摘要：文章從文化話語學(xué)的角度出發(fā)，采用當(dāng)代中國話語研究新范式，著重分析當(dāng)代中國醫(yī)患話語的言語特征及其表現(xiàn)出來的醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀，和歷史文化語境對(duì)醫(yī)患話語的影響。并且在話語構(gòu)建方面提出改善醫(yī)患關(guān)系、創(chuàng)建和諧社會(huì)的建議。

關(guān)鍵詞：文化話語學(xué)；醫(yī)患話語；醫(yī)患關(guān)系

The Study of Contemporary Chinese Doctor-patient Relationship from the Perspective of Cultural Discourse Studies

LIU Xin

(Zhejiang Medical College， Hangzhou 310053，Zhejiang，China)

Abstract：From the perspective of cultural discourse studies and the paradigm of contemporary Chinese discourse studies， the article analyzes the features of contemporary Chinese doctor-patient discourses and the corresponding doctor-patient relationship， as well as the impact of historical and cultural context upon discourse. And proposes to improve doctor-patient relationship and create a more harmonious society by improving discourse practice.

Key words：Cultural discourse studies; Doctor-patient discourse;Doctor-patient relationship

1引言

醫(yī)患關(guān)系（doctor-patient relationship）是指在醫(yī)療服務(wù)中客觀形成的醫(yī)患雙方以及雙方利益有密切關(guān)聯(lián)的社會(huì)群體和個(gè)體之間的互動(dòng)關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)中最基本的人際關(guān)系，這一關(guān)系的和諧與否直接影響著整個(gè)醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)能否良好開展與良性運(yùn)轉(zhuǎn)。近些年來，我國醫(yī)患關(guān)系發(fā)生了劇烈變化，醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀令人擔(dān)憂，已對(duì)我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)及社會(huì)的和諧發(fā)展造成了不良影響。如何協(xié)調(diào)緊張的醫(yī)患關(guān)系，改善我國的醫(yī)療環(huán)境已成為全社會(huì)共同關(guān)注的一個(gè)熱點(diǎn)問題。然而，有研究指出，醫(yī)患關(guān)系的不和諧很大程度不是因?yàn)獒t(yī)療技術(shù)服務(wù)不過關(guān)，而是由醫(yī)患之間話語使用不當(dāng)所致[1]。本研究從文化話語學(xué)的角度出發(fā)，采用中國當(dāng)代話語研究新范式，著重分析當(dāng)代中國醫(yī)患話語的言語特征及其表現(xiàn)出來的醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀，和歷史文化語境對(duì)醫(yī)患話語的影響，并且在話語構(gòu)建方面提出改善醫(yī)患關(guān)系、創(chuàng)建和諧社會(huì)的建議。

2研究框架

與西方一貫的以二元對(duì)立為基礎(chǔ)而又脫離語境的話語分析模式不同，本研究采用施旭提出的當(dāng)代中國話語研究新范式[2]，不止局限于對(duì)所采集的門診醫(yī)患話語語料進(jìn)行形式和意義上的分析，而是通過對(duì)醫(yī)務(wù)工作者和患者進(jìn)行訪談、問卷、體察等多種形式相結(jié)合，于此同時(shí)，注重話語的歷時(shí)變化，把這種變化視之為一種文化現(xiàn)象，并參照中國傳統(tǒng)的思想理念及言說準(zhǔn)則，整體全面而又辯證統(tǒng)一地看待中國當(dāng)代醫(yī)患話語和醫(yī)患關(guān)系。

3中國當(dāng)代醫(yī)患話語的特征

本研究從現(xiàn)實(shí)的話語問題出發(fā)，從浙江省杭州市三家大型醫(yī)院收集整理了76個(gè)真實(shí)的門診醫(yī)患會(huì)話作為語料，范圍涵蓋了普外科、腦外科、婦產(chǎn)科、神經(jīng)內(nèi)科、血液內(nèi)科、心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科這八個(gè)科室。借此分析概括醫(yī)患話語特征和它所表現(xiàn)出的情感、期望與社會(huì)焦點(diǎn)。

3.1醫(yī)生話語的特征

3.1.1禮貌程度相對(duì)較低顧曰國曾根據(jù)中國文化的特點(diǎn)和現(xiàn)代中國禮貌概念的歷史淵源，提出了具有\(zhòng)"中國特色\"的言語禮貌原則，其中包括貶己尊人準(zhǔn)則、稱呼準(zhǔn)則、文雅準(zhǔn)則、求同準(zhǔn)則和徳言行準(zhǔn)則[3]。概括來說就是要求多稱贊別人，用適切的稱呼主動(dòng)與人打招呼，選用雅言和委婉語，盡量滿足對(duì)方的欲求，力求和諧。相對(duì)于患者，醫(yī)生話語的禮貌程度相對(duì)較低，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。①一些醫(yī)生不回應(yīng)患者在會(huì)話開始和結(jié)束時(shí)的招呼、寒暄、致謝或告別。②存在較多的打斷現(xiàn)象。有些患者在陳述自己的病情、癥狀、感受的時(shí)候被醫(yī)生強(qiáng)行打斷。③有時(shí)候?qū)颊叩奶釂柡唵畏笱芑蛑弥焕怼＂苁褂蒙驳钠硎咕?。一些醫(yī)生話語中帶有較強(qiáng)的俯視性和命令性。

3.1.2話語簡潔，針對(duì)性強(qiáng)醫(yī)生的問話和答話都顯得簡潔、有條理，注重效率。一方面，醫(yī)生很少與患者展開細(xì)微、深入、持續(xù)的談話。我們的實(shí)證調(diào)查研究數(shù)據(jù)顯示，平均問診時(shí)間僅為5.2min。在結(jié)束門診會(huì)話時(shí)，醫(yī)生很少主動(dòng)詢問患者對(duì)自己的治療建議是否理解。另一方面，話語內(nèi)容主要針對(duì)如何治療患者軀體上的疾病。而對(duì)于患者先于（或伴隨）疾病產(chǎn)生的社會(huì)心理問題很少主動(dòng)問起。大多數(shù)醫(yī)生與患者交流時(shí)只講\"病\"，忽略了作為患病的\"人\"的情感，話語中缺乏對(duì)患者的關(guān)心、同情與安撫。

3.1.3話語專業(yè)性強(qiáng)醫(yī)生受過良好的醫(yī)學(xué)教育，對(duì)一般醫(yī)學(xué)知識(shí)和診療常規(guī)有著較強(qiáng)的理解能力，可以較系統(tǒng)地解釋醫(yī)學(xué)知識(shí)，并習(xí)慣用專業(yè)術(shù)語講話。這讓缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)的普通患者難以理解。在對(duì)患者的訪談中，有63.26%的患者表示聽不懂醫(yī)生所說的專業(yè)術(shù)語，影響自己與醫(yī)生的溝通。

3.2患者話語的特征

3.2.1話語禮貌程度偏高大多數(shù)患者進(jìn)入診療室會(huì)向醫(yī)生主動(dòng)打招呼問好，問診結(jié)束離開時(shí)向醫(yī)生致謝道別，體現(xiàn)對(duì)醫(yī)生的尊重。

3.2.2順應(yīng)、委婉為主大多數(shù)情況下，患者的話語體現(xiàn)了對(duì)醫(yī)生的順應(yīng)和配合。例如，醫(yī)生有可能不回答患者的提問，但患者幾乎回答了醫(yī)生提出的所有問題。此外，患者在提出自己的要求、詢問對(duì)疾病的解釋時(shí)基本都采取間接、委婉的模式。

3.2.3\"失聲\"的話語話語研究不但要分析\"出聲\"的話語，更要關(guān)注\"失聲\"的話語[4]?；颊運(yùn)"失聲\"的話語主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。①對(duì)自己病情的自述通常還沒說完就被醫(yī)生打斷，顯得無足輕重。②在對(duì)患者進(jìn)行的問卷調(diào)查和訪談中，大多數(shù)患者表示在診療過程中存在\"想說但沒有說\"的話。例如，有些患者在問診過程中很想知道醫(yī)生開出的相關(guān)檢查和用藥的費(fèi)用，醫(yī)生診斷的依據(jù)，是否還有其它治療方法或是檢查單中各項(xiàng)數(shù)據(jù)代表的意義等。但最終并沒有問醫(yī)生，卻是選擇沉默。50%以上受訪患者表示診療結(jié)束后對(duì)自己的疾病仍然存在諸多疑問。究其原因，患者認(rèn)為一來醫(yī)生未必有耐心一一解答，二來不想表現(xiàn)出對(duì)醫(yī)生的不信任或不順從。

3.2.4對(duì)\"權(quán)威\"的挑戰(zhàn)雖然大多數(shù)患者在和醫(yī)生交流時(shí)以順應(yīng)、委婉為主，但少數(shù)患者的話語中表現(xiàn)出了對(duì)醫(yī)生的不信任，不尊重。例如，一個(gè)脾氣暴躁的患者對(duì)醫(yī)生發(fā)脾氣說：\"我進(jìn)來都好好的，怎么越弄越差，怎么回事，技術(shù)不行就早說!\"

3.3話語現(xiàn)象背后的醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀從以上分析總結(jié)的話語現(xiàn)象中可以看出，醫(yī)生和患者作為話語主體共同參與到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的實(shí)踐中，本應(yīng)該是平等的關(guān)系，但實(shí)際上雙方的權(quán)利地位總體呈現(xiàn)不平衡態(tài)勢(shì)。醫(yī)生在診療中占主導(dǎo)地位，患者處在被動(dòng)地位。但是，雙方權(quán)勢(shì)關(guān)系在新的形勢(shì)下正在發(fā)生變化，醫(yī)生的權(quán)威地位正面臨挑戰(zhàn)，醫(yī)患之間存在權(quán)力的爭奪現(xiàn)象。

醫(yī)患之間的總體權(quán)利不平衡主要是由于二者之間呈現(xiàn)幾個(gè)方面的不對(duì)稱。①醫(yī)生掌握了大量醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)和醫(yī)療技能，普通患者對(duì)醫(yī)學(xué)知之甚少，在信息方面處于弱勢(shì)。②患者因?yàn)椴欢绾沃委熥陨砑膊?，來到醫(yī)院求醫(yī)問診，醫(yī)生是代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供幫助的人，患者在人際關(guān)系方面處于弱勢(shì)。然而，處在弱勢(shì)的患者雖然大多數(shù)情況下表面順從，但內(nèi)心卻不一定滿意。我們的受訪患者中有43.57%對(duì)目前的醫(yī)患關(guān)系感到很不滿意。另外，由于社會(huì)的進(jìn)步，互聯(lián)網(wǎng)信息的發(fā)達(dá)，患者的知識(shí)水平得到了提升，再加上患者作為消費(fèi)者，法治觀念和維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)，勢(shì)必導(dǎo)致患者\(yùn)"話語權(quán)\"意識(shí)的覺醒，醫(yī)生的權(quán)威地位受到挑戰(zhàn)，從而造成醫(yī)患關(guān)系緊張。

4醫(yī)患話語的歷時(shí)變化及反思

對(duì)比傳統(tǒng)中國的求診方式與傳統(tǒng)中醫(yī)的治療方式，我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)患話語由古至今經(jīng)歷了很大的變化。傳統(tǒng)的中國醫(yī)學(xué)受儒、釋、道等多種思想影響，是建立在陰陽五行及氣化學(xué)說之上的，其陰陽互補(bǔ)、天人合一、身心交關(guān)等理念體現(xiàn)了身體、疾病與心理、社會(huì)的有機(jī)聯(lián)系。醫(yī)生是用整體觀來看待事物的，普遍采用\"醫(yī)患合參\"的對(duì)話模式[5]，患者的話語占據(jù)重要地位，醫(yī)生詳細(xì)詢問有關(guān)疾病發(fā)生的時(shí)間、原因、經(jīng)過、既往病史、病痛所在，以及生活習(xí)慣、飲食愛好、性格情緒等與疾病有關(guān)的情況，耐心傾聽患者的主訴，以\"醫(yī)乃仁術(shù)\"為行醫(yī)基本信條， 在醫(yī)療活動(dòng)中主動(dòng)地親近、關(guān)愛患者。在這種溝通之下，醫(yī)患關(guān)系普遍比較和諧。

隨著西方醫(yī)學(xué)在中國的廣泛傳播、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和市場經(jīng)濟(jì)大潮的影響，我國的醫(yī)學(xué)逐漸向重技術(shù)而輕人文的模式靠攏。過去整體而又具有個(gè)性的患者，已經(jīng)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的視角下被分化為各個(gè)器官與組織。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)十分注重的患者主訴（包括身體、心理各方面），已經(jīng)不再是診斷和解釋疾病的重要依據(jù)，取而代之的是各種儀器產(chǎn)出的診斷數(shù)據(jù)。隨著患者話語權(quán)與參與權(quán)的弱化，醫(yī)生執(zhí)掌醫(yī)療的話語權(quán)和處置權(quán)。醫(yī)患關(guān)系似乎由傳統(tǒng)的相對(duì)平等與協(xié)調(diào)，向隔離和疏遠(yuǎn)方向演變。

5和諧醫(yī)患話語的構(gòu)建

和諧的醫(yī)患話語有助于醫(yī)學(xué)更好地承擔(dān)起救死扶傷、治病救人的崇高使命，使醫(yī)學(xué)能更好地為人類健康事業(yè)造福。針對(duì)當(dāng)前的醫(yī)患話語特征和醫(yī)患角色特征，結(jié)合中國傳統(tǒng)的思想理念及言說準(zhǔn)則，提出以下話語策略以促進(jìn)和諧醫(yī)患話語的構(gòu)建。

5.1醫(yī)生方面患者由于受病痛折磨，則通常會(huì)表現(xiàn)出焦慮，抑郁，急躁等情緒，渴望別人的關(guān)愛與理解，對(duì)醫(yī)生的語言、動(dòng)作、表情等也更為敏感。因此，建議采用以下話語策略。

5.1.1積極地回應(yīng)患者的問候、道謝與告別。自然地使用禮貌用語：\"您好\"\"不客氣\"\"對(duì)不起，讓您久等了。\"等。在會(huì)話開始的階段，可與患者進(jìn)行簡短的寒暄，使患者感受到醫(yī)生的親切和平易近人，有利于醫(yī)患之間良好的人際關(guān)系的建立。

5.1.2在患者敘述病情、病史時(shí)，使用\"哦，這樣啊\"、\"是的\"等一些反饋語表示傾聽和感興趣，盡量減少對(duì)患者話語的打斷，使患者感覺到自己受人尊重。

5.1.3醫(yī)生要積極回答患者的提問，在對(duì)患者進(jìn)行解釋時(shí)，盡量避免使用過于專業(yè)的醫(yī)學(xué)術(shù)語，可以通過采用諸如比喻的修辭手法，使患者能夠真正理解。

5.1.4遵循\"以人為本\"的原則，不僅要用醫(yī)學(xué)知識(shí)解除患者軀體的痛苦，更要以同情之心，理解、體貼、關(guān)心的話語解除患者心理上的痛苦，讓患者體會(huì)到醫(yī)生的人文關(guān)愛?！鹅`柩·師傳篇》中就認(rèn)為：\"人之情，莫不惡死而樂生。告之以其敗，語之以其善，導(dǎo)之以其便，開之以其苦，雖有無道之人，惡有不聽者乎！\"[6]其含義就是要對(duì)患者進(jìn)行開導(dǎo)，勸慰，改變其認(rèn)識(shí)和態(tài)度，調(diào)節(jié)其情緒，達(dá)到身心的同步治療。

5.1.5當(dāng)遇到情緒激動(dòng)的患者，醫(yī)生要保持平和的心態(tài)，不要急于爭論和辯解，要主動(dòng)安撫患者的情緒，避免和患者發(fā)生言語上的沖突。

5.2患者方面從我們對(duì)杭州市三家醫(yī)院56位醫(yī)生的問卷調(diào)查可以看出，當(dāng)代中國醫(yī)生這個(gè)行業(yè)從業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高，工作強(qiáng)度大。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，89.29%的醫(yī)生表示\"身心疲憊\"。醫(yī)生經(jīng)常講得口干舌燥，筋疲力盡，坐得腰酸背痛，不能按時(shí)吃飯、下班，連上廁所都要一路小跑。因此，患者應(yīng)該對(duì)醫(yī)生多一些體諒、寬容和信任。患者的話語要始終遵循\"貴和尚中\(zhòng)"的原則，凡事以和為貴，心平氣和、積極正面地處理問題，絕不能對(duì)醫(yī)生有過激的話語。

6結(jié)論

本文從文化話語學(xué)的角度分析總結(jié)了當(dāng)代中國醫(yī)患話語的言語特征及其背后的醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀，并且在話語構(gòu)建方面提出了一些改善醫(yī)患關(guān)系、創(chuàng)建和諧社會(huì)的建議。本文的局限性在于僅僅在社會(huì)語言學(xué)的范疇內(nèi)關(guān)注了醫(yī)患之間的話語溝通方面。事實(shí)上，影響我國當(dāng)代醫(yī)患關(guān)系的因素涉及方方面面，除了醫(yī)患話語溝通之外，還包括體制、機(jī)制上的問題，也有思想觀念和監(jiān)督管理等方面的問題。因此，良好的醫(yī)患關(guān)系的建立還需要其它相關(guān)領(lǐng)域和部門的共同努力。

參考文獻(xiàn)：

[1]李功迎，劉新民.醫(yī)患行為與醫(yī)患溝通技巧[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012:13.

[2]施旭，葉丹.文化話語學(xué)研究--探索中國的理論、方法與問題[M].北京：北京大學(xué)出版社，2010:38-53.

[3]顧曰國.禮貌、語用、與文化[J].外語教學(xué)與研究，1992.04:11.

[4]施旭.文化話語研究簡介[J].中國外語，2013.03:19-22.

[5]呂小康，王建新.何為\"疾病\"：醫(yī)患話語的分殊與軀體化的彰顯[J].廣東社會(huì)科學(xué)，2012，06:193-198.

[6]尚鶴睿，曲建文.醫(yī)患關(guān)系的心理學(xué)研究[M].北京：中央編譯出版社，2011:135-136.

編輯/孫杰