摘要：目的探討甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療。方法自2008年年1月～2013年1月我科給48例甲狀腺功能亢進(jìn)癥（以下簡稱甲亢）患者經(jīng)系統(tǒng)的術(shù)前準(zhǔn)備和外科手術(shù)后的療效評定。結(jié)論甲狀腺功能亢進(jìn)確診后經(jīng)充分系統(tǒng)的術(shù)前準(zhǔn)備，采用外科手術(shù)治療后，療效滿意。

關(guān)鍵詞：甲狀腺功能亢進(jìn)癥；手術(shù)準(zhǔn)備

1資料與方法

1.1一般資料自2008年年1月～2013年1月我科接診48例甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者，男性15例，女性33例，年齡19～55歲。原發(fā)性甲亢35例，繼發(fā)性甲亢10例，復(fù)發(fā)性甲亢3例，入院后3~5d行外科手術(shù)治療。住院時間7d~12d，平均住院日10d。

1．2病例選擇本組病例均甲狀腺中度腫大以上者，均經(jīng)臨床癥狀、甲狀腺功能檢查明確診斷后，口服抗甲狀腺藥物治療，病情穩(wěn)定，癥狀緩解，復(fù)查T3、T4正常。而毒性癥狀重，服用抗甲狀腺藥物后癥狀控制不理想病情反復(fù)不穩(wěn)定者，或者有嚴(yán)重合并癥如心臟病、肝腎功能不全、糖尿病等患者以及患者不合作，不能按時服藥及復(fù)查者除外。

1．3術(shù)前準(zhǔn)備經(jīng)抗甲狀腺藥物治療后，甲亢癥狀緩解并穩(wěn)定，基礎(chǔ)代謝率在正常范圍，查T3、T4及血常規(guī)檢查正常，患者無其他手術(shù)禁忌癥者。

1．4方法麻醉:我院一般采用頸叢神經(jīng)阻滯麻醉，術(shù)中可了解患者的發(fā)音情況，避免損傷喉返神經(jīng)。手術(shù)方法:采用沿皮紋低位領(lǐng)式切口，充分剪開頸白線，腺體不大則不離斷頸前肌，或僅離斷一側(cè)頸前肌，用拉鉤拉開頸前肌，再輔以腺體縫吊牽拉即可行腺體切除［1］，這樣患者術(shù)后恢復(fù)快、效果好。如腺體較大，上極較高則加大切口弧度及長度，充分剪開胸鎖乳突肌與頸前肌結(jié)合膜，分離胸鎖乳突肌和頸前肌群至側(cè)葉上、下極平面，盡量寬地橫斷頸前肌，充分暴露腺體，在直視下行腺體切除術(shù)，以保證手術(shù)安全性，減少手術(shù)副損傷。腺體切除按下列步驟進(jìn)行：外側(cè)→前懸韌帶→下極→上極→峽部→切除腺體。緊貼腺體分離外側(cè)，切斷中靜脈，保留完整的后被膜，避免損傷甲狀旁腺和喉返神經(jīng)。不過分游離下極，不結(jié)扎甲狀腺下動脈主干，對下極的疏松組織均予以保留，緊貼腺體表面處理血管，避免損傷甲狀旁腺和喉返神經(jīng)。處理上極內(nèi)側(cè)懸韌帶時宜緊貼腺體進(jìn)行，切勿連喉結(jié)肌一起鉗夾結(jié)扎，不要把喉結(jié)肌誤認(rèn)為腺體組織而切除，以免損傷穿行其間的喉上神經(jīng)內(nèi)支。在直視下處理上極，分離環(huán)甲間隙，在食指引導(dǎo)下自內(nèi)向外緊貼上極背面過鉗，切斷甲狀腺上動靜脈時要緊貼上極，以防損傷喉上神經(jīng)。錐體葉應(yīng)全部切除，不常規(guī)解剖暴露神經(jīng)，在甲狀腺真被腺內(nèi)行腺體切除，縫閉甲狀腺殘留斷面時進(jìn)針不宜過深，腺體殘留量約6～8g，采用膠管閉合引流及皮內(nèi)縫合切口。

2治療結(jié)果

本組無手術(shù)死亡，術(shù)后無呼吸困難和窒息，無喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)損傷，無低鈣血癥所致的手足抽搐，無永久性甲狀腺功能低下，無甲狀腺危象等并發(fā)癥。術(shù)后甲亢復(fù)發(fā)3例，均能恢復(fù)正常的生活和工作。

3 體會

3.1甲狀腺功能亢進(jìn)癥手術(shù)前治療十分重要甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者施行外科手術(shù)前，首先應(yīng)控制好甲狀腺功能亢進(jìn)癥癥狀，控制合并疾病癥狀，防止術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)，減少手術(shù)風(fēng)險[2]。因患者消瘦、抵抗力差及易感性強，可引起切口不愈，甚至感染，手術(shù)前應(yīng)盡可能糾正。T3，T4值可以成為判斷服藥后甲狀腺功能變化的直接指標(biāo)，基礎(chǔ)代謝率檢測能動態(tài)觀察甲狀腺功能控制情況[3]。術(shù)前采用先服抗甲狀腺藥物，待T3、T4值正常后再服復(fù)方碘液的方法。服碘量采用10滴/次，3次/d，連續(xù)服用2w后手術(shù)治療，與逐日逐次增加1滴的方法相比，同樣能獲得滿意的手術(shù)時機。術(shù)前予復(fù)方碘溶液治療能促進(jìn)腺體變硬變小，減少術(shù)中出血，利于手術(shù)操作，術(shù)后服用碘劑則有預(yù)防甲亢危象出現(xiàn)的作用。本組458例全部采用T3，T4值正常后服碘的術(shù)前準(zhǔn)備方法，術(shù)后無甲狀腺危象，呼吸困難，窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥，無手術(shù)死亡，對照按傳統(tǒng)治療方法做術(shù)前準(zhǔn)備，療效無明顯差異。

3.2甲亢術(shù)前準(zhǔn)備是甲亢手術(shù)治療成功的關(guān)鍵，充分的術(shù)前準(zhǔn)備可防止甲亢危象的發(fā)生，自從應(yīng)用碘劑做術(shù)前準(zhǔn)備以來，甲亢手術(shù)的死亡率降低在1%以下，碘劑的作用在于抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白的分解，從而抑制甲狀腺素的釋放，使得手術(shù)時血流減少，利于手術(shù)操作[4]。

3.3嚴(yán)格掌握甲亢手術(shù)適應(yīng)癥:①繼發(fā)性甲亢或者高功能腺瘤；②中度以上的原發(fā)性甲亢；③腺體較大，伴有壓迫癥狀，或者胸骨后甲狀腺腫等類型的甲亢；④抗甲狀腺藥物或碘劑治療后復(fù)發(fā)者或堅持長時間用藥有困難者。

3.4 充分認(rèn)識到甲亢手術(shù)的后的并發(fā)癥 術(shù)后呼吸困難和窒息，多發(fā)生于術(shù)后48h以內(nèi)，是術(shù)后最為重的并發(fā)癥。書中操作應(yīng)仔細(xì)慎重，避免損傷喉返神經(jīng)損傷。處理甲狀腺上極時，分離要仔細(xì)，避免損傷喉上神經(jīng)。術(shù)中避免損傷甲狀旁腺，以免引起血鈣下降而使患者出現(xiàn)術(shù)后因血鈣低而出現(xiàn)的手足抽搐等病癥。術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)充分，甲亢癥狀要佷好的控制，避免甲狀腺危象的發(fā)生，這是甲亢手術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥。

參考文獻(xiàn)：

[1]杜國元，齊立行，柳復(fù)生.甲狀腺手術(shù)皮內(nèi)縫合法改進(jìn)[J].臨床外科雜志，1997，5：48.

[2]邢寶平，鮑子雨，陳世遠(yuǎn).傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)的再改進(jìn)[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2001，6.

[3]岳兵，邢超，權(quán)明哲，等.外科手術(shù)治療甲狀腺機能亢進(jìn)癥116例分析[J].中國地方病防治雜志，2003，3.

[4]陸深泉，黃民平，馮春善，等.術(shù)治療甲狀腺疾病627例[J].臨床醫(yī)學(xué)，2005，5.

編輯/王敏