摘要：目的探討喉癌行半喉切除術及聲門重建術的圍手術期護理的方法。方法通過近期行喉癌行半喉切除術及聲門重建術，術前給予心理護理，教會患者表達各種需求的手勢，術后交談，備齊各項常規(guī)檢查，做好皮膚準備，術后給予全麻后護理，呼吸道管理，負壓引流管護理、鼻飼管護理、口腔護理、發(fā)音訓練等護理措施。結果術后無并發(fā)癥發(fā)生，術后3年生存率100%，術后5年隨訪，術后發(fā)音功能良好。結論加強圍手期護理對于喉癌行半喉切除術及聲門重建術后患者恢復具有重要意義。

關鍵詞：喉癌;半喉切除術;聲門重建術;護理

喉癌的發(fā)生率較高，占耳鼻喉惡性腫瘤的11％~22％，居第三位，好發(fā)年齡50~70歲，男性高于女性，在喉部惡性腫瘤中鱗癌占95％~98％，腺癌占2％，未分化癌，淋巴肉瘤和纖維肉瘤少見。按腫瘤發(fā)生的部位分三型，即聲門上型，聲門型和聲門下型，聲門型為最多見[1]，喉癌主要治療是手術加放療。我院在2013年上半年有2例喉癌患者為聲門型病檢為鱗狀細胞癌，行垂直半喉切除術+I期聲門重建術，效果滿意。報告如下：

1臨床資料

32床xxx，男，50歲因為聲音嘶啞，呈進行性加重3年，平常有吸煙習慣，一直以喉炎治療。2013年3月15日來我院治療，通過纖維喉鏡檢查，CT掃描診斷為喉癌聲門型，病理檢查為高分化鱗狀細胞癌，屬中期癌癥，未見明顯轉移，2013年3月20日行垂直半喉切術+I期聲門重建術，通過手術圍期護理，手術效果良好，于2013年4月14日好轉出院。

39床xxx，男 60歲，因為聲音嘶啞，呈進行性加重6年，一直誤以慢性喉炎診治，2013年6月12日來我院治療，通過纖維喉鏡檢查取病理活檢為中分化膦狀細胞癌，CT掃描診斷喉癌為聲門型，2013年6月21日在全麻加頸從麻醉下行垂直半喉切除術+I期聲門重建術。此患者屬中期癌癥，未見轉移，手術圍期護理良好，未發(fā)生任何并發(fā)癥，于2013年7月2日好轉出院。

結果，以上兩位患者通過圍期手術的精心護理，首先患者樂于接受手術，術中患者一般情況尚可，出血量不多，未輸血。術后能夠合作治療自信心強，未出現(xiàn)任何并發(fā)癥，傷口恢復好，都能達到盡快好轉出院。

2護理措施

2.1術前護理

2.1.1心理護理喉癌早期癥狀常以喉炎處理，不引起患者注意及重視，一旦明確診斷患者及家屬心理總存在不同程度的恐癌心理[2]。根據(jù)患者的心理承受能力將喉癌的診斷婉轉地告訴患者以消除恐癌心理。向患者說明犧牲部分喉的必要性及術后康復語言替代方法。告訴患者目前我們做過許多例喉癌手術，無論范圍大小均能發(fā)音慢慢恢復，以后仍可以參加社交活動，恢復工作能力。解除患者變成啞巴的顧慮，使其樂于接受手術。

2.1.2 飲食進高蛋白，高熱量，維生素豐富的清淡飲食，禁吃煙酒等刺激性食物。

2.1.3 休息保持病室安靜，防噪音，防止感冒受涼，保證足夠的睡眠。

2.1.4減少緊張活動，防止呼吸困難，手術前指導患者自動體位，不讓頸部扭轉，進行必要的訓練。

2.1.5口腔護理保持患者口腔清潔并指導患者用0.02%呋喃西林液漱口。

2.1.6語言交流形式術后患者暫時不能講話，采取的方式有①使用手語交流，發(fā)給患者語表并耐心指導，②用書面表達意愿。

2.1.7術前準備①做相關檢查，了解心、肝、腎等重要臟器功能，要求其功能在正常范圍內(nèi)，查出凝血時間，定血型。②前1d做好清潔皮膚，做好鼻腔清潔工作，剃去鼻毛和剃去胡子，抽血交叉，備血，做好各種皮式，指導患者禁食12h，禁飲6h，防止術中食物嘔吐誤入氣管。③床頭備好氣管切開護理盤、吸痰器、吸氧裝置。

2.2術后護理

2.2.1心理護理針對患者術后出現(xiàn)怕痛、怕出血、怕發(fā)生意外的心理，護士應耐心安慰、鼓勵患者，應以事實為依據(jù)，讓治療好轉的患者現(xiàn)身說法，并向其介紹主治醫(yī)生治療上的優(yōu)勢，手術的可靠性和先進的治療設備，同時通過言語或藥物進行暗示，使患者消除術后恐懼心理，保持良好的心理接受術后治療。

2.2.2體位按全麻術后護理，去枕平臥，如有嘔吐，頭偏向一側，保持好氣管切開處導管?；颊咔逍押?，抬高床頭30~45°，半臥位，有利于呼吸和減輕水腫，同時可使頭頸輕度前屈，以減輕頸部皮膚，切口縫合口的張力。

2.2.3吸氧持續(xù)間斷低流量吸氧，輸氧管插入氣管切開處套管口，但注意勿把輸氧管扭曲，折疊在氣管套管處，注意貼輸氧管的膠布勿遮住氣管套管口，防止缺氧，窒息。待呼吸平穩(wěn)，全身情況改善，方可停氧。

2.2.4密切觀察，血壓、脈搏、呼吸，在術后1~2d內(nèi)傷口有發(fā)生出血可能，氣管內(nèi)分泌物也較多，易出現(xiàn)呼吸急促，煩躁不安，氣管切開處流血，頸部及胸部腫狀明顯并有捻發(fā)音，氣管套脫出情況，應立即報告醫(yī)生并立即處理，如有神志不清，全麻未醒，應有專人守護，防止拔除氣管導管，引起氣管塌陷，使氣道阻塞而危及生命。

2.2.5留置導尿管保持清潔無菌及通暢，防止感染，一般1~2d方可鍛煉排尿功能，拔除尿管。

2.2.6口腔鼻腔護理除按常規(guī)護理外，囑其患者不作吞咽動作，將口中血性分泌物吐出或吸除。

2.2.7氣管套管護理及時吸除套管內(nèi)的分泌物。內(nèi)套管按時取出，清毒、清洗、煮沸，每4~6h清洗一次。保持氣道通暢，為預防氣管內(nèi)分泌物結痂，術后從氣管導管中滴入以NS20ml+地米5mg+慶大8萬μ+a糜蛋白酶5mg，配置得藥物以稀釋痰液，抗炎作用，氣管造口蓋一塊無菌紗布罩，預防灰塵吸入，洗頭洗澡時注意勿讓水入氣管。以免刺激氣管粘膜引起嗆咳和吸入性肺炎。不要用毛巾等物品塞入氣管套管口處以免引起人為的堵管導致呼吸困難。氣管切開后有痰液污染，應每天換藥，保持局部清潔。經(jīng)常檢查固定氣管套管的帶子松緊度，防止套管脫出發(fā)生窒息。帶子的松緊以帶子與頸部可放入一手指為宜。如發(fā)現(xiàn)套管脫出及時插入。

2.2.8飲食術中插胃管，一般術后24~48h患者靠靜脈供給營養(yǎng)，此后胃腸功能恢復正常，可開始經(jīng)鼻胃管供給營養(yǎng)，一般采用混合流質，加溫后少量多次注入胃內(nèi)，2~3h注入1次，最多不超過200ml/次。注意流質飲食衛(wèi)生和觀察鼻飼反應，預防發(fā)生嘔吐或消化不良。每次鼻飼前應檢查胃管是否堵塞?？捎靡粋€大的消毒空針筒抽吸鼻胃管，如能抽出胃液方可注入流質，如不能抽出胃液應調(diào)試鼻管的位置或注入5~10ml水沖洗，證實無堵塞后再給流質，為了防止鼻胃管堵塞，流質應不太粘稠。每次注少量水沖洗管腔。鼻胃管應正確固定于鼻部，一旦滑出需重新插入時，動作要輕柔，預防損傷縫合口。若傷口愈合良好，并未發(fā)現(xiàn)咽瘺或下咽狹窄術后10d方可拔管，鼻飼應保留至咽瘺愈合為止。

2.2.9吞咽訓練聲門上水平切除后，患者需經(jīng)一定時間吞咽訓練，才能正常進食而不發(fā)生誤吸，訓練的方法是囑患者深吸氣并屏住，然后進一小小食物吞咽3次，最后作咳嗽，清喉動作，將停留在聲門處食物咳出，如此程序反復訓練，直至進食時不發(fā)生誤吸，另外進食應取半臥位[3]。

2.2.10失語護理對患者暫失喉功能，不能語言交流造成痛苦表示同情及安慰。配合患者耐心用書寫或手勢方式表達的情感和要求。失語期間經(jīng)常觀察患者的表情、動作、眼神。了解患者的各種不適感和要求，及時解決患者提出的問題。氣管套管未拔前，影響發(fā)言講話時可用手指輕輕地壓在氣管大管口上形成暫性堵管，再簡單的發(fā)聲講話、表達自己的意愿。早日下床活動。出院后囑患者盡快學會食管或采用電子喉康復語言。

2.2.11堵管、拔管指導①手術后7~10d，試行氣管堵管24~48h，呼吸平穩(wěn)后方可拔管，堵管期間應密切觀察患者的呼吸情況，若發(fā)生呼吸困難、煩躁不安、出冷汗，應隨時去除堵管，為便于觀察堵管和拔管操作均應在上午進行。②氣管套管拔除后，1~2d內(nèi)應密切觀察呼吸情況，必要時重新插管，有些拔管困難者應查原因及時處理[4]。

3出院指導

①15d后門診復查。有呼吸困難等情況及時就診，隨診5年。②病情允許，術后15d可行放射治療及化療。③3~6個月內(nèi)要進行肝、腎功能，頭部CT、胸片等檢查，了解有無癌細胞轉移。④應囑患者洗澡時防止氣管瘺口侵入水中，生活要規(guī)律。⑤加強身體鍛煉，預防感冒，定期復查，注意頸部有無淋巴結腫大，正確飲食，合理營養(yǎng)。

4討論

由于喉在人的身體結構中所處的特殊位置及作用，而喉癌早期護理常常關系到患者的生活質量及患者對生活的信心。因此要求護士確實要有高度責任心及工作熱情、愛心。充分認識喉癌早期手術的護理及病情觀察的重要性，不同階段應抓住護理重點。理解患者的心理特點， 護理操作應精細輕柔，隨病情變化，采取不同護理技術操作，不可按部就班，硬套常規(guī)，克服?？葡拗?，擴大知識結構，以利提高護理質量。

參考文獻：

[1]張振聲.眼耳鼻科護理學[M].第2版.東南大學出版社，1996，1.

[2]曾瑩，胡超英.癌癥患者障礙分析與護理干預[J].護理學雜志，2000，10.

[3]張振聲.眼耳鼻科護理學[M].第2版.東南大學出版社，1996，1.

[4]辛愛青.五官科護理學[M].第1版.山西科學技術出版社，1995，12.編輯/孫杰