摘要：目的分析鼻內(nèi)鏡下鼻中隔再次手術(shù)的臨床經(jīng)驗。方法對27例鼻中隔偏曲矯正術(shù)后效果不滿意患者再次行矯正手術(shù)，針對不同情況采用相應切口，仔細分離黏軟骨膜及粘連帶，矯正偏曲。同時行相應手術(shù)矯正鼻甲肥大、鼻竇炎等。結(jié)果術(shù)后隨訪6個月～2年，患者鼻中隔偏曲再次矯正后鼻腔通氣較前改善，鼻出血、過敏性鼻炎等癥狀均有緩解，未發(fā)生明顯的鼻中隔穿孔、鼻梁塌陷等并發(fā)癥。結(jié)論鼻內(nèi)鏡下鼻中隔再次矯正術(shù)視野清楚、手術(shù)徹底、安全性好。

關鍵詞：鼻中隔偏曲；手術(shù)；鼻內(nèi)鏡；下鼻甲

鼻中隔偏曲是引起鼻堵、頭痛及鼻出血等癥狀的常見原因，當出現(xiàn)相關的臨床癥狀后，需要行鼻中隔偏曲矯正手術(shù)。由于手術(shù)條件、麻醉、患者配合及術(shù)者原因等，部分患者在術(shù)后癥狀不能緩解，在檢查確診仍有鼻中隔偏曲后，需要再次手術(shù)治療，但是由于此前手術(shù)引起鼻中隔結(jié)構(gòu)的改變，因而手術(shù)存在一定的難度和風險。鼻內(nèi)鏡下鼻中隔再次矯正手術(shù)提高了手術(shù)的安全性和效果[1]，我科于2010年5月~2013年9月共完成鼻內(nèi)鏡下鼻中隔再次手術(shù)27例，現(xiàn)匯報如下。

1資料與方法

1.1一般資料27例患者中男性17例，女性10例，年齡25~65歲，平均年齡45.5歲。鼻中隔手術(shù)后6個月~22年，其中單純鼻中隔手術(shù)19例，同時行鼻竇開放術(shù)8例。手術(shù)時全身麻醉16例，局部麻醉11例，其中18例為鼻內(nèi)鏡下手術(shù)，9例為傳統(tǒng)額鏡下手術(shù)。臨床癥狀表現(xiàn)為鼻堵14例，反復鼻干、鼻出血3例，頭痛不適3例，反復涕后流2例，另外5例患者具備兩種或以上的癥狀。鼻內(nèi)鏡及鼻竇CT檢查顯示高位偏曲19例，前部脫位并偏曲3例，棘突2例，C型偏曲3例，S型偏曲2例，6例患者有上頜骨鼻嵴偏斜及突起，7例患者有下鼻甲肥大，4例患者合并慢性鼻竇炎。鼻內(nèi)鏡下檢查鼻腔通暢，但是患者仍然感覺鼻腔堵塞、頭痛的患者不包含在本組病例中。對于鼻涕倒流及伴有過敏性鼻炎的患者，術(shù)者向其及家屬著重說明術(shù)后現(xiàn)有癥狀不能緩解甚至加重的可能性。

1.2手術(shù)器械采用Wolf 鼻內(nèi)鏡及圖像顯示系統(tǒng)，其他包括吸引剝離子、鼻中隔手術(shù)常規(guī)器械等。

1.3方法所有手術(shù)均在全身麻醉下進行。患者取仰臥位，頭略偏向右側(cè)。用浸有1%麻黃素和0.1%腎上腺素的棉片收縮雙側(cè)鼻腔，首先用剝離子輕輕觸碰鼻中隔，質(zhì)地較軟的地方為曾經(jīng)的手術(shù)區(qū)域，而較硬的地方為兩層黏膜間有間隔。以1%利多卡因和0.1%腎上腺素溶液行鼻中隔兩側(cè)黏軟骨膜下浸潤麻醉。根據(jù)偏曲情況做不同切口。如果僅僅鼻中隔中部軟骨缺損，則可以沿軟骨缺損前切開黏軟骨膜，切口要能夠保證手術(shù)視野暴露。如果軟骨缺損較大，則在需要矯正部位的周邊做切口。鼻中隔前端脫位時切口要在鼻中隔前方，正對脫位軟骨。切開黏軟骨膜后需要術(shù)者仔細分離，步驟與常規(guī)鼻中隔矯正手術(shù)類似，必要時保留部分軟骨及骨質(zhì)，盡量不分離已經(jīng)粘連的中隔黏膜。但是如果需要通過粘連區(qū)，就需要仔細觀察兩側(cè)黏膜的狀態(tài)，必要時采用銳性分離，盡量保證黏膜無破損。單側(cè)黏膜破損的未進行處理，雙側(cè)對穿的破損行縫合術(shù)。鼻中隔前端脫位患者在暴露軟骨后進行修整，并將軟骨恢復于正常位置，采用腦膠固定。有鼻竇炎手術(shù)指征的同時行鼻竇開放術(shù)，有鼻甲肥大的患者行鼻甲成形術(shù)。伴有頭痛的患者，結(jié)合術(shù)前CT表現(xiàn)，在鼻中隔矯正后，將與鼻中隔接觸的中鼻甲或上鼻甲行外移術(shù)或成形術(shù)。術(shù)后雙側(cè)鼻腔填塞膨脹海綿，48h后取出。

2結(jié)果

2.1療效評定標準[2]按照孫傳行等鼻中隔偏曲矯正手術(shù)的標準，其中治愈: 鼻中隔偏曲矯正，創(chuàng)口愈合，癥狀消失，無并發(fā)癥；好轉(zhuǎn): 鼻中隔偏曲矯正，創(chuàng)口愈合，鼻腔通氣不暢，偶有頭脹不適等，無并發(fā)癥；無效: 鼻中隔偏曲矯正不滿意，鼻腔通氣未改善，鼻塞、頭痛等癥狀仍存在。

2.2結(jié)果術(shù)后隨訪6個月~2年，所有患者鼻中隔偏曲均得到矯正，鼻腔通氣較前改善，未發(fā)生明顯的鼻中隔穿孔、鼻梁塌陷等并發(fā)癥。術(shù)前伴有頭痛、鼻干及鼻出血的患者，術(shù)后癥狀消失，而3例有鼻涕后流的患者癥狀均有改善，但其中1例3個月后再次發(fā)生涕后流。伴有變應性鼻炎的患者術(shù)后癥狀有明顯緩解。鼻竇炎患者鼻腔鼻堵及分泌物情況均減輕。

3討論

鼻中隔偏曲矯正術(shù)是臨床常用的手術(shù)方式，早期往往采用局部麻醉行額鏡下鼻中隔黏膜下切除術(shù)。隨著技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療水平的提高，全麻鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正成為常規(guī)術(shù)式。局麻額鏡下鼻中隔手術(shù)由于視野限制、患者對疼痛耐受性及術(shù)中出血和術(shù)者經(jīng)驗等問題，往往導致手術(shù)不徹底，鼻中隔偏曲不能完全矯正，使患者在以后的生活中繼續(xù)受到鼻腔堵塞、干燥及出血等情況的困擾[1，3]。全麻鼻內(nèi)鏡下鼻中隔手術(shù)能夠保證充分的手術(shù)視野，完全看到鼻中隔偏曲部位，而且不用擔心患者疼痛耐受性的限制，可以仔細去除病變，保證手術(shù)的徹底性，也成為鼻中隔再次手術(shù)的主要手術(shù)方式。鼻中隔偏曲再次手術(shù)時要保證適應癥選擇，有鼻中隔偏曲癥狀但沒有明顯病變的患者首選保守治療。本組病例均經(jīng)鼻內(nèi)鏡及CT證實存在偏曲因素， 11例患者此前接受局部麻醉手術(shù)，而且其中9例為額鏡下操作，此為導致手術(shù)不能完全矯正偏曲的重要原因。另外的16例患者曾經(jīng)接受全麻鼻中隔手術(shù)，可能由于術(shù)者經(jīng)驗或者其他原因?qū)е卤侵懈羧匀淮嬖谄?。從偏曲類型來看?7例患者中19例為高位偏曲，因而手術(shù)時鼻中隔高位不能矯正徹底是導致術(shù)后仍有癥狀的主要原因，可能與手術(shù)視野暴露或術(shù)者擔心鼻梁塌陷有關。實際上，在矯正鼻中隔高位偏曲時，只要保留0.5～1cm的安全邊界就能維持鼻梁形態(tài)，但是注意手術(shù)時去除鼻中隔高位軟骨及骨質(zhì)時要用咬切鉗，不能用力拉拽，防止鼻背鼻中隔軟骨與鼻骨及篩骨垂直板連接處損傷，導致外鼻塌陷。

鼻中隔再次手術(shù)時存在較大的難度，其不再是一般意義上的鼻中隔矯正手術(shù)。切口部位取決于曾經(jīng)的手術(shù)和目前偏曲部位，盡量將切口放在需要手術(shù)部位的邊緣，而且此部位要有軟骨或骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，保證手術(shù)的安全性，一般認為距離邊緣2~3mm就可以，這樣既能保證暴露病變部位，而且能夠避免過多損傷黏膜[3，4]。對于單純的高位偏曲，可以從偏曲部位下方緊鄰偏曲軟骨或骨質(zhì)的地方切口，采用向上分離的方式。其他方式可以根據(jù)需要，在偏曲部位附近有軟骨或骨的部位切開。

鼻中隔偏曲矯正術(shù)后1~2個月就可以形成黏膜粘連，由于鼻中隔黏膜本身較薄，尤其是嵴突部位，因而再次手術(shù)時分離兩層黏膜具有極高的難度和風險。如果單單使用剝離子鈍性分離，那么很容易形成黏膜破損。因此盡量手術(shù)時不再分離粘連的黏膜，如果必須要分離，那么盡量選用帶有吸引功能的剝離子，而且可以使用銳性分離，即用圓刀片沿鼻中隔的方向縱行切割，從而將兩層黏膜分離。銳性分離鼻中隔時要仔細觀察，一旦發(fā)現(xiàn)單側(cè)黏膜變薄或有破損，就要改變方向及力量，防止損傷進一步擴大。對于有明顯破損的黏膜區(qū)域可以縫合，如果僅僅單側(cè)有破損，那么也可以不予特殊處理。本組病例中3例有雙側(cè)黏膜破損，給予縫合后未形成明顯穿孔。

鼻中隔手術(shù)包括鼻中隔黏膜下切除術(shù)、黏膜下矯正術(shù)，以及近年來發(fā)展的鼻中隔三線減張手術(shù)[5]。對于再次鼻中隔手術(shù)來說，同樣適用上述不同的手術(shù)方式。鼻中隔三線減張手術(shù)主要是解除偏曲鼻中隔部位的張力，使鼻中隔盡量保持正中部位，保留大部分支架結(jié)構(gòu)，防止鼻中隔扇動及塌陷。本組病例中21例采用了黏膜下切除術(shù)，4例采用三線減張手術(shù)，2例采用了黏膜下矯正術(shù)。手術(shù)方式的選擇依賴于患者的年齡、偏曲程度、此前手術(shù)范圍及自覺癥狀，當然也與術(shù)者的經(jīng)驗及習慣有關。對于年齡較大，偏曲明顯的患者，行鼻中隔黏膜下切除術(shù)，而年輕患者，盡量采用鼻中隔黏膜下矯正或三線減張手術(shù)。在矯正鼻甲肥大的問題后，鼻腔仍然明顯狹窄的患者，盡量采用黏膜下切除術(shù)，這樣能夠擴大鼻腔空間。手術(shù)后鼻腔填塞要注意對稱性，避免填塞壓力過大，造成黏膜缺血，影響愈合。對于鼻腔黏膜有破損的患者，填塞后要注意是否存在黏膜翻轉(zhuǎn)。

鼻內(nèi)鏡下鼻中隔再次矯正手術(shù)具有視野暴露清楚、病變?nèi)コ龔氐住⑹中g(shù)安全性好的特點，是目前手術(shù)的主要方式，但是仍然需要在臨床實踐中不斷積累經(jīng)驗。

參考文獻：

[1]唐錚.鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲再矯正術(shù)[J].醫(yī)學信息，2009，22(2):155-156.

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[4]劉鵬， 李士新， 孫德義，等.鼻內(nèi)鏡下再次鼻中隔矯正術(shù)的療效分析[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2009，15(1):62-63.

[5]韓德民，王彤，臧洪瑞．三線減張鼻中隔矯正手術(shù)[J]．中國醫(yī)學文摘耳鼻咽喉科學，2009，24(2):103-105.編輯/孫杰