摘要：下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（Arteriosclerosis obliterans，ASO）是臨床常見(jiàn)疾病，近年來(lái)其發(fā)生率和就診率不斷增高。經(jīng)皮血管腔內(nèi)治療（Percutaneous transluminal angioplasty，PTA）做為下肢ASO的主要治療手段之一，已為廣大醫(yī)患所認(rèn)可。但PTA仍存在造影劑過(guò)敏、腎功能損害、穿刺處血腫、二次栓塞、缺血再灌注損傷、心血管危象、感染等相關(guān)并發(fā)癥。本文主要對(duì)下肢ASO腔內(nèi)治療的相關(guān)并發(fā)癥及其防治措施予以綜述。

關(guān)鍵詞：下肢動(dòng)脈硬化閉塞；經(jīng)皮血管腔內(nèi)治療；并發(fā)癥；防治

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（Arteriosclerosis obliterans，ASO）主要表現(xiàn)為肢體的發(fā)冷、麻木、疼痛、間歇性跛行和趾或足發(fā)生潰瘍或壞死[1]。隨著社會(huì)整體生活水平的提高和人口的老齡化，下肢ASO的發(fā)病率及就診率逐年增高。

1下肢ASO基本特點(diǎn)及流行病學(xué)

下肢ASO的危險(xiǎn)因素見(jiàn)表1，由此我們可得知下肢ASO多見(jiàn)于高齡患者， 常有多年吸煙史，且常合并有高血壓、高血脂、糖尿病等， 同時(shí)動(dòng)脈硬化為全身性疾病， 造成相應(yīng)器官貯備功能下降及多器官潛在病變[2]。

2經(jīng)皮腔內(nèi)治療下肢ASO

對(duì)于嚴(yán)重的動(dòng)脈狹窄、閉塞， 藥物療效往往無(wú)效，傳統(tǒng)的外科手術(shù)如動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、血管旁路移植術(shù)等開放手術(shù)曾被認(rèn)為是下肢ASO的首選或經(jīng)典術(shù)式，但開放手術(shù)并發(fā)癥多， 風(fēng)險(xiǎn)高。近年來(lái)，經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（Percutaneous transluminal angioplasty，PTA）因?yàn)槠湮?chuàng)、可重復(fù)性的特點(diǎn)，日益受到重視，并逐漸成為治療下肢ASO的主流，但此種治療仍不可避免會(huì)產(chǎn)生并發(fā)癥，如不積極預(yù)防、處理，同樣會(huì)造成嚴(yán)重后果。

3下肢動(dòng)脈硬化閉塞介入治療相關(guān)并發(fā)癥及處理

3.1造影劑過(guò)敏及對(duì)腎功能損害目前臨床上運(yùn)用的主要為離子型造影劑和非離子型造影劑。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道使用離子型造影劑發(fā)生中、重度過(guò)敏反應(yīng)達(dá)1%~1.6%，非離子型造影劑發(fā)生中、重度過(guò)敏反應(yīng)為0.031%[3]。盡管發(fā)生率低，但病情緊急、后果嚴(yán)重。關(guān)于造影劑的腎功能損害機(jī)制， 一般認(rèn)為主要是通過(guò)造影劑對(duì)腎小管的直接毒性作用、造影劑影響腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)以及蛋白質(zhì)引起的腎小管梗阻等因素共同作用的結(jié)果[4]。所以在介入手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格控制造影劑用量， 減少造影劑的劑量相關(guān)性反應(yīng)，特別是對(duì)腎功能不全的患者，盡量使用對(duì)腎功能影響相對(duì)較小的非離子型造影劑。

3.2 穿刺部位血腫據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道穿刺部位血出現(xiàn)率高達(dá)38.2 % ， 這可能與術(shù)前患者凝血功能異常，術(shù)中的大量肝素化及動(dòng)脈雙透壁穿刺有關(guān)[5-6]。主要表現(xiàn)為患側(cè)肢體的穿刺部位有出血、滲血淤血及血腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失、下肢及趾端血管充盈不良等表現(xiàn)。防治：術(shù)前做好凝血功能檢查及評(píng)估，術(shù)后采取穿刺部位加壓止血20min， 彈力繃帶加壓包扎并沙袋壓迫穿刺側(cè)，肢體制動(dòng)12~24h再解除加壓包扎可明顯減少穿刺處血腫的發(fā)生。對(duì)于較小的血腫，輕度壓迫血管，有一定的止血作用，一般不做處理，觀察等其吸收。對(duì)于較大血腫，特別是影響下肢血供的應(yīng)積極外科手術(shù)治療。

3.3缺血再灌注損傷缺血再灌注損傷是PTA治療下肢ASO后出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為患肢嚴(yán)重腫脹，張力升高，同時(shí)還可出現(xiàn)意識(shí)障礙、精神狀態(tài)異常、呼吸急促或困難、尿量減少等情況。嚴(yán)重的缺血再灌注損傷可使組織嚴(yán)重水腫，導(dǎo)致骨筋膜間室綜合征，增加了肌肉壞死感染及敗血癥的風(fēng)險(xiǎn)。目前公認(rèn)的缺血再灌注損傷的機(jī)制如下：肢體在缺血過(guò)程中，組織內(nèi)無(wú)氧代謝增加，ATP生成減少，乳酸堆積，酸中毒引起細(xì)胞腫脹、凋亡、壞死。當(dāng)血供恢復(fù)后，組織重新供氧，可形成和激活一系列體液炎癥介質(zhì)，通過(guò)已恢復(fù)的血液循環(huán)到達(dá)全身，造成全身多系統(tǒng)損害[7]。因而在下肢動(dòng)脈硬化閉塞介入術(shù)后應(yīng)密切觀察患肢情況，對(duì)于較輕的再灌注損傷，可予消腫對(duì)癥觀察，一旦出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，應(yīng)盡早行筋膜切開術(shù)，甚至部分功能次要肌肉切除，可有效地減輕組織內(nèi)壓力，減輕間室內(nèi)壓力，減少毒素的吸收及全身并發(fā)癥的發(fā)生。

3.4術(shù)后再栓塞再栓塞主要為支架內(nèi)再狹窄和急性栓塞。其主要機(jī)制主要包括：①血管彈性回縮；②血栓形成；③平滑肌過(guò)度增生；④炎性反應(yīng) [8]。再栓塞主要表現(xiàn)為：術(shù)后肢體疼痛、麻木、冰冷等癥狀不緩解， 甚至栓塞平面進(jìn)行性上升， 遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)未恢復(fù)或表現(xiàn)為術(shù)后疼痛緩解， 肢溫上升，脈搏恢復(fù)后再次變冷， 脈搏消失， 肢體疼痛， 肢體壞疽平面仍進(jìn)行性上升。防治：抗血小板及抗凝藥物的使用；優(yōu)化的輔助藥物治療包括早期抗栓以及有效的抗血小板治療，主要包括：環(huán)氧化酶抑制劑、ADP受體抑制劑、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑、低分子肝素[8]。同時(shí)藥物涂層支架、新型材料支架的使用也大大降低術(shù)后支架內(nèi)再栓塞的可能。

3.5 心血管并發(fā)癥介入治療下肢ASO并發(fā)心血管疾病主要包括：心律失常、心肌梗死、心力衰竭、高血壓急癥等[9]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道85.7%的下肢ASO患者發(fā)病年齡大于50歲，且往往合并高血脂、糖尿病，具備了心血管疾病易發(fā)的高危因素。同時(shí)大多患者有吸煙史，而長(zhǎng)期吸煙患者大多有不同程度的呼吸系統(tǒng)慢性炎癥， 且臥床時(shí)間較久，易致肺不張，影響肺的交換功能而引起低氧血癥，誘發(fā)心律失常、心肌梗死的發(fā)生。另外，有研究表明術(shù)后心血管并發(fā)癥的發(fā)生與患者下肢病變嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，與麻醉方式、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛也密切相關(guān)[9]。防治：①術(shù)前完善相關(guān)心肺功能檢查，做好心功能評(píng)估，控制血壓到理想范圍；② 術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，特別是心率和血壓的變化，盡量采用對(duì)患者影響較小、恢復(fù)較快的麻醉方式。特別對(duì)于高齡體弱、術(shù)前合并心肺疾患的此類患者實(shí)施介入手術(shù)， 應(yīng)嚴(yán)格控制手術(shù)時(shí)間、患者術(shù)中難以忍受或生命體征不穩(wěn)定， 應(yīng)立即停止手術(shù)以避免發(fā)生危及生命的并發(fā)癥；③術(shù)后密切觀察患者心功能情況，積極復(fù)查心功能指標(biāo)及心肌損傷標(biāo)志物。嚴(yán)格控制輸液速度，控制24h總輸液量一般不超過(guò)2500ml[10]。有條件者監(jiān)測(cè)中心靜脈壓， 并結(jié)合患者末梢血液循環(huán)、尿量、皮膚彈性等情況決定補(bǔ)液量。另外長(zhǎng)期臥床、應(yīng)用嗎啡類止痛藥等均易引起便秘，老年患者用力排便會(huì)增加心臟負(fù)荷， 可使冠狀動(dòng)脈舒張期血流下降， 使心臟的氧供需失衡，所以保持大便通暢也尤為重要。

3.6 感染主要為下呼吸道感染。下呼吸道感染是介入治療下肢ASO術(shù)后常見(jiàn)和危重的并發(fā)癥。由于ASO患者發(fā)病的高危因素以及多有吸煙史，呼吸系統(tǒng)貯備能力下降；術(shù)后患者畏懼疼痛，長(zhǎng)期臥床，排痰不暢；麻醉的影響，特別是氣管插管全麻患者由于支氣管與外界環(huán)境相聯(lián)通導(dǎo)致作為首要防衛(wèi)作用的鼻腔與咽喉完全失去保護(hù)作用 [11]，以上均為患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染的原因。同時(shí)特別是手術(shù)次數(shù)多，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的患者更易并發(fā)呼吸道感染。主要表現(xiàn)為術(shù)后患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱、肺部濕啰音，輔助檢查血象高，胸片可明確。防治：①術(shù)前完善相關(guān)肺功能檢查與評(píng)估。②術(shù)中器械嚴(yán)格消毒、術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免人為性污染。③盡量縮短手術(shù)時(shí)間，采取對(duì)患者影響較小的麻醉方式，減少感染機(jī)會(huì)，若手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中可追加抗生素使用。④術(shù)后密切復(fù)查相關(guān)指標(biāo)，聽(tīng)診肺部情況，合理使用抗生素，鼓勵(lì)患者咳嗽、排痰，甚至吸痰，適當(dāng)霧化，利于痰液排除。對(duì)于呼吸功能不全、出現(xiàn)頑固性低氧血癥者及時(shí)使用呼吸機(jī)輔助呼吸。

4結(jié)論

下肢ASO多見(jiàn)于高齡患者，常常合并有高血壓、高血脂、糖尿病、COPD等基礎(chǔ)疾病，且動(dòng)脈硬化為全身性疾病，造成相應(yīng)器官貯備功能下降及多器官潛在病變，所以下肢動(dòng)脈硬化閉塞是“病在腿上，險(xiǎn)在全身?！睘榇?， 在臨床工作中， 應(yīng)做到術(shù)前全面評(píng)估重要器官的功能， 有效控制合并癥， 提高其對(duì)手術(shù)的耐受性，術(shù)中盡量選擇對(duì)患者影響較小、恢復(fù)較快的麻醉方式，密切監(jiān)測(cè)術(shù)中患者生命體征變化，縮短手術(shù)時(shí)間，嚴(yán)格手術(shù)操作，術(shù)后密切監(jiān)護(hù)， 密切觀察病情變化， 避免各種誘發(fā)和加重心血管并發(fā)癥的因素就顯得尤為重要。

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