摘要：目的分析重癥監(jiān)護(hù)病房患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的原因，并給出相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策。方法收集2012年12月~2013年12月在我院住院進(jìn)行機(jī)械通氣治療的120例患者，對(duì)其資料進(jìn)行回顧性分析，探討患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的原因，并給予相應(yīng)的護(hù)理策略。結(jié)果120例機(jī)械通氣患者在治療和護(hù)理之后，發(fā)生VAP的患者有98例，發(fā)生機(jī)率為81.67%，死亡24例，其余患者均好轉(zhuǎn)或者痊愈。結(jié)論分析重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)引起VAP感染的因素，如患者的基礎(chǔ)疾病、醫(yī)務(wù)人員自身因素、患者誤吸等，并給出針對(duì)性的護(hù)理對(duì)策，達(dá)到降低患者VAP的發(fā)生率、增強(qiáng)患者的治療效果、縮短住院時(shí)間等目的。

關(guān)鍵詞：重癥監(jiān)護(hù)病房;呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎;原因;對(duì)策

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）指的是患者在行機(jī)械通氣治療48h之后或者停止機(jī)械通氣48h內(nèi)出現(xiàn)的肺實(shí)質(zhì)性的炎癥，也是重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）中實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)常見的一種并發(fā)癥，更是導(dǎo)致患者死亡的主要因素之一。對(duì)VAP發(fā)生原因進(jìn)行分析，同時(shí)給予相應(yīng)的解決對(duì)策，則能提高重癥患者的存活機(jī)率，幫助患者早日康復(fù)。為了加強(qiáng)對(duì)VAP的認(rèn)識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病，采取有效解決對(duì)策，本文對(duì)在我院進(jìn)行機(jī)械通氣治療的120例ICU患者進(jìn)行VAP感染因素分析，報(bào)告如下：

1資料與方法

1.1一般資料資料選自2012年12月~2013年12月在我院行機(jī)械通氣治療的患者120例，其中男性82例，女性38例；年齡為20~80歲，平均年齡為（55±3.67）歲。原發(fā)病類型：呼吸系統(tǒng)疾病45例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病25例，消化系統(tǒng)疾病40例，其他10 例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)①應(yīng)用呼吸機(jī)通氣48h后發(fā)病;②同機(jī)械通氣前胸片進(jìn)行比較，有肺內(nèi)浸潤(rùn)陰影出現(xiàn)，或者顯示出新的炎性病變；③有肺實(shí)變體征，以及濕性啰音，同時(shí)具備其一者：血白細(xì)胞（WBC）大于10.0×109/L ，或小于 4.0×109/L，伴有或者不伴有核左移；體溫大于37.5℃，呼吸道出現(xiàn)膿性分泌物；起病后自支氣管內(nèi)的分泌物中可直接分離出新型病原體[1]。

1.3治療結(jié)果120例機(jī)械通氣患者在治療和護(hù)理之后，發(fā)生VAP的患者有98例，發(fā)生機(jī)率為81.67%，死亡24例，其余患者均好轉(zhuǎn)或者痊愈。

2 VAP原因分析

引起VAP發(fā)生的原因較多，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

2.1誤吸機(jī)械通氣后，患者的床上活動(dòng)受限，胃腸的蠕動(dòng)減弱，易出現(xiàn)腸脹氣和胃內(nèi)容物的反流，引發(fā)誤吸，造成肺部炎癥，增加VAP的發(fā)生機(jī)率。

2.2手衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員由于工作繁忙，有時(shí)未嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作，接觸患者時(shí)未洗手，沒有做到適時(shí)的吸痰和扣背排痰，患者的口腔護(hù)理不到位等，都會(huì)引發(fā)肺部感染。

2.3基礎(chǔ)疾病ICU患者具備病情嚴(yán)重、療程長(zhǎng)、合并有多種感染、長(zhǎng)期使用大量的抗生素和抗感染治療的難度大等特點(diǎn)。由于ICU患者長(zhǎng)期受到呼吸道黏膜損害和氣道感染，缺氧都會(huì)降低機(jī)體的免疫功能，導(dǎo)致咳嗽和排痰出現(xiàn)障礙，故而引發(fā)肺部感染。

2.4其他因素操作不當(dāng)造成的插管損傷、呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)置不合理、機(jī)械通氣的時(shí)間過長(zhǎng)等，都會(huì)引起患者的肺部感染。

3護(hù)理對(duì)策

3.1體位護(hù)理ICU患者在機(jī)械通氣之后，恢復(fù)較好者，可增加高蛋白和高維生素的營(yíng)養(yǎng)食物的進(jìn)補(bǔ)，進(jìn)食前都要吸凈患者口腔及氣道內(nèi)的痰液?；颊卟∏樵试S需將床頭抬高30~45°，保持半坐臥位，進(jìn)食后30min內(nèi)仍需半坐臥位，從而減少誤吸，降低VAP發(fā)生機(jī)率。無法進(jìn)食的患者，在鼻飼前需評(píng)估胃管插入的長(zhǎng)度和胃儲(chǔ)留的情況，盡量采用鼻飼泵將營(yíng)養(yǎng)液勻速滴入患者的腸內(nèi)。本研究中發(fā)生誤吸的患者有34例，護(hù)理人員立即采取氣道吸引的方式，保持患者的呼吸道通暢，并嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行無菌操作，對(duì)患者實(shí)施嚴(yán)密監(jiān)視后，有12例患者出現(xiàn)了VAP。

3.2嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作醫(yī)務(wù)人員在操作前后需嚴(yán)格洗手、戴口罩，避免出現(xiàn)交叉感染，操作中嚴(yán)格實(shí)行無菌操作，并使病室內(nèi)的環(huán)境整潔舒適，溫濕度適宜，用空氣負(fù)離子消毒機(jī)消毒2次/d。同時(shí)限制ICU患者家屬的探視時(shí)間和探視者的人數(shù)，家屬和醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)入ICU時(shí)需更衣?lián)Q鞋帶口罩帽子。

3.3口腔護(hù)理加強(qiáng)對(duì)患者的口腔護(hù)理，可根據(jù)患者的口腔情況選擇適宜的漱口液用棉球或者海綿棒打濕來擦洗口腔，每隔6~8h進(jìn)行1次。

3.4氣道護(hù)理妥善固定氣管導(dǎo)管，并對(duì)患者采取保護(hù)性約束，對(duì)于煩躁不安者遵醫(yī)囑給予有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。觀察生命體征，注意患者意識(shí)瞳孔變化，每30～60min記錄1次；保證呼吸機(jī)正常工作，防止管道脫落，扭曲，及時(shí)傾倒冷凝水，呼吸機(jī)管道，濕化罐，呼氣閥，流量傳感器等套件需每周更換；濕化罐內(nèi)的無菌蒸餾水需每隔24 h更換一次。

適時(shí)有效的吸痰，吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作，并觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量，吸痰前給予高濃度氧氣吸入，每次使用一根吸痰管，負(fù)壓不能＞50.7mmHg以免損傷氣道粘膜，每次吸痰時(shí)間不得超過15s；遵醫(yī)囑給予霧化治療或抽取0.9%的氯化鈉100ml+鹽酸氨溴索15mg的稀釋液4ml在吸氣時(shí)，直接沿著管壁將其注入氣道，稀釋痰液。加強(qiáng)對(duì)氣道的濕化，將分泌物變稀薄，使痰液更易吸出。痰多者在插入吸痰管時(shí)需由淺入深，禁止一插到底，從而避免把氣管外細(xì)菌直接帶入氣管深部。

2013年我科采用了密閉式吸痰管，不用戴手套，只需在吸痰前后給予患者純氧吸入2min，吸痰后沖管可將生理鹽水的注射器與封閉吸痰管的側(cè)孔連接，由于封閉式吸痰不和患者氣道發(fā)生接觸，吸痰時(shí)無痰液噴出，氣道與外界不相通，因此吸痰不需脫開呼吸機(jī)，減少了外源性感染及交叉感染的機(jī)會(huì)，從而降低VAP的發(fā)生。并建立翻身卡每2h翻身一次并叩背，4h排痰機(jī)輔助治療，病情允許可抬高床頭30~45°。鎮(zhèn)靜患者自主活動(dòng)減少，使用氣墊床防止壓瘡發(fā)生，每日用溫水清潔皮膚，保持皮膚，床單，被套清潔，受壓部位可用泡沫敷貼減壓保護(hù)；使用機(jī)械通氣的患者，語言功能暫時(shí)喪失，無法與其溝通，將患者常見的急需表達(dá)的問題做成溝通小卡片，或?yàn)榭梢詫懽值幕颊邷?zhǔn)備紙筆隨時(shí)與患者交流，了解其身體狀況及心理需求。

3.5縮短呼吸機(jī)的使用時(shí)間患者的病情已經(jīng)穩(wěn)定時(shí)，需間歇通氣或者進(jìn)行同步呼吸過渡。待其血?dú)夥治龅戎笜?biāo)恢復(fù)后，就停用呼吸機(jī)。而對(duì)鎮(zhèn)用靜劑的機(jī)械通氣者，護(hù)理人員需對(duì)患者的鎮(zhèn)靜程度、意識(shí)狀態(tài)等進(jìn)行評(píng)估，從而為醫(yī)生調(diào)整鎮(zhèn)靜劑的劑量即維持時(shí)間給予理論依據(jù)?；颊哌M(jìn)行脫機(jī)實(shí)驗(yàn)時(shí)，護(hù)理人員需仔細(xì)評(píng)估其自主呼吸和咳痰能力等，進(jìn)而減少再次插管[1]。

4討論

在重癥監(jiān)護(hù)室的搶救治療中，患者會(huì)高頻率地使用呼吸機(jī)，因此，預(yù)防VAP成為主要問題。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生因素有很多，其中在重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)的危重患者，大部分伴隨有冠心病、高血壓和呼吸系統(tǒng)等疾病，導(dǎo)致患者的免疫功能下降，從而成為醫(yī)護(hù)人員需對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的原因進(jìn)行詳細(xì)分析，從而成為增加VAP發(fā)病機(jī)率的主要因素。因此，對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)的患者，在其采取通氣治療的時(shí)候，需加強(qiáng)對(duì)其的基礎(chǔ)護(hù)理，給予患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，提高其免疫能力，縮短呼吸機(jī)的使用時(shí)間，盡量避免或者減少VAP的發(fā)生[2]。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生VAP的患者，護(hù)理人員需對(duì)其采取飲食、氣道等相關(guān)的護(hù)理措施，并注意在護(hù)理或治療中堅(jiān)持無菌操作，幫助患者緩解病情，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

綜上所述，針對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)引起VAP感染的因素，如患者的基礎(chǔ)疾病、病房和患者及醫(yī)務(wù)人員自身因素、患者誤吸等，對(duì)其進(jìn)行合理的分析，并給出針對(duì)性的護(hù)理對(duì)策，達(dá)到降低患者VAP的發(fā)生率、增強(qiáng)患者的治療效果、縮短住院時(shí)間等目的。

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[2]黎瓊，曾雪萍，吳建玲.重癥監(jiān)護(hù)病房患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生原因分析及對(duì)策[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2009(8):42-44.

編輯/孫杰