摘要：目的探討下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥壞疽期患者的病情特點(diǎn)，分析其死亡危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)臨床防治。方法回顧性分析111例下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥壞疽期患者的臨床資料，對可能與死亡相關(guān)的因素進(jìn)行單因素及多因素分析。結(jié)果111例患者中死亡19例，病死率17%，單因素分析顯示，低蛋白血癥、壞疽類型、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、心功能、血紅蛋白、血糖為影響患者死亡的危險(xiǎn)因素P<0.05；多因素分析顯示，上述各自的OR分別為12.117、10.015、9.360、5.232、9.551、6.214、4.288。結(jié)論下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥壞疽期預(yù)后與壞疽類型有關(guān)，低蛋白血癥、局部感染是壞疽期病情惡化的特點(diǎn)，應(yīng)針對性地加以干預(yù)。

關(guān)鍵詞：下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥；壞疽；低蛋白血癥；感染

Correlated Risk Factors of Death in Lower Extremity Arteriosclerosis Occlusion Syndrome with Gangrene

ZHANG Lin-qiang， JIANG Zhi-jia，LI Yan-xun， SUN Jin-jin

（Department of Vascular Surgery，Second Hospital Affiliated to Tianjin Medical University， Tianjin 300211， China）

Abstract：ObjectiveTo study the clinical characteristics of the lower extremity arteriosclerosis occlusion syndrome with gangrene and analyze the causes of hospitalized death so as to guide the prevention and treatment. MethodsThe clinical data of 111 cases of arteriosclerosis obliterans patients with gangrenous were retrospectively analyzed，then the univariate analysis and multivariate analysis were performed for the causes of hospitalized death. ResultsTotally 111 cases of patients，19 cases died in the hospital with the mortality of 17%. The univariate analysis showed that hypoproteinemia， the type of gangrene， leukocyte， platelet count， cardiac function， haemoglobin and fasting blood glucose were the risk factors of the hospitalized death（P<0.05）；The multivariate analysis showed the OR values above were 12.117， 10.015， 9.360， 5.232， 9.551， 6.214， 4.288， respectively. ConclusionThe prognosis of lower extremity arteriosclerosis occlusion syndrome with gangrene is related to the type of gangrene. Hypoproteinemia and local infection are the characteristics of lower limb gangrene， and it is necessary for the hospital to formulate the targeted interventions.

Key words：Arteriosclerosis occlusion syndrome； Gangrene； Hypoproteinemia；Infection

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是全身血管疾病的局部表現(xiàn)，起病隱匿，容易發(fā)展為壞疽，尤其是濕性壞疽，單靠抗感染、換藥難以促進(jìn)其愈合，國外報(bào)道1年內(nèi)有30%需要接受截肢或截趾治療[1]，5年死亡率將近60%[2]。目前國內(nèi)外研究重點(diǎn)主要集中在下肢動(dòng)脈閉塞癥的危險(xiǎn)因素上，有關(guān)該疾病壞疽期的死亡危險(xiǎn)因素研究尚無統(tǒng)一意見?，F(xiàn)將天津醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院周圍血管外科2011年10月～2014年2月年收治的111例（其中死亡19例）下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥合并壞疽患者的診治情況報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料疾病納入標(biāo)準(zhǔn)以2011年8月12日衛(wèi)生部正式發(fā)布了《下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診斷》標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)，摘取其中壞疽患者進(jìn)行研究，混合性壞疽歸為濕性壞疽進(jìn)行研究。為避免其他疾病對治療預(yù)后的影響，排除晚期腫瘤、動(dòng)脈瘤患者，共計(jì)111例。非死亡組92例及死亡組19例，非死亡組中男性62例，女性30例；年齡48～90歲，平均71.63歲。死亡組中男性13例，女性6例；年齡58～88歲，平均69.74歲。

1.2方法收集所有患者的血尿便常規(guī)、生化、血型、凝血功能、腫瘤標(biāo)記物、ECG、胸片，對異常指標(biāo)定期復(fù)查。如腎功能正常，行下肢血管造影檢查，有手術(shù)指征給予介入治療，并比較手術(shù)前后化驗(yàn)指標(biāo)變化；無手術(shù)指征或失去手術(shù)時(shí)機(jī)者在戒煙、運(yùn)動(dòng)鍛煉、抗凝、降脂、擴(kuò)血管、驅(qū)聚、改善微循環(huán)基礎(chǔ)上，清創(chuàng)換藥治療，必要時(shí)截趾或截肢，并比較截趾或截肢前后化驗(yàn)指標(biāo)變化。結(jié)合文獻(xiàn)，選取性別、年齡、白細(xì)胞、白蛋白、血紅蛋白、血小板、空腹血糖、血肌酐、壞疽類型、心功能分級、腦梗病史11項(xiàng)為研究因素，進(jìn)行單因素及多因素分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對所有患者的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對各因素進(jìn)行量化和賦值。將量化后的指標(biāo)采用SPSS19.0軟件進(jìn)行分析，對各自變量進(jìn)行分析，從中篩選出與死亡相關(guān)的因素，然后進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1單因素分析本研究111例住院患者中，死亡19例，病死率17.1%。單因素分析顯示，低蛋白血癥、壞疽類型、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、心功能、血紅蛋白、血糖為影響患者死亡的危險(xiǎn)因素P<0.05，見表1。

其中非死亡組年齡、血肌酐、空腹血糖及血紅蛋白平均水平分別為71.63歲、69.15umol/L、9.06mmol/L、118.07g/L，對應(yīng)的死亡組分別為69.74歲、71.42umol/L、11.84mmol/L、108.18g/L，以上四項(xiàng)指標(biāo)的平均水平在兩組之間差異不顯著；非死亡組白蛋白、白細(xì)胞、血小板平均水平分別為33.03g/L、8.59×109/L、283.70×109/L，對應(yīng)的死亡組分別為25.70、13.28×109/L、394.90×109/L，以上三項(xiàng)指標(biāo)平均水平在兩組之間存在顯著差異。

2.2多因素分析多因素分析顯示，低蛋白血癥在諸多指標(biāo)中影響最大（OR-12.117），其余依次為壞疽類型（OR-10.015）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（OR-9.360）、血小板計(jì)數(shù)（OR-5.232）、心功能分級（OR-9.551）、血紅蛋白（OR-6.214）、血糖（OR-4.288），見表2。

3討論

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的自然病程分四個(gè)階段：無明顯癥狀階段、間歇性跛行階段、靜息疼痛階段和潰瘍或壞疽階段，壞疽是下肢嚴(yán)重缺血的征象[3]，該階段患者心、腦血管風(fēng)險(xiǎn)較高，Criqui等人[4]進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究中顯示，下肢缺血患者的心血管意外發(fā)生率明顯高于同年齡段的非下肢缺血患者。我們在臨床中發(fā)現(xiàn)，低蛋白血癥和局部感染是下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥壞疽期病情進(jìn)展的兩大特點(diǎn)，對于女性患者來說，吸煙和糖尿病是下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥發(fā)病的兩大誘因。

本研究對11項(xiàng)指標(biāo)分析，得出7項(xiàng)可能與死亡相關(guān)的因素，其中以低蛋白血癥影響度最大。低蛋白血癥可引起血漿膠體滲透壓下降，大量液體潴留于組織間隙，有效循環(huán)血量減少，導(dǎo)致血液黏度增高，引起微循環(huán)障礙、重要器官灌注不足，造成多器官功能不全；另外，血清白蛋白下降還導(dǎo)致抗體合成的各種酶減少，酶活性降低， 使機(jī)體免疫力下降，感染機(jī)會(huì)增加，加重危重患者的病情[5]。國外研究已證實(shí)，低蛋白狀態(tài)與肺水腫的發(fā)生密切相關(guān)，促進(jìn)了肺水腫的發(fā)生，導(dǎo)致心功能惡化，是心功能衰竭及心血管死亡事件的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)[6，7]。Arques等[8]指出血清白蛋白濃度是老年急性心力衰竭患者住院死亡率一個(gè)強(qiáng)有力的預(yù)測因子。國內(nèi)研究也認(rèn)為低蛋白血癥與心力衰竭是相互促進(jìn)惡化的病理過程，低蛋白水平是心力衰竭發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥壞疽期是全身血管疾病的局部表現(xiàn)，多數(shù)患者存在心血管結(jié)構(gòu)和功能的病變，本研究組死因皆為急性心力衰竭，進(jìn)一步證實(shí)低蛋白血癥在下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥壞疽期的高度危害性，臨床上應(yīng)提高重視。

其次，低蛋白血癥被認(rèn)為是營養(yǎng)不良型炎癥反應(yīng)綜合征的標(biāo)志[10]，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥合并壞疽，尤其是濕性壞疽，由于下端肢體供血不足，局部肌膚破潰后難以愈合，長時(shí)間處于感染狀態(tài)，炎性介質(zhì)不斷釋放入血，誘導(dǎo)白細(xì)胞增值、趨化及胰島素抵抗，已有研究證實(shí)，炎癥標(biāo)記物與動(dòng)脈硬化和心血管事件的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[11，12]，血漿白蛋白具有清除氧自由基和結(jié)合氧化底物等抗氧化作用，從而起到對抗炎癥反應(yīng)作用[13，14]，而炎癥的持續(xù)存在，又會(huì)反過來引起白蛋白水平降低，引發(fā)機(jī)體負(fù)氮平衡的出現(xiàn)。感染性炎癥發(fā)生的條件是細(xì)菌污染和局部環(huán)境潮濕，干性壞疽由于靜脈血液回流通暢，局部組織液滲出減少，阻塞動(dòng)脈所供血的遠(yuǎn)端肢體發(fā)生壞死的組織創(chuàng)面干燥，對深部組織起到隔絕樣保護(hù)作用，因此炎癥反應(yīng)相對輕微，預(yù)后相對較好。

針對下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥壞疽期較高的心腦血管病死率，目前國際上對該疾病的首要治療目標(biāo)列為\"預(yù)防心腦血管意外\"，其次為改善局部肢體癥狀[15]。周圍血管外科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注重從整體上對心腦血管疾患的進(jìn)行預(yù)防，及時(shí)并有效地糾正低蛋白血癥和控制炎癥。他汀類藥物在預(yù)防心血管意外事件方面的應(yīng)用研究已取得顯著進(jìn)展，并證實(shí)可改善1年生存率[16]。B簇維生素的供給可降低炎性標(biāo)記物同型半胱氨酸水平，但在預(yù)防心血管事件上證據(jù)尚不充分[17]。血小板在血栓形成過程中， 特別是動(dòng)脈血栓和微血管血栓形成中起著關(guān)鍵作用，各類抗血小板類藥物的臨床應(yīng)用， 顯著減少了心腦血管疾病及外周血管病變導(dǎo)致的嚴(yán)重后果。改善局部肢體癥狀方面，在介入治療的基礎(chǔ)上，細(xì)致、規(guī)范的外科換藥對有效地控制感染、縮短感染持續(xù)時(shí)間，起著十分重要作用。如經(jīng)嚴(yán)格換藥后，感染仍得不到控制并有擴(kuò)大趨勢時(shí)，應(yīng)重新評估血管功能區(qū)，盡早采取截趾或截肢治療。我們通過對截趾或截肢治療手術(shù)前后的化驗(yàn)指標(biāo)的對比觀察發(fā)現(xiàn)，術(shù)后白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)水平較術(shù)前均有一定程度回落，提示及時(shí)實(shí)施截趾或截肢手術(shù)治療有望控制難治性感染。

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編輯/申磊