摘要：伴隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的普遍開展，醫(yī)源性膽管損傷的發(fā)生率越來越高。雖然傳統(tǒng)手術(shù)仍然是治療膽管損傷的首選方案，但是再次手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高，并極易導(dǎo)致再次膽管損傷或膽管再狹窄

Minimally Invasive Interventional Treatment of Iatrogenic Bile Duct Injury

YIN Yu-hu，AN Ji-hong

(Department of General Surgery，Center Hospital of Reshui Town，Xuanwei 655400，Yunnan，China)

Abstract：The occurrence of iatrogenic biliary tract injury is increased rapidly due to the wide practice of laparoscopic cholecystectomy. Although the traditional surgery is still the first choice for treatment of bile duct injury， but again surgical trauma， high risk， and easily lead to bile duct injury or bile ducts restenosis occurred again.For the past few years，along with the development of endoscopic technique and interventional therapy，which make various therapeutic methods possible，treatment difficulty is reduced greatly

Key words：Bile duct injury；Endoscopic therapy；Interventional treatment

黃志強(qiáng)院士曾經(jīng)說過：“只要你是普通外科醫(yī)生，你就不能避免膽管損傷問題!\" 20 世紀(jì) 90 年代以前醫(yī)源性膽管損傷在臨床上少見，1963~1985年全國中文文獻(xiàn)共報(bào)道有關(guān)膽管損傷的文章15篇，其中附有病例報(bào)告的只有4篇［1］。隨著膽囊切除數(shù)量增加，醫(yī)源性膽管損傷的報(bào)道逐漸增多。在美國和加拿大的不列顛哥倫比亞省，34%~49%的外科醫(yī)生有1~2例膽管損傷的經(jīng)歷［2］。在美國有關(guān)腹腔鏡手術(shù)的訴訟案件中50％與膽管損傷有關(guān)，其賠款額占保險(xiǎn)公司對(duì)普通外科案件賠款總額的15％［3］。Lovecek等［4］總結(jié)了2005~2009年膽囊切除術(shù)膽管損傷的病例，開腹損傷發(fā)生率為0.4%，腹腔鏡手術(shù)損傷發(fā)生率為0.7%。黃曉強(qiáng)等［5］收集1995年1月~2001年1月全國各級(jí)醫(yī)學(xué)期刊，有165個(gè)醫(yī)療單位報(bào)道醫(yī)源性膽管損傷2742例，其中94%與膽囊切除手術(shù)有關(guān)。吳金術(shù)等［6］報(bào)道16年間（1990年3月~2006年3月）膽囊切除致膽管損傷210例。20多年來，醫(yī)源性膽管損傷一直為膽道外科研討的熱點(diǎn)話題之一。

雖然傳統(tǒng)手術(shù)仍然是治療膽管損傷的首選方案，但是再次手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高，并極易導(dǎo)致再次膽管損傷或膽管再狹窄的發(fā)生。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展以及經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺診斷、介入治療技術(shù)的不斷提高，使微創(chuàng)介入治療在膽管損傷治療中的作用越來越重要［7-8］，逐漸成為其首要治療方法，治療難度也大大降低。

1微創(chuàng)介入治療適應(yīng)癥和禁忌癥

微創(chuàng)介入治療可適用于所有腹腔鏡術(shù)后膽管損傷患者，無論是損傷的早期還是后期，不僅可達(dá)到明確診斷的目的，更可以有效控制癥狀，甚至治愈部分患者。對(duì)于需要進(jìn)一步手術(shù)的患者，可以獲得重要的膽道樹影像，以便治療方案的正確選擇和手術(shù)方式的合理設(shè)計(jì)。由于治療都為微創(chuàng)的手段，故尚無明確的禁忌，但微創(chuàng)介入治療的選擇需根據(jù)膽管損傷的類型而定。

2微創(chuàng)介入治療的主要方法

微創(chuàng)介入治療的主要方法包括經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道球囊擴(kuò)張治療、經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)和膽道擴(kuò)張、膽道支架置入術(shù)、膽道鏡等。

2.1經(jīng)皮腹腔積液引流術(shù)PTCD （Percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）：適用于膽道不連續(xù)的橫斷傷和完全性膽道梗阻，以及孤立性膽管損傷［9］。其能使梗阻以上的擴(kuò)張膽管得到充分引流，有效控制炎癥和黃疸，改善肝功，也可造影獲得近端膽管樹的解剖結(jié)構(gòu)，為修復(fù)手術(shù)的設(shè)計(jì)提供重要依據(jù)[10]，為手術(shù)治療提供了有利的時(shí)機(jī)。溫鋒等[11]治療 24 例膽道梗阻患者先期接受 PTCD 治療，技術(shù)成功率 100%，且并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后治療效果滿意。

2.2 經(jīng)皮經(jīng)肝膽道球囊擴(kuò)張治療 是在 PTCD 的基礎(chǔ)上行膽道球囊擴(kuò)張治療[11]，可反復(fù)多次進(jìn)行，因其操作冗繁、需多次住院、費(fèi)用高。球囊擴(kuò)張后能臨時(shí)解除梗阻，但是由于損傷處瘢痕組織未清除，無法判斷長(zhǎng)期的膽道通暢率。多次球囊擴(kuò)張后的膽道通暢率能否代替外科一次性修復(fù)治療的膽道通暢率，報(bào)道偏向于后者。因此，我們認(rèn)為經(jīng)過 3 次左右球囊擴(kuò)張治療效果不佳時(shí)，應(yīng)該積極轉(zhuǎn)成手術(shù)治療，防止并發(fā)癥。溫鋒等[9]為3例證實(shí)為膽道梗阻的患者嘗試了經(jīng)皮經(jīng)肝膽道球囊擴(kuò)張技術(shù)成功率100%，術(shù)后即刻膽道開通率100%，未出現(xiàn)任何并發(fā)癥。

2.3內(nèi)鏡下診療在腹腔鏡前時(shí)代，術(shù)后膽管損傷的治療是傳統(tǒng)的外科手術(shù)，ERCP的作用僅限于診斷，特別是確定損傷的水平和范圍。隨著 ERCP 在腹腔鏡手術(shù)急性并發(fā)癥的評(píng)價(jià)和治療方面應(yīng)用的日益增多， 內(nèi)鏡治療在今天已經(jīng)作為替代外科手術(shù)的一線非手術(shù)治療方法。損傷性膽管狹窄在內(nèi)鏡下治療報(bào)道較多，主要包括放置內(nèi)支撐架、引流、擴(kuò)張等方法，效果較好，避免了傳統(tǒng)手術(shù)治療的弊端。Weber等[12]報(bào)道 1996~2006 年間十二指腸鏡治療損傷性膽管狹窄 12 例治療效果，膽管狹窄內(nèi)鏡治療成功率為 91.6%。膽管損傷的內(nèi)鏡治療效果與損傷類型直接相關(guān)。膽漏的治療效果較佳;狹窄的治療較困難，療效需視情況而定;膽管橫斷或夾閉時(shí)，內(nèi)鏡治療往往無計(jì)可施。通常單純型損傷療效佳，復(fù)合型較差;越早治療效果越好，越遲難度越大，效果不佳。

2.3.1內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatogra-phy，ERCP）ERCP是一項(xiàng)臨床應(yīng)用時(shí)間較短的新的檢查措施和治療方法，是將造影劑直接經(jīng)十二指腸鏡、造影管注入膽道系統(tǒng)的直接造影檢查，能清晰地觀察肝內(nèi)外膽管的膽樹分布，可準(zhǔn)確地反映出結(jié)石性質(zhì)、大小、數(shù)目、腫瘤的侵犯范圍、位置及膽管損傷程度等。醫(yī)源性膽管損傷的影像學(xué)檢查方面，B 超、CT 等檢查有一定的局限性，而 ERCP 檢查可明確膽管是部分損傷、阻塞還是完全損傷、阻塞， 為選擇治療方案提供有力的證據(jù)，減少患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，加速膽管損傷的修復(fù)。因而 ERCP診療在醫(yī)源性膽道損傷中的作用越來越受到人們的重視。

2.3.2 內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù) (Endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)因其操作簡(jiǎn)便，能充分引流膽汁、沖洗膽管，可反復(fù)進(jìn)行膽道造影，及時(shí)觀察病情，已成為良惡性膽道梗阻減黃的主要手段。對(duì)于膽囊管殘端漏或者膽管壁較小穿孔等損傷類型，診斷明確后早期實(shí)施置鼻膽管或支架引流，可以得到滿意療效［13］。治療關(guān)鍵是將引流管放置于漏口上方。楊瑜明［14］等報(bào)道了鼻膽管引流術(shù)治療41例膽內(nèi)瘺患者，有 40 例痊愈。對(duì)發(fā)生于膽總管或肝總管的膽漏， 由于往往合并有膽管狹窄， 單純鼻膽管引流通常效果欠佳， 采用內(nèi)鏡下膽管支架引流術(shù)(Endoscopic retrograde biliary drainage， ERBD)和 ENBD 的協(xié)同治療，效果較好。

2.3.3內(nèi)鏡下膽管內(nèi)支架引流術(shù)， ERBD［15］不僅可以有效引流膽汁減輕膽管壓力，而且還能恢復(fù)膽管連續(xù)性，起支撐作用，因此ERBD 對(duì)解除狹窄恢復(fù)膽汁引流效果確切。對(duì)于準(zhǔn)備行外科修復(fù)治療的患者［11］，在外科治療之前，可先期植入膽道支架，不僅可以保證短期內(nèi)膽道的通暢，還可以消除留置引流管所帶來的不便。置入內(nèi)支架適用于膽瘺和膽管狹窄患者。包括塑料支架和金屬支架。支架大小的選擇可依據(jù)X線攝片測(cè)量的結(jié)果，又可依據(jù)導(dǎo)絲測(cè)量的數(shù)據(jù)來確定，其必須保持足夠大的口徑。塑料支架，膽泥易形成、加之支架內(nèi)肉芽組織增生等易堵塞，經(jīng)常的更換支架，是其最大的弊端。 在病變兩側(cè)增加支架側(cè)孔，加大引流尤為必要[16]。對(duì)于支架放入的時(shí)間，根據(jù)患者的狀態(tài)，多數(shù)認(rèn)為應(yīng)保持 1 年以上為宜，遠(yuǎn)期效果滿意。對(duì)于 ERBD 治療失敗者可再行手術(shù)治療。金屬支架有自膨式和球囊擴(kuò)張式兩種，其擴(kuò)張后直徑可達(dá) 7~10mm。因塑料支架易堵塞和更換支架次數(shù)的繁多，金屬支架開始廣泛應(yīng)用于術(shù)后的良性膽道狹窄的治療，因不可回收的金屬膽道支架對(duì)膽管壁會(huì)造成損傷，甚至管壁潰瘍等并發(fā)癥， 管壁黏膜因刺激增生形成肉芽組織導(dǎo)致膽管再狹窄，而可回收金屬支架具有直徑較大， 可充分?jǐn)U張狹窄的膽道，柔順性好、通暢率高的特點(diǎn)，較塑料支架相比具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[17]。

生物可降解聚乳酸支架材料的支撐具有可行性和安全性，具有良好的生物相容性和生物可降解性等特點(diǎn)，是區(qū)別于其他功能材料的最重要的特征。王敬等[18]研究證實(shí)可降解聚乳酸具有很好的生物相容性、安全性、可行性，可以有效支撐膽管，為膽管損傷的支撐治療提供了一個(gè)新的材料。但對(duì)于膽泥的形成，支架的移位和堵塞，以及支架降解產(chǎn)物等問題尚需要進(jìn)一步的觀察和研究。

2.3.4十二指腸乳頭切開（endoscopic sphincterotomy，EST）和膽道擴(kuò)張

EST[19]適用于膽瘺和膽管狹窄患者，有利于減壓退黃及減少膽管造影術(shù)后胰腺炎等并發(fā)癥。十二指腸大乳頭開口處狹窄或膽總管下段結(jié)石也可行EST術(shù)取石解除狹窄和梗阻[20]氣囊或探條擴(kuò)張主要適用于膽管狹窄或膽瘺伴膽管狹窄患者。膽道用擴(kuò)張氣囊較短，適合吻合口狹窄或狹窄段較短的患者，探條擴(kuò)張器有不同的規(guī)格，適應(yīng)于近端狹窄和狹窄程度較重者，可為置入鼻膽管或支架做準(zhǔn)備。王修齊[15]等對(duì) 2 例肝移植術(shù)后膽管吻合口狹窄患者經(jīng)探條擴(kuò)張治療 1次，加上術(shù)后調(diào)整腎上腺皮質(zhì)激素等免疫抑制劑劑量即獲痊愈，由于病例太少，有待于臨床積累病例進(jìn)一步觀察。

2.4膽道鏡下治療膽管損傷-膽道重建 （留置通道）-膽道鏡檢查及治療可及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題必要時(shí)再次手術(shù)， 成為膽道鏡下膽管狹窄的綜合治療方案。 因其可反復(fù)多次直視吻合口粘膜的修復(fù)情況，可準(zhǔn)確及時(shí)評(píng)價(jià)術(shù)后，提示下一步治療選擇。經(jīng)皮竇道、經(jīng)膽道的引流管、T 管的引流管置入膽道鏡治療途徑， 通過鏡下直視狹窄處新生的粘膜上皮完全修復(fù)作為拔管標(biāo)準(zhǔn)[17]，對(duì)于支撐管的留置時(shí)間，十分有價(jià)值。 經(jīng)皮膽腸吻合口膽道鏡治療吻合口狹窄的方法，在距吻合口<10cm 處造口，術(shù)后 2w觀察空腸輸膽袢吻合口情況，及時(shí)提供下一步治療；此外，經(jīng)皮肝膽道鏡，是在 PTCD建立竇道后將膽道鏡插入膽管，球囊擴(kuò)張狹窄段后，置入塑料支架持續(xù)支撐，固定支撐管，術(shù)后 2~3 個(gè)月根據(jù)鏡下粘膜完全修復(fù)后拔管。Weber等［12］報(bào)道了1996~2006年間十二指腸鏡治療膽囊切除術(shù)后膽瘺44例及膽管狹窄12例的治療效果。35例周圍膽瘺患者中34例（97%）經(jīng)十二指腸鏡膽管引流治愈，膽總管膽瘺患者內(nèi)鏡治療成功率為66.7%（6/9），膽管狹窄內(nèi)鏡治療成功率為91.6%（11/12）。 姜立等[21]用十二指腸鏡治療 19 例膽管狹窄病例，使用球囊擴(kuò)張+支架治療，有效率達(dá) 63.2%。

3多種治療方法結(jié)合治療膽管損傷

多種治療方法相結(jié)合是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)。ERCP對(duì)醫(yī)源性膽管狹窄的診斷率高，且可同時(shí)行乳頭肌切開術(shù)、留置鼻膽引流管、膽道內(nèi)涵管等，均可有效緩解膽道梗阻所帶來的不良影響。EST+ENBD適用于肝門部以下膽管損傷且無膽管嚴(yán)重缺損和離斷者。國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道[22-23]，EST+膽道支架置人術(shù)在治療膽道術(shù)后膽漏方面明顯優(yōu)于EST+鼻膽管引流，另外，其還適用于局限性、輕型膽道狹窄的膽管損傷。

ERCP、 PTCD 聯(lián)合操作引流術(shù)，ERCP 對(duì)膽管狹窄的診斷率高，特別是膽管和壺腹部中低位狹窄及梗阻的診療，有明顯的優(yōu)勢(shì)；對(duì)于高位的膽管狹窄PTCD有明顯優(yōu)勢(shì)，膽管損傷后嚴(yán)重的狹窄等原因致使 ERCP插管不成功， 經(jīng) PTCD 途徑較經(jīng) ERCP 途徑到達(dá)狹窄部的距離近，且導(dǎo)絲方向的可控性較 ERCP 途徑強(qiáng)，成功率較高，使在ERCP下行膽道內(nèi)引流術(shù)、支架植入術(shù)等微創(chuàng)治療手段成為可能。

4小結(jié)

綜上所述，內(nèi)鏡、介入治療方法對(duì)醫(yī)源性膽道損傷患者不僅具有較好的診斷作用，而且具有一定的治療作用，這種治療是微創(chuàng)的，可代替部分剖腹探查手術(shù)，對(duì)于減輕患者創(chuàng)傷，縮短其住院天數(shù)及減少其醫(yī)療費(fèi)用都有重要意義，值得臨床應(yīng)用。

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編輯/王敏