摘要：目的 探討自我效能干預(yù)對鼻咽癌放療并發(fā)癥的影響。方法 將2011年10月~2012年8月我科收治的85例鼻咽癌患者作為研究對象，隨機(jī)分成對照組和實(shí)驗(yàn)組。對照組采用常規(guī)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施自我效能干預(yù)。放療前與放療后1年，用直尺測量兩組患者上下門齒最大間距和觀察鼻竇炎發(fā)生情況，比較兩組張口鍛煉和鼻腔沖洗依從性。結(jié)果 放療后1年，實(shí)驗(yàn)組張口鍛煉和鼻腔沖洗依從性明顯高于對照組(P<0.01)，張口縮小程度低于對照組(P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組5例鼻竇炎中有2例痊愈，新發(fā)鼻竇炎3例，而對照組3例鼻竇炎仍存在，并新發(fā)24例。結(jié)論 自我效能干預(yù)有效提高了鼻咽癌患者治療依從性，減少了放療并發(fā)癥，促進(jìn)了患者的身心健康。

關(guān)鍵詞：鼻咽癌；自我效能；放射治療；張口困難；鼻竇炎

鼻咽癌是常見的頭頸部惡性腫瘤之一，放療是其首選和主要的治療方式。但是，放療可引起多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了患者的身心健康和生活質(zhì)量。如何預(yù)防和減少鼻咽癌患者治療并發(fā)癥，重塑身心，提高生活質(zhì)量，讓患者順利回歸社會，是目前醫(yī)學(xué)界關(guān)注的焦點(diǎn)。研究顯示[1]，自我效能干預(yù)能有效提高患者的治療依從性，減少治療并發(fā)癥。因此，本研究將自我效能干預(yù)應(yīng)用于鼻咽癌患者的護(hù)理中，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2011年10月~2012年8月，我科收治的85例鼻咽癌患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理組織學(xué)證實(shí)為鼻咽癌，均首次行根治性調(diào)強(qiáng)適形放療；②卡氏評分≥70分；③知情同意，愿意參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已接受過治療，現(xiàn)為鼻咽癌復(fù)發(fā)；②既往和現(xiàn)在有重大精神疾患和意識障礙者；③不愿參加本次研究者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分成對照組和實(shí)驗(yàn)組。對照組42例，男31例，女11例，年齡22~73歲，平均年齡(45.85±11.53)歲；采用UICC/AJCC2002分期標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ期2例，Ⅱ期4例，Ⅲ期21例，Ⅳ期15例。實(shí)驗(yàn)組43例，男29例，女14例，年齡23~71歲，平均年齡(46.23±10.58)歲；Ⅰ期1例，Ⅱ期6例，Ⅲ期20例，Ⅳ期16例。

1.2方法

1.2.1治療方法兩組患者均采用調(diào)強(qiáng)適形放療：鼻咽大體腫瘤體積（GTVnx）處方劑量為70~74Gy，頸部淋巴結(jié)大體腫瘤體積（GTVnd）為68~70Gy，臨床靶體積1為60~64Gy，臨床靶體積2為50~54Gy，均分30次照射，1次/d，5次/w，照射時(shí)間為6w。

1.2.2干預(yù)方法85例患者均實(shí)施常規(guī)護(hù)理，采取隨時(shí)給予解釋的教育方式，對患者進(jìn)行入院宣教、心理護(hù)理、健康教育和出院指導(dǎo)。實(shí)驗(yàn)組同時(shí)接受自我效能干預(yù)，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1心理行為干預(yù) ①責(zé)任護(hù)士每天上下午各到病房查看患者1次，詢問患者的不適，認(rèn)真傾聽患者的主訴，安慰和鼓勵患者，告知患者要通過堅(jiān)持鍛煉、快樂聯(lián)想、放松訓(xùn)練、關(guān)注自己生活質(zhì)量等方式學(xué)會轉(zhuǎn)移注意力，樹立起戰(zhàn)勝疾病及其治療所帶來副反應(yīng)的信心，以積極心態(tài)應(yīng)對治療。②通過治療效果好的病例，現(xiàn)身說教，調(diào)動患者正性積極情緒，同時(shí)鼓勵病友之間要相互支持、共同分擔(dān)煩擾、相互交流康復(fù)經(jīng)驗(yàn)。③對于心理抑郁嚴(yán)重的患者，請課題組內(nèi)的心理咨詢師進(jìn)行心理治療。

1.2.2.2認(rèn)知行為干預(yù) 首先，發(fā)放住院患者健康教育處方，應(yīng)用健康教育路徑，采用多媒體與一對一相結(jié)合的教育方式，向患者講解疾病及其治療可能引起的并發(fā)癥，以及并發(fā)癥對身心健康和生活質(zhì)量的影響，讓患者明白積極配合治療的重要性。然后，護(hù)士再一對一指導(dǎo)患者進(jìn)行張口鍛煉和鼻腔沖洗等訓(xùn)練。具體方法如下。功能鍛煉方法：①大幅度張口鍛煉：口腔緩慢張開至最大，維持5min，然后慢慢閉合，幅度以可以忍受為限，10min/ 2次/d；②支撐鍛煉：根據(jù)開口情況選擇不同大小的圓錐形軟木塞(直徑2.5~4.5cm)，置于上下門齒間或雙側(cè)磨牙區(qū)交替支撐鍛煉，20min/2次/d。③搓齒及咬合鍛煉：活動顳頜關(guān)節(jié)，鍛煉咀嚼機(jī)，每日數(shù)次。鼻腔沖洗方法：采用如皋市恒康醫(yī)療器材有限公司生產(chǎn)的一次性鼻腔沖洗球進(jìn)行鼻腔沖洗，鼻腔沖洗球圓頭端插入一側(cè)鼻腔，另外一端放入沖洗液內(nèi)，身體稍向前傾、低頭，用手輕輕一捏一松、有節(jié)奏快速反復(fù)擠壓氣囊中央，即可將沖洗液連續(xù)擠入鼻腔，鼻腔內(nèi)的臟物會隨沖洗液從另一側(cè)鼻孔流出。最后，責(zé)任護(hù)士每天上下午查房時(shí)，對患者行為進(jìn)行監(jiān)督管理，對于積極行為給予表揚(yáng)，消極行為進(jìn)行勸說和引導(dǎo)，鼓勵向積極行為轉(zhuǎn)變，提高治療依從性。

1.2.2.3出院行為干預(yù) 發(fā)放科室制作的出院健康教育處方，向患者及家屬做詳細(xì)的出院指導(dǎo)，告知出院以后積極行為延續(xù)的重要性，囑患者要對自己的行為進(jìn)行自我監(jiān)控與強(qiáng)化，同時(shí)告知家屬要采取鼓勵和勸說的方式，與患者共同完成功能鍛煉和鼻腔沖洗等預(yù)防并發(fā)癥的訓(xùn)練。

1.2.3評價(jià)指標(biāo) ①張口鍛煉與鼻腔沖洗依從性[2]：采用依從性調(diào)查問卷，分\"完全依從\"\"部分依從\"\"不依從\"3個級別。完全依從指患者按要求進(jìn)行鍛煉；部分依從指患者部分按要求進(jìn)行鍛煉；不依從指患者未按要求進(jìn)行鍛煉。患者依從性=（完全依從例數(shù)+部分依從例數(shù)）／患者總例數(shù)。②患者滿意度調(diào)查：采用我院護(hù)理部滿意度調(diào)查卷，分\"滿意≥95分\"\"較滿意=91~94分\"\"不滿意≤90分\"3個級別評定患者滿意度。③觀察放療后張口縮小程度以及鼻竇炎發(fā)生情況。張口度用直尺測量患者上下門齒最大間距[3]；放療前與放療后1年，所有患者均行鼻咽CT掃描。鼻竇炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①鼻竇粘膜增厚，大于3mm，竇腔內(nèi)積液或形成液氣平面；②增強(qiáng)掃描示鼻竇粘膜增厚、強(qiáng)化，竇壁骨質(zhì)無破壞現(xiàn)象。放療后1年，通過電話預(yù)約患者來門診復(fù)查。發(fā)放調(diào)查卷85份，回收85份，有效回收率100﹪。

1.３ 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料以%顯示，組間比較使用t檢驗(yàn)和Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1放療后1年，兩組患者張口鍛煉與鼻腔沖洗依從性以及患者滿意度比較見表1。

2.2放療后1年，兩組患者張口縮小程度以及鼻竇炎發(fā)生情況比較見表2。

注：*表示P<0.05， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3討論

3.1對鼻咽癌患者進(jìn)行自我效能干預(yù)的重要性自我效能系指人們成功地實(shí)施和完成某個行為目標(biāo)或應(yīng)付某種困難情境能力的信心或信念。研究發(fā)現(xiàn)，鼻咽癌患者在面對疾病確診和治療帶來副反應(yīng)，以及出院后如何康復(fù)、如何回歸社會問題時(shí)，常呈現(xiàn)負(fù)性心理情緒[5]，影響自我效能的發(fā)揮，導(dǎo)致患者面對困境的自信心越來越不足，不愿積極配合治療和康復(fù)，尤其是出院后沒有醫(yī)護(hù)人員和家屬監(jiān)督指導(dǎo)時(shí)，治療依從性偏低，不利于疾病早日康復(fù)。因此，護(hù)理人員對鼻咽癌患者采取自我效能干預(yù)，充分調(diào)動自身潛能，對于增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使之坦然面對出現(xiàn)的健康問題，提高治療康復(fù)依從性，具有深遠(yuǎn)的意義。

3.2自我效能干預(yù)有效提高了鼻咽癌患者張口鍛煉和鼻腔沖洗的依從性，減少鼻咽癌放療并發(fā)癥本研究顯示，放療后1年，實(shí)驗(yàn)組患者張口鍛煉和鼻腔沖洗的依從性分別為100﹪和95.35﹪，其中張口鍛煉完全依從占81.40﹪、部分依從占18.60﹪，鼻腔沖洗完全依從占76.74﹪、部分依從占18.60﹪，明顯高于對照組(P<0.01)。實(shí)驗(yàn)組張口度為(3.93±0.45)cm，而對照組為(3.58±0.68)cm，實(shí)驗(yàn)組張口縮小程度低于對照組(P<0.05)。此外，實(shí)驗(yàn)組鼻竇炎新發(fā)生率明顯低于對照組，實(shí)驗(yàn)組5例鼻竇炎中有2例痊愈，新發(fā)鼻竇炎3例，新發(fā)生率為7.89﹪，而對照組3例鼻竇炎仍存在，并新發(fā)24例，新發(fā)生率為61.54﹪。研究表明[6，7]，放射性張口困難和鼻竇炎是鼻咽癌放療后出現(xiàn)的兩種常見并發(fā)癥，而張口鍛煉與鼻腔沖洗是預(yù)防和減輕兩種并發(fā)癥的保護(hù)性因素，是可干預(yù)的，若從放療開始就進(jìn)行效果更佳。因此，本研究，通過心理行為干預(yù)，消除了患者焦慮恐懼心理，緩解了患者的心理壓力，讓患者能以積極心態(tài)面對疾病及其治療和康復(fù)，變被動為主動，改變了以往醫(yī)護(hù)人員只求介紹疾病和治療康復(fù)方式，而忽略患者心理問題的工作模式。同時(shí)采取認(rèn)知行為干預(yù)，即對患者進(jìn)行疾病和治療康復(fù)知識的講解，讓患者對其相關(guān)知識有了更深入的認(rèn)知，糾正了患者認(rèn)為癌癥是不治之癥的錯誤想法，提高了治療依從性。通過出院行為干預(yù)，即告知患者及家屬出院以后積極行為延續(xù)的重要性，以及家屬如何監(jiān)督和幫助患者完成鼻腔沖洗與張口鍛煉訓(xùn)練的方式，不僅增加了患者出院以后自我行為的監(jiān)控與強(qiáng)化，而且便于家屬更好的支持患者，讓患者無后顧之憂，保持良好的心態(tài)應(yīng)對漫長的康復(fù)之路，減少治療并發(fā)癥的發(fā)生。由此可見，對鼻咽癌患者進(jìn)行積極的自我效能干預(yù)，可以有效減輕放療并發(fā)癥的發(fā)生，在腫瘤臨床護(hù)理工作中值得推廣應(yīng)用。

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編輯/王海靜