛苦，容易引發(fā)醫(yī)療糾紛，應(yīng)引起大家的重視。

雙J管上移一般無(wú)明顯癥狀，偶有腰痛、血尿、合并感染時(shí)可有發(fā)熱。當(dāng)開放手術(shù)切口不明原因漏尿，引流量不見減少，手術(shù)區(qū)脹痛時(shí)，應(yīng)考慮雙J管異位可能[4]。在本組資料中，有2例上尿路結(jié)石開放手術(shù)后患者出現(xiàn)切口漏尿，腰部疼痛等表現(xiàn)。KUB提示內(nèi)支架管上移位至輸尿管，通過(guò)輸尿管鏡及時(shí)更換內(nèi)支架后，漏尿及腰痛癥狀消失，患者痊愈出院。支架管移位確診需要作腹部平片或膀胱鏡檢查。本組20例上移患者，3例在拔管前常規(guī)攝片時(shí)發(fā)現(xiàn)，17例膀胱鏡下拔管時(shí)輸尿管開口未見支架管。腹部平片雙J管下端常常卷曲消失，高于正常輸尿管開口，呈現(xiàn)一條直線形態(tài)。

分析本組資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，我們發(fā)現(xiàn)雙J管上移的主要原因有[5，6]：①雙J管的質(zhì)量如質(zhì)地、彎曲度、彈性等不佳。②雙J管長(zhǎng)度選擇不當(dāng)。如雙 J 管長(zhǎng)度較短， 不能保證其遠(yuǎn)端在膀胱內(nèi)，導(dǎo)管同時(shí)隨輸尿管蠕動(dòng)導(dǎo)致雙J管上移。③開放手術(shù)時(shí)，雙J管下端未進(jìn)入膀胱內(nèi)。④手術(shù)后患者活動(dòng)過(guò)度，特別是積水較重的患者，腎盂活動(dòng)空間大可導(dǎo)致支架管上移。⑤經(jīng)膀胱鏡逆行置內(nèi)支架管時(shí)，置入位置過(guò)高，末端未在膀胱內(nèi)有效卷曲，由于輸尿管蠕動(dòng)可能致向上移位。

輸尿管內(nèi)支架管向上移位，?？梢圆捎幂斈蚬茜R取出。開放手術(shù)取內(nèi)支架管極少發(fā)生。本組1例70歲老年女性患者，右側(cè)輸尿管切開取石術(shù)后1月，拔管前KUB 示輸尿管末端未在膀胱內(nèi)，鏡下取管時(shí)輸尿管鏡進(jìn)鏡困難，中轉(zhuǎn)開放，術(shù)后恢復(fù)良好。

目前尚無(wú)防止雙J管上移的根本方法。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)并結(jié)合本組資料，在留置內(nèi)支架管時(shí)應(yīng)把握以下幾點(diǎn)[5，6]：①選擇質(zhì)軟、彈性好、組織相容性好的雙J管②腎輸尿管開放手術(shù)時(shí)應(yīng)明確輸尿管遠(yuǎn)端是否有梗阻，堅(jiān)持寧下勿上的原則，以確保遠(yuǎn)端有足夠長(zhǎng)度。③術(shù)中對(duì)雙J管的位置有疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)立即行輸尿管鏡檢，必要時(shí)重新置管。④留管時(shí)間不宜太長(zhǎng)，同時(shí)術(shù)后避免過(guò)多活動(dòng)。

輸尿管內(nèi)支架管向上移位后取出的方法有多種，輸尿管鏡使雙J管上移的處理有了更好的選擇，耐受性較好的患者可以在膀胱鏡室用輸尿管鏡取出，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如上述方法失敗或無(wú)條件時(shí)，可考慮開放手術(shù)。目前尚無(wú)防止雙 J 管上移的根本解決方法，關(guān)鍵在于預(yù)防，對(duì)易發(fā)生移位的術(shù)式置管時(shí)尤其要仔細(xì)。手術(shù)前應(yīng)告知患者雙J管移位的可能性，出院時(shí)應(yīng)告知患者定期復(fù)診， 避免漏拔管，防范醫(yī)療糾紛。

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編輯/孫杰