摘要：目的探討輸卵管積水新舊2種造口手術(shù)的術(shù)后效果及妊娠結(jié)局。方法回顧性分析2010年5月~2013年10月大連市婦幼保健院生殖中心診治的213例輸卵管積水的臨床資料，根據(jù)腹腔鏡處理方式分為以往造口手術(shù)方式組（124例）及改良造口手術(shù)組（89例），并對(duì)其進(jìn)行術(shù)后隨訪，評(píng)估手術(shù)效果及其妊娠結(jié)局。結(jié)果采用以往的造口手術(shù)方式，患者的復(fù)發(fā)率為6.4%，包括輸卵管阻塞（4例，3.2%）和再發(fā)積水（4例，3.2%）。而相對(duì)改良的輸卵管造口術(shù)，目前僅發(fā)現(xiàn)1例復(fù)發(fā)。單側(cè)輸卵管積水組，改良的手術(shù)方式組21例(32.8%)，顯著高于以往手術(shù)組13例（17.3%）；雙側(cè)輸卵管積水組，前者的宮內(nèi)妊娠6例(24.0%)，亦顯著高于后者5例(10.2%)。結(jié)論改良的輸卵管造口術(shù)是一種較為有效的治療輸卵管積水性不孕的手術(shù)方式，但如何提高術(shù)后宮內(nèi)妊娠率仍是目前研究的主要方向。

關(guān)鍵詞：輸卵管積水；不孕；輸卵管造口術(shù)，妊娠率

The Analysis of the Effect of the Two Different Salpingostomy to Hydrosalpinx

ZHANG Jie，LI Bei-qing，SUN Xiu-jing，SHAO Xiao-guang

(Center of Reproductive Medicine， Maternal and Child Health Hospital of Dalian City， Dalian 116083，Liaoning，China)

Abstract：ObjectiveTo study of the effect of the two different salpingostomy to hydrosalpinx. MethodsThe retrospective control study was conducted over 3-year period from May 2010 to October 2013， which covered 213 infertile women affected by hydrosalpinx， which including salpingostomy group(124 patients) and neo- salpingostomy(89 patients) according to laparoscope management protocol. The effect and pregnancy rate of the two different salpingostomy were evaluated by follow-up. ResultsThe recurrence rate was 6.4% in salpingostomy group， including salpingemphraxis(4 cases，3.2%) and reappearance of hydrosalpinx(4 cases，3.2%).However， there was only 1 case recurrence in neosalpingostomy group. In the unilateral hydrosalpinx group， the uterine pregnancy was more 21 cases(32.8%) by neosalpingostomy than 13 cases(17.3%)by salpingostomy. And， in the bilateral hydrosalpinx group， the uterine pregnancy of the former was 6 cases(24.0%) ，which also more than the later(5 cases，10.2%). Conclusion The neosalpingostomy can be considered an effective surgical management to hydrosalpinx. And how to increasing the rate of uterine pregnancy will be the main research direction in the future.

Key words：Hydrosalpinx; Infertility;Tubal ostomy;Pregnancy rate關(guān)于輸卵管積水兩種造口手術(shù)方式的效果分析

張 潔，李北氫，孫秀靜，邵小光

（大連市婦幼保健院生殖中心，遼寧大連116083）

摘要：目的探討輸卵管積水新舊2種造口手術(shù)的術(shù)后效果及妊娠結(jié)局。方法回顧性分析2010年5月~2013年10月大連市婦幼保健院生殖中心診治的213例輸卵管積水的臨床資料，根據(jù)腹腔鏡處理方式分為以往造口手術(shù)方式組（124例）及改良造口手術(shù)組（89例），并對(duì)其進(jìn)行術(shù)后隨訪，評(píng)估手術(shù)效果及其妊娠結(jié)局。結(jié)果采用以往的造口手術(shù)方式，患者的復(fù)發(fā)率為6.4%，包括輸卵管阻塞（4例，3.2%）和再發(fā)積水（4例，3.2%）。而相對(duì)改良的輸卵管造口術(shù)，目前僅發(fā)現(xiàn)1例復(fù)發(fā)。單側(cè)輸卵管積水組，改良的手術(shù)方式組21例(32.8%)，顯著高于以往手術(shù)組13例（17.3%）；雙側(cè)輸卵管積水組，前者的宮內(nèi)妊娠6例(24.0%)，亦顯著高于后者5例(10.2%)。結(jié)論改良的輸卵管造口術(shù)是一種較為有效的治療輸卵管積水性不孕的手術(shù)方式，但如何提高術(shù)后宮內(nèi)妊娠率仍是目前研究的主要方向。

關(guān)鍵詞：輸卵管積水；不孕；輸卵管造口術(shù)，妊娠率

The Analysis of the Effect of the Two Different Salpingostomy to Hydrosalpinx

ZHANG Jie，LI Bei-qing，SUN Xiu-jing，SHAO Xiao-guang

(Center of Reproductive Medicine， Maternal and Child Health Hospital of Dalian City， Dalian 116083，Liaoning，China)

Abstract：ObjectiveTo study of the effect of the two different salpingostomy to hydrosalpinx. MethodsThe retrospective control study was conducted over 3-year period from May 2010 to October 2013， which covered 213 infertile women affected by hydrosalpinx， which including salpingostomy group(124 patients) and neo- salpingostomy(89 patients) according to laparoscope management protocol. The effect and pregnancy rate of the two different salpingostomy were evaluated by follow-up. ResultsThe recurrence rate was 6.4% in salpingostomy group， including salpingemphraxis(4 cases，3.2%) and reappearance of hydrosalpinx(4 cases，3.2%).However， there was only 1 case recurrence in neosalpingostomy group. In the unilateral hydrosalpinx group， the uterine pregnancy was more 21 cases(32.8%) by neosalpingostomy than 13 cases(17.3%)by salpingostomy. And， in the bilateral hydrosalpinx group， the uterine pregnancy of the former was 6 cases(24.0%) ，which also more than the later(5 cases，10.2%). Conclusion The neosalpingostomy can be considered an effective surgical management to hydrosalpinx. And how to increasing the rate of uterine pregnancy will be the main research direction in the future.

Key words：Hydrosalpinx; Infertility;Tubal ostomy;Pregnancy rate

輸卵管因素在女性不孕因素中占40％之多[1]，愈來愈受到患者及生殖醫(yī)生的高度重視。輸卵管積水是由于盆腔感染導(dǎo)致盆腔內(nèi)組織粘連，輸卵管遠(yuǎn)端堵塞，使管腔漿液性滲出物積留于輸卵管腔內(nèi)而形成的[2]。專家認(rèn)為，輸卵管積水可以影響妊娠，其具體機(jī)制可能與機(jī)械性沖刷干擾著床、胚胎毒性及子宮內(nèi)膜容受性等有關(guān)[3]。故治療方式以手術(shù)為首選，本研究選取了213例輸卵管積水并行新舊兩種造口術(shù)的患者的術(shù)后效果及妊娠情況的進(jìn)行回顧性分析，為臨床工作提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料 選取大連市婦幼保健院生殖中心2010年5月~2013年10月診斷為輸卵管積水或輸卵管遠(yuǎn)端阻塞的患者237例，查體及輔助檢查均顯示無手術(shù)禁忌證，均于月經(jīng)干凈后3～7 d手術(shù)， 對(duì)上述患者進(jìn)行電話隨訪，其中24例失訪， 失訪率為10.1%，故共分析病例213例。采用的治療方案及其優(yōu)缺點(diǎn)均告知患者及家屬，手術(shù)方式的確定均取得所有患者及家屬的知情同意。

1.2方法

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①育齡期婦女，有生育要求；②月經(jīng)規(guī)律；③排除子宮內(nèi)膜異位癥、黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、多囊卵巢綜合征、生殖系統(tǒng)先天性缺陷及畸形等可能影響受孕的婦科疾?。虎芘懦诚到y(tǒng)結(jié)核所致不孕；⑤排除男性不育；⑥排除輸卵管近端堵塞。

1.2.2診斷方法 ①子宮輸卵管碘油造影；②B超：提示輸卵管直徑增粗，見囊性中物等形態(tài)改變；③腹腔鏡檢查：于手術(shù)開始時(shí)進(jìn)行，將檢查和治療合二為一。輸卵管外觀形態(tài)及傘端粘膜進(jìn)行評(píng)估[4-5]，納入對(duì)象適合進(jìn)行輸卵管造口術(shù)。

1.2.3手術(shù)方法 采取全麻腹腔鏡下輸卵管以往造口方式及改良的新式造口方式。置入腹腔鏡后，觀察輸卵管形態(tài)，評(píng)價(jià)輸卵管積水程度，阻塞部位、傘端粘膜的損傷程度及盆腔粘連程度， 排除子宮內(nèi)膜異位癥以及其他影響妊娠的疾病。經(jīng)陰道安放子宮腔雙腔管用于術(shù)中行子宮輸卵管亞甲藍(lán)通液，證實(shí)輸卵管積水的診斷。①以往的造口手術(shù)：用單極電凝于輸卵管遠(yuǎn)側(cè)盲端處行\(zhòng)"十\"字切開，以無損傷鉗外翻輸卵管傘端黏膜，漿膜緣點(diǎn)狀電凝固定；②改良的新輸卵管造口術(shù)：用剪刀剪開輸卵管傘端，將傘瓣外翻，3-0號(hào)微蕎線將其縫合固定于輸卵管漿膜層上。再經(jīng)宮頸往雙腔管中注入稀釋亞甲藍(lán)溶液查看輸卵管通暢情況，術(shù)中均見輸卵管遠(yuǎn)端有亞甲藍(lán)液流出提示輸卵管復(fù)通。

1.2.4術(shù)后處理 術(shù)后患者大部分給予口服抗生素預(yù)防感染，盆腔粘連極其嚴(yán)重的患者給予靜脈滴注抗生素。禁盆浴及性生活1個(gè)月。于門診隨訪并指導(dǎo)妊娠。

1.2.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析，采用χ2檢驗(yàn)及Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1術(shù)中情況 213例患者中雙側(cè)輸卵管積水74例，單側(cè)輸卵管積水139例；

采用以往的造口手術(shù)方式124例，其中，雙側(cè)輸卵管積水49例，單側(cè)輸卵管積水75例；改良的新的造口方式89例，其中，雙側(cè)輸卵管積水25例，單側(cè)輸卵管積水64例。

2.2術(shù)后復(fù)發(fā)情況 術(shù)后6個(gè)月~1年復(fù)查子宮輸卵管碘油造影，采用以往輸卵管造口術(shù)發(fā)生輸卵管間峽部及遠(yuǎn)端阻塞的4例，再發(fā)輸卵管積水的4例；改良的新造口手術(shù)方式僅有1例發(fā)生輸卵管阻塞，目前尚未發(fā)現(xiàn)積水再發(fā)者。

2.3雙側(cè)組與單側(cè)組不同造口手術(shù)方式術(shù)后妊娠情況比較 兩組宮內(nèi)妊娠率及自然宮內(nèi)妊娠率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05），見表2、表3。

3討論

據(jù)最近的研究資料顯示，因?yàn)檩斅压芊e水所致不孕需要進(jìn)行手術(shù)治療的患者日趨增多。過去的研究報(bào)道顯示，如Johnson等人研究的295例輸卵管積水患者IVF前均行輸卵管切除手術(shù)，術(shù)中并不考慮輸卵管的外觀形態(tài)等因素[6]。然而，國(guó)外的一些研究顯示，如Chanelles等人的最新報(bào)道，依據(jù)術(shù)中輸卵管外觀及傘端粘膜的評(píng)估行輸卵管造口術(shù)，術(shù)后一年的自然妊娠率亦可高達(dá)33.3%[7-9]。

在我們的研究中，首先在術(shù)中進(jìn)行輸卵管積水程度、外觀形態(tài)及傘端粘膜的評(píng)估，確認(rèn)適合施行輸卵管造口術(shù)。采用以往的造口手術(shù)方式，術(shù)后存在復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為6.4%，包括輸卵管阻塞（3.2.%）和再發(fā)積水（3.2%）。而相對(duì)改良的輸卵管造口術(shù)，其目前僅發(fā)現(xiàn)1例復(fù)發(fā)。輸卵管積水無論單側(cè)組還是雙側(cè)組，改良造口術(shù)組宮內(nèi)妊娠率均顯著高于以往造口方式組，且雙側(cè)輸卵管積水組改良手術(shù)組效果更為顯著，妊娠率高于以往手術(shù)方式組兩倍之多。

除輸卵管造口術(shù)外，輸卵管切除術(shù)仍是目前婦科臨床工作中主要采用的手術(shù)方式，該手術(shù)對(duì)卵巢功能的影響仍存在爭(zhēng)議。輸卵管-卵巢系膜里有子宮動(dòng)脈卵巢支和卵巢動(dòng)脈吻合成的動(dòng)脈弓，而前者是卵巢血液的主要供應(yīng)者，輸卵管切除時(shí)可能會(huì)破壞此動(dòng)脈弓，從而影響卵巢血液供應(yīng)[3]。Nakagawa和Chan等人的研究顯示，雙側(cè)輸卵管切除患者HCG日E2水平和竇卵泡數(shù)均明顯低于對(duì)照組[10-11]。且我國(guó)劉韻等人研究顯示腔鏡下輸卵管造口術(shù)在保護(hù)卵巢貯備功能方面要優(yōu)于輸卵管切除術(shù)[12]。

然而，輸卵管造口術(shù)術(shù)后有積水復(fù)發(fā)的可能，且部分患者因原有慢性炎癥的影響，輸卵管黏膜有不同程度的損傷，管壁纖維化而僵硬，輸卵管造口術(shù)后輸卵管復(fù)通有增加輸卵管妊娠的風(fēng)險(xiǎn)[13]。在一定程度上，輸卵管損傷程度及可修復(fù)性的評(píng)估和臨床醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)是密不可分的，如果沒有一個(gè)完善的評(píng)估體系及功能性外科手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，那么，輸卵管切除術(shù)仍可作為治療輸卵管積水的最佳手術(shù)方案。

綜上所述，輸卵管積水是導(dǎo)致不孕的重要因素，目前改良的輸卵管造口術(shù)不失為一種有效的治療輸卵管積水的手術(shù)方式，鑒于給患者多一點(diǎn)自然受孕的機(jī)會(huì)及減少對(duì)卵巢功能的影響，無論患者是否后續(xù)需要IVF助孕，希望臨床醫(yī)生多考慮保留輸卵管功能的手術(shù)。

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