摘要：目的 探討腹部閉合性損傷中單純腸系膜損傷的診斷方法及治療方法。方法 回顧性分析本院2007年1月~2012年1月收治的18例單純腸系膜損傷的臨床病例資料。結(jié)果 本組18例患者均經(jīng)手術(shù)治療，15例痊愈，2例切口感染，1例炎性腸梗阻。結(jié)論 對系膜破裂型腸系膜損傷應(yīng)早期手術(shù)治療，系膜血腫型應(yīng)密切觀察病情變化及必要的輔助檢查，防止誤診及漏診。

關(guān)鍵詞：創(chuàng)傷；單純腸系膜損傷；診斷；外科手術(shù)

腸系膜損傷較為少見，占腹部閉合性損傷的1~2.5%[1，2]，且多合并其它臟器的損傷。單純腸系膜閉合性損傷因缺乏典型的癥狀、體征及醫(yī)生對腸系膜損傷的認(rèn)識不足，早期診斷較困難，易發(fā)生誤診、漏診。我院2007年1月~2012年1月共收治單純腸系膜損傷患者18例，現(xiàn)報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料本組18例，男13例，女5例，年齡16~75歲，平均年齡54歲，發(fā)病至就診時間：系膜破裂出血型1~4h，平均2.8h，系膜血腫型2~72h，平均35.4h。致傷原因：墜落傷3例、車禍傷12例，擠壓傷2例、踢打傷1例。術(shù)中見系膜破裂型15例，出血量500~3000ml，系膜血腫型3例，均有腸缺血、壞死表現(xiàn)。如①腸壁已呈黑色并塌陷②腸壁已失去張力及蠕動能力，腸管呈麻痹、擴(kuò)大，對刺激無收縮反應(yīng)。③相應(yīng)的腸系膜終末小動脈無搏動。

1.2術(shù)前檢查情況本組患者均經(jīng)腹部CT檢查，腹腔積液15例，腸梗阻3例；腹部超聲檢查18例，腹腔積液12例，腹腔包塊1例，腹腔診斷性穿刺18例，陽性11例，其中抽取不凝血10例，血性液1例。

1.3方法系膜破裂型中5例行系膜血管結(jié)扎、系膜修補(bǔ)術(shù)，10例行小腸部分切除、系膜修補(bǔ)術(shù)；3例系膜血腫型患者均行小腸部分切除術(shù)。

2 結(jié)果

15例痊愈；2例術(shù)后切口感染，通過切口換藥、應(yīng)用抗菌素及微波等治療14d后痊愈；1例炎性腸梗阻，通過禁食、胃腸減壓、場外營養(yǎng)、維持水電酸堿平衡、應(yīng)用生長抑素及腎上腺皮質(zhì)激素等治療16d后好轉(zhuǎn)。

3 討論

隨著工業(yè)和交通的發(fā)展，工礦事故和交通事故所致閉合性腸系膜損傷日漸增多，按損傷程度可將腸系膜損傷分為系膜破裂出血型和系膜血腫型兩種。系膜破裂出血型傷后即有腹腔內(nèi)出血，類似于腹腔實質(zhì)臟器損傷的臨床表現(xiàn)；而系膜血腫型早期缺乏典型的臨床表現(xiàn)，且缺乏理化檢查結(jié)果支持而漏診，后期系膜內(nèi)血腫逐漸增大，系膜壓力升高，相繼出現(xiàn)腸系膜靜脈、動脈的血運障礙，出現(xiàn)腸缺血、壞死、穿孔的臨床表現(xiàn)，更有甚者還可出現(xiàn)感染性休克的臨床表現(xiàn)。

系膜破裂出血型早期以腹腔內(nèi)出血為主要表現(xiàn)，本組15例，就診及入院手術(shù)治療時間較早，12例患者出血量大于800ml，伴有低血容量休克的臨床表現(xiàn)。系膜血腫型腸系膜損傷早期癥狀不明顯，致使部分患者傷后未能及時就診，本組一例患者傷后3d來診，經(jīng)再三追問病史，患者才確認(rèn)有腹部外傷史。腹痛、腹脹是本組3例系膜血腫型患者的首發(fā)癥狀。因腸道連續(xù)性未破壞腸系膜損傷早期多可聞及腸鳴音，隨著系膜內(nèi)血腫、系膜靜、動脈受壓導(dǎo)致腸管缺血、壞死及腹腔滲液增多至腸鳴音逐漸減弱、消失，當(dāng)出現(xiàn)腸壞死時，腹脹進(jìn)行性加重，嚴(yán)重的腹脹有時可掩蓋腹膜炎體征。腹部CT檢查對腸系膜損傷有較高的準(zhǔn)確性及靈敏度[3，4]，有以下征象者應(yīng)該考慮腸系膜損傷的存在:①腹腔內(nèi)積液，特別是存在于腸間的積血和游離液體多提示腸系膜有損傷，而肝或脾等實質(zhì)臟器損傷所致的腹腔積血一般聚集于膈下間隙、結(jié)腸旁溝或盆腔內(nèi)，而很少聚集在腸間[5]（圖-1）；②腸系膜脂肪內(nèi)滲出，表現(xiàn)為腸系膜脂肪內(nèi)有條狀高密度影（見圖1）；③腸系膜內(nèi)血腫（見圖2）；④網(wǎng)膜囊血腫（見圖3）。此外腹部超聲和診斷性腹腔灌洗被廣泛應(yīng)用于腹部閉合性損傷患者的診斷，并在腸系膜損傷的診斷中有較高的價值。

對于腹部損傷腹腔穿刺抽到不凝血，而腹部超聲或CT又未發(fā)現(xiàn)有明確肝、脾實質(zhì)性臟器破裂征象的患者，應(yīng)想到腸系膜損傷的可能，因腸系膜血管出血不易自動壓迫止血，即使是小的血管破裂也難以自行止血，多需手術(shù)治療。對伴有低血容量休克患者在積極補(bǔ)充血容量的同時做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，術(shù)中遵循先止血，后修補(bǔ)的原則，較小的腸系膜血管斷裂，可縫扎止血、系膜修補(bǔ)，本組5例；對較大系膜血管損傷或系膜撕脫嚴(yán)重的患者為防止術(shù)后腸壞死，在確保不發(fā)生短腸的前提下需行小腸部分切除、系膜修補(bǔ)術(shù)，本組9例；對腸系膜上靜脈主干損傷的患者用5-0無損傷縫線縫合，本組1例，亦有直接結(jié)扎腸系膜上靜脈或應(yīng)用大隱靜脈搭橋的手術(shù)方式。對腸系膜血腫型患者應(yīng)密切觀察腹部體征并行動態(tài)的理化檢查，對疑有腸缺血、壞死的應(yīng)積極手術(shù)治療，較大的腸系膜血腫型可切開減壓、清除血腫、結(jié)扎損傷血管，如不能確切止血或合并腸缺血、壞死應(yīng)行腸部分切除術(shù)，本組3例患者行腸部分切除術(shù)。早期手術(shù)雖不能減少術(shù)后死亡率，但可減少急性呼吸窘迫綜合征、傷口感染、肺炎、多器官功能障礙綜合征、腹間隔綜合征、腎衰竭、麻痹性腸梗阻的發(fā)生幾率。

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