摘要：目的 觀察和評價(jià)氟喹諾酮類藥物結(jié)合一、二線抗TB藥物治行耐多藥結(jié)核病(MDR - TB)臨床安全性和耐受性。方法 選取2011年12月~2013年1月我院收治的96例MDR - TB患者隨機(jī)分為兩組，其中觀察組48例采用莫西沙星+吡嗪酰胺+丙硫異煙胺+卡那霉素+對氨基水楊酸)化療方案；對照組采用傳統(tǒng)的抗結(jié)核藥物方案。行程24個(gè)月，觀察兩組治療的安全性和耐受性。結(jié)果 兩組行程完成后，觀察組顯效39例，有效7例，總有效率為95.83%，與對照組（83.33%）比較差異有顯著性(P<0.01)，兩組患者痰菌陰轉(zhuǎn)情況比較：觀察組患者3個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月痰菌陰轉(zhuǎn)率分別為56.25%，72.92%、87.50，均高于對照組，兩組差異顯著有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為14.58% (7/48)；對照組為16.67%(8/48)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 氟喹諾酮類藥物結(jié)合一、二線抗TB藥物治行耐多藥結(jié)核病(MDR -TB)臨床無交叉耐藥性，行效顯著且有較高安全性。

關(guān)鍵詞：氟喹諾酮類藥物；抗TB藥物；安全性；耐受性

氟喹諾酮類藥物(flouroquinolones，F(xiàn)Q)抗菌譜較廣，主要通過作用于結(jié)核分枝桿菌脫氧核糖核酸(DNA)旋轉(zhuǎn)酶(拓?fù)洚悩?gòu)酶II)，抑制結(jié)核分枝桿菌DNA旋轉(zhuǎn)酶A亞單位的活性，阻止DNA的復(fù)制、轉(zhuǎn)錄而殺菌。左氧氟沙星、氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星對細(xì)胞內(nèi)、外結(jié)核分枝桿菌有不同程度的殺菌活性。莫西沙星的抗結(jié)核活性(最低抑菌濃度為0.25μg/mL)與加替沙星的相似，二者均優(yōu)于左氧氟沙星(最低抑菌濃度為0.5 pg/mL)和氧氟沙星(最低抑菌濃度為1.0μg/mL)，左氧氟沙星優(yōu)于氧氟沙星[1]。氟喹諾酮類藥品與其他抗結(jié)核藥無交叉耐藥性?？诜笪樟己?，能迅速分布全身組織、器官和體液，并可滲入吞噬細(xì)胞和深層組織?？诜Z酮類藥品l～2 h可達(dá)高峰血濃度，殺菌活性可持續(xù)24 h[2]。其半衰期左氧氟沙星12h，氧氟沙星7 h。氟喹諾酮類藥品經(jīng)肝臟代謝，部分藥品可形成肝腸循環(huán)經(jīng)腸排出，部分由腎排出。選取2011年12月~2013年1月我院收治的96例MDR - TB患者，進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2011年12月~2013年1月我院收治的96例MDR - TB患者，隨機(jī)分成兩組，其中觀察組48例中男30例，女18例，年齡20~68歲，平均年齡（42.6±5.2）歲。對照組48例中男28例，女20例，年齡22~67歲，平均年齡（43.2±4.9）歲。兩組在年齡、性別、痰菌、病灶范圍等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 觀察組48例采用莫西沙星＋吡嗪酰胺＋丙硫異煙胺＋卡那霉素＋對氨基水楊酸)化療方案，藥物劑量及用法：莫西沙星口服0. 4g，1次/d，為吡嗪酰胺口服0.75g，1次/d，丙硫異煙胺口服0. 5g，1次/d，卡那霉素0.5g肌注1次/d，氨基水楊酸口服8g，1次/d。對照組采用傳統(tǒng)的抗結(jié)核的藥物。

1.3觀察指標(biāo)治療前鏡檢痰徐片抗酸染色及痰結(jié)核菌培養(yǎng)1次(陽性者加藥敏試驗(yàn))同時(shí)檢查胸片、肝腎功能、血尿酸、血尿常規(guī)及血糖；治療期間每月鏡檢痰涂片抗酸染色及痰結(jié)核菌培養(yǎng)1次。每7個(gè)月及療程結(jié)束，攝胸片，有空洞者加斷層必要時(shí)行胸部CT檢查。每月行肝腎功能、血尿酸、血尿常規(guī)及血糖檢查必要時(shí)增加檢查次數(shù)；隨時(shí)觀察臨床癥狀及體征詳細(xì)記錄藥物不良反應(yīng)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用數(shù)理統(tǒng)計(jì)軟件SPSS19.0對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，并進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05顯著差異具有統(tǒng)計(jì)意義。

2結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較 觀察組顯效39例，有效7例，總有效率為95.83%，與對照組比較差異有顯著性(P<0.01)，見表1。

注：與對照組相比，P<0.05

2.2兩組患者痰菌陰轉(zhuǎn)情況比較 觀察組患者3個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月痰菌陰轉(zhuǎn)率分別為56.25%，72.92%、87.50，均高于對照組，兩組差異顯著有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

注：與對照組相比，P<0.05

2.3不良反應(yīng)兩組均為胃腸道癥狀及輕度肝功能損害，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為14.58% (7/48)；對照組為16.67%(8/48)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3討論

氟喹諾酮類(FQs)是第三、四代喹諾酮類抗菌藥物，該類藥物中含有氟原子，對組織穿透力增強(qiáng)，口服后生物利用度增高，在體內(nèi)分布廣泛，不良反應(yīng)較少，有明顯的抗分枝桿菌活性，且與其他抗結(jié)核藥物之間沒有交叉耐藥，已作為抗結(jié)核新藥在臨床應(yīng)用，尤其適用于耐多藥結(jié)核病的聯(lián)合用藥[3]。目前明確有抗結(jié)核作用的氟喹諾酮類藥物主要有氧氟沙星(OFLX)、環(huán)丙沙星(CPLX)、左氧氟沙星(LVFx)、司氟沙星(SPFX)等。該類藥物抗結(jié)核菌機(jī)制獨(dú)特，主要作用靶位是菌體內(nèi)DNA旋轉(zhuǎn)酶，使DNA解旋及復(fù)制受阻，導(dǎo)致結(jié)核菌細(xì)胞死亡。還有研究表明，氟喹諾酮一DNA解旋酶能夠阻斷細(xì)菌RNA多聚酶，使其轉(zhuǎn)錄過程提前結(jié)束。

氟喹諾酮類藥物口服后吸收迅速，氟喹諾酮類藥物穩(wěn)態(tài)濃度與單劑給藥后獲得濃度相近，并且在多次給藥后血清或各種體內(nèi)組織液中無臨床上明顯的蓄積作用，而利于結(jié)核病的長期治療。食物對氟喹諾酮藥物的吸收幾乎無影響，僅引起達(dá)峰時(shí)間稍延遲，所以可以飯后服用。氟喹諾酮類藥物由于蛋白結(jié)合程度低，所以向體液和組織中滲透作用大，體內(nèi)分布廣泛，且具有深部組織結(jié)合及細(xì)胞內(nèi)滲透作用，能集中在人肺泡巨噬細(xì)胞和多形核白細(xì)胞中達(dá)高濃度，殺滅在巨噬細(xì)胞內(nèi)生存和繁殖的結(jié)核分枝桿菌，發(fā)揮其細(xì)胞內(nèi)殺菌作用[4]。氧氟沙星還能與吡嗪酰胺在巨噬細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生協(xié)同作用，氟喹諾酮在感染部位的組織濃度血藥比值較正常組織高。

氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和司氟沙星很少被代謝，且?guī)缀跻栽驮谀蛑邢?，環(huán)丙沙星部分通過肝臟代謝，部分通過腎臟清除，莫西沙星同時(shí)通過肝臟和尿液排除。主要用于耐藥肺結(jié)核病的密切接觸者。由于MDR-TB的流行，美國疾病控制預(yù)防中心已對傳統(tǒng)的應(yīng)用異煙肼和利福平預(yù)防耐藥結(jié)核病進(jìn)行了修訂，推薦密切接觸MDR-TB的人群服用吡嗪酰胺加一種氟喹諾酮，如氧氟沙星[5]。兩聯(lián)用藥6～12個(gè)月，用量300mg/d。因副作用大，也有推薦單氟喹諾酮或合用乙胺丁醇的。氧氟沙星是最先用于治療結(jié)核病的氟喹諾酮類藥物，在結(jié)核病的治療中已取得了確定的療效，有中等程度的抗結(jié)核作用[6]。目前許多國家和地區(qū)已將氧氟沙星常規(guī)用于耐多藥結(jié)核(MDR-TB)和復(fù)治肺結(jié)核患者的治療，用藥劑量300～800mg/d不等，長期用藥患者耐受性較好。使用氟喹諾酮藥物治療結(jié)核病時(shí)須主要以下原則：①雖然氟喹諾酮類藥物在治療時(shí)顯示較好的療效，但其對結(jié)核分枝桿菌的MIC仍高于異煙肼和利福平，因此無特殊情況，還是應(yīng)首選一線抗結(jié)核藥物。②應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果合用其他兩種以上抗結(jié)核敏感藥。③臨床上對氟喹諾酮的治療反應(yīng)是劑量依賴。

本組資料顯示，兩組行程完成后，觀察組總有效率為95.83%，與對照組（83.33%）比較差異有顯著性，觀察組患者3個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月痰菌陰轉(zhuǎn)率分別為56.25%，72.92%、87.50，均高于對照組，兩組差異顯著有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為14.58%，對照組為16.67%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：氟喹諾酮類藥物結(jié)合一、二線抗TB藥物治行耐多藥結(jié)核病(MDR -TB)臨床無交叉耐藥性，行效顯著且有較高安全性。

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編輯/王海靜