摘要：目的研究綜合護理干預(yù)對呼吸機相關(guān)性肺炎的影響。方法觀察不同護理措施下患者呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，將2009~2013年116例筆者所在醫(yī)院ICU使用呼吸機時限>48 h的患者分成兩組。分別采取不同的護理措施，對照組采用常規(guī)護理，實驗組采用綜合護理干預(yù)。研究相對于常規(guī)護理，采用綜合護理干預(yù)對呼吸機相關(guān)性肺炎的改善效果。結(jié)果與常規(guī)護理下對照組的患者相比，采用綜合護理干預(yù)的實驗組患者VAP的發(fā)生率降低。結(jié)論采用綜合護理干預(yù)在控制患者呼吸機相關(guān)性肺炎方面具有明顯效果。

關(guān)鍵詞：護理綜合干預(yù)；呼吸機相關(guān)性肺炎

Comprehensive Nursing Intervention on the Improvement Effect on Ventilator-associated Pneumonia

CAO Yan-ru

(Department of Critical Care Medicine，The Second Affiliated Hospital of Wangnan Medical College，Wuhu 214000，Anhui，China)

Abstract：ObjectiveResearch on the impact of integrated care interventions on reducing the incidence of ventilator-associated pneumonia. MethodsDividing the 116 patients who have been using mechanical ventilation for more than 48 hours into two groups， different nursing methods， i.e. the normal nursing method and the integrated care interventions were applied on two groups respectively. Comparing the incidence of ventilator-associated pneumonia and tracheal intubation time of these two groups of patients. ResultsCompared with the patients under normal nursing method， the patients under integrated care interventions have lower incidence of ventilator-associated pneumonia and less tracheal intubation time， the differences have statistical significance (P<0.05). ConclusionIntegrated care interventions are effective in controlling the ventilator-associated pneumonia.

Key words：Integrated care interventions; Ventilator-associated pneumonia; Tracheal intubation time

呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）是指經(jīng)氣管插管或氣管切開并行機械通氣時間>48h，停止機械通氣及拔除氣管導(dǎo)管后48 h內(nèi)新發(fā)生的肺實質(zhì)感染性炎癥。是機械通氣過程中常見的并發(fā)癥之一，患者一旦發(fā)生VAP， 則易造成脫機困難， 從而延長住院時間， 嚴重者威脅患者生命[1，2]。采取積極、有效的措施預(yù)防VAP， 對于降低機械通氣患者死亡率和提高醫(yī)療質(zhì)量、保證患者安全， 具有十分重要的意義。在2011年之前，我院對ICU內(nèi)氣管插管患者采取的是常規(guī)護理手段，VAP發(fā)病率較高。從2011 年開始，對患者采取了綜合護理干預(yù)措施，統(tǒng)計分析顯示，VAP 發(fā)病率已有明顯下降，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料自2009年9月起， 對我們醫(yī)院的ICU內(nèi)使用呼吸機時限>48 h的患者情況進行監(jiān)測，記錄患者呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。

1.2方法在2009年9月~2011年9月，對患者采取的是自動位，飲食控制即評估患者胃潴留情況，按醫(yī)囑一次給予需要量，口腔護理采用生理鹽水擦拭2次/d，呼吸機管路使用后科內(nèi)使用2000mg/L的含氯消毒液浸泡30~60min，然后懸掛晾干備用。這段時間內(nèi)的58例患者作為對照組。從2011年9月之后，我科對使用呼吸機時限>48 h的患者采取綜合護理干預(yù)，即呼吸機管路使用后統(tǒng)一送至供應(yīng)室消毒滅菌或使用一次性呼吸機回路；每次管喂前評估患者胃潴留情況，配合床頭抬高30~45°；口腔護理根據(jù)口腔pH值情況選擇不同的護理液，3次/d；及時抽吸聲門分泌物，按需吸痰；每日評估患者能否撤機或拔管；吸痰前加強醫(yī)護人員手衛(wèi)生；加強營養(yǎng)支持和應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑等。2011年9月~2013年9月記錄到的58例患者作為實驗組。

1.3 VAP的診斷標準 機械通氣48h以上，具備以下2項以上表現(xiàn)，即診斷VAP：①發(fā)熱，體溫≥38℃或較基礎(chǔ)體溫升高1℃。②外周血白細胞(WBC)>10．0×109/L或<4．0×109/L。③膿性呼吸道分泌物，涂片見WBC每個低倍鏡視野>25個，鱗狀上皮細胞每個低倍鏡視野<10個，培養(yǎng)出潛在的呼吸道病原菌。④胸片示肺部出現(xiàn)新的或進展性浸潤病灶。

1.4統(tǒng)計分析應(yīng)用SPSSl7．0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計處理和分析。計量資料采用 進行描述，計數(shù)資料采用構(gòu)成比進行描述。對兩組患者VAP的發(fā)生率進行χ2檢驗，氣管插管時間進行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

常規(guī)護理下的對照組患者VAP發(fā)生率為34.8%，平均氣管插管時間為（9.5712±4.6323）d，采用綜合護理干預(yù)的實驗組患者VAP發(fā)生率為14.4%，平均氣管插管時間為（4.9872±3.8726）d，見表1。

兩組患者VAP發(fā)生率對比見圖1。

3討論

作為機械通氣過程中常見的并發(fā)癥之一，患者感染VAP會延長其住院時間，增加治療費用，增高死亡率。因此，預(yù)防和控制VAP的發(fā)生率是ICU內(nèi)感染控制的一項重要任務(wù)。為了最大限度的降低患者VAP的發(fā)生率，我們得到了以下經(jīng)驗：

3.1加強口腔護理0.12%洗必泰能有效消除口腔異味并降低呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）的發(fā)生率[3]。我科實驗組患者采用洗必泰口腔護理液進行口腔護理3次/d，對于氣管插管的患者給予洗必泰溶液先沖洗口腔后再用含洗必泰溶液棉球擦拭，徹底清洗口腔。

3.2呼吸機管路的消毒：我科2011前使用呼吸機管路均在科內(nèi)使用消毒液浸泡30~60min后懸掛晾干，在管腔內(nèi)做細菌培養(yǎng)并未檢出致病菌，但呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率持續(xù)不降，2011年11月供應(yīng)室引進可以消毒呼吸機管路設(shè)備，我科使用后呼吸機管道統(tǒng)一送至供應(yīng)室清洗消毒。呼吸回路管道，包括接管、呼吸活瓣以及濕化瓶，不宜頻繁更換[4]，更換1次/w[5]，但被污染后應(yīng)及時更換。

3.3無菌吸痰技術(shù)采用密閉式吸痰管較開放式吸痰能有效的預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎。實驗組機械通氣患者均使用密閉式吸痰管，盡量減少或不斷開呼吸機，保證其呼吸管路的密閉性，減少細菌的浸入；對醫(yī)護人員加強手衛(wèi)生，在吸痰操作中遵守無菌操作規(guī)程，使用一次性吸痰包，內(nèi)配備獨立的無菌手套一只，防止細菌進入下呼吸道引起感染的機會。

3.4長時間保持水平仰臥位是胃食管反流吸入的重要因素[6]。所以對疾病無禁忌癥的患者取床頭太高30~45°，能減少胃液反流，避免口咽部分泌物吸入，可以有效地預(yù)防VAP；另采用腸內(nèi)營養(yǎng)泵緩慢勻速輸注胃內(nèi)，并每班接班后評估胃內(nèi)潴留情況，減少胃液反流幾率。

3.5氣管切開患者給予氣管切開處換藥3次/d，氣管切開內(nèi)套管使用2000mg/L的含氯消毒液浸泡消毒，更換消毒3次/d。

3.6室內(nèi)環(huán)境消毒我科采用定時空氣消毒機和定時開窗通風，從對照組的2次/d改為3次/d，從每次1h改為2h，定期做空氣培養(yǎng)均達標；另外床邊儀器、物品表面使用含氯消毒液每天擦拭兩遍。

3.7探視人員管理每天下午在規(guī)定時間內(nèi)允許家屬1h的探視時間，每位患者的家屬輪流進入監(jiān)護區(qū)，床位護士對家屬進行宣教，告知限制人員進入的原因以及探視要求使其配合，并對家屬宣教手衛(wèi)生重要性以及如何正確進行手衛(wèi)生。

3.8醫(yī)生每日評估呼吸機導(dǎo)管留置的必要性，盡早拔管，避免不必要的氣管反復(fù)插管。

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[4]章渭方，陳愛君，方雪玲，等．呼吸機管道更換周期對呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生的影響[J]．中華結(jié)核和呼吸雜志，2004，27(2)：131，133．

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[6]吳素英．腸內(nèi)營養(yǎng)持續(xù)泵人配合床頭抬高對降低呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生的影響[J]．當代護士：?？瓢?，2011，7(下旬刊)：115-117.

編輯/申磊