摘要：目的探討清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠和清宮的時機。方法選取我院收治的50例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者，選擇性子宮動脈栓塞成功后24h行清宮術(shù)。觀察治療效果、β-HCG變化及術(shù)后不良反應(yīng)等。結(jié)果50例經(jīng)股動脈介入子宮動脈栓塞患者栓塞全部成功。48例清宮術(shù)患者均未行其他治療而治愈；2例手術(shù)出現(xiàn)陰道大量出血(>1000ml)，積極補液輸血，給予縮宮術(shù)及宮腔填塞術(shù)后手術(shù)失敗，改為腹式子宮全切術(shù)，手術(shù)成功率96.0%。手術(shù)后1w，β-HCG下降超過90%患者共32例，β-HCG下降超過80%患者共14例；術(shù)后月經(jīng)來潮平均時間(29.2±3.6)d。術(shù)后發(fā)生惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)患者5例，血白細(xì)胞下降2例，血小板下降1例，無其他不良反應(yīng)。結(jié)論 雙側(cè)子宮動脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠的療效較好，成功率高，不良反應(yīng)較輕。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠；子宮動脈栓塞；清宮術(shù)；療效觀察

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠（CSP）是一種較為罕見的妊娠囊著床異常的妊娠。臨床主要表現(xiàn)為出現(xiàn)先兆流產(chǎn)的癥狀，一旦出現(xiàn)流產(chǎn)，容易出現(xiàn)大出血及子宮穿孔等并發(fā)癥，同時還有可能導(dǎo)致子宮切除而失去妊娠功能 [1]。本研究主要探討清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠和清宮的時機，取得了較為滿意的效果。

1資料與方法

1.1一般材料選取我院從2012年2月~2014年1月收治的50例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者，年齡21~40歲，平均年齡(29.3±3.6)歲；孕次1~5次，平均(2.5±1.2)次；流產(chǎn)0~4次，平均(1.57±1.4)次；41例有1次剖宮產(chǎn)，14例有2次剖宮產(chǎn)，5例有3次剖宮產(chǎn)，手術(shù)切口均為橫切口。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 有剖宮產(chǎn)史；血HCG陽性，且在5000-30000U/L之間；超聲顯示子宮下段切口處有孕囊聲像，前肇肌層血流信號不連續(xù)或變薄，回聲紊亂；術(shù)后病理活檢提示子宮瘢痕處切下的肌層內(nèi)含有絨毛膜組織。

1.3 方法患者入院后完善血常規(guī)、尿常規(guī)、生化及心電圖等檢查。(1)明確沒有手術(shù)禁忌癥后，對患者行選擇性子宮動脈栓塞術(shù)。主要包括：①術(shù)前準(zhǔn)備：完善各項檢查，術(shù)前8h禁食水，留置導(dǎo)尿。②手術(shù)過程：患者取仰臥位，在局麻下，股動脈穿刺時采用Seldinger技術(shù)，成功后放置5F動脈鞘和造影導(dǎo)管。導(dǎo)管分別緩慢進(jìn)入左右子宮動脈，并對子宮動脈進(jìn)行選擇行造影，同時緩慢向兩側(cè)的子宮動脈各注入甲氨喋呤(MTX)50mg及明膠海綿顆粒栓塞兩側(cè)的子宮動脈和分支動脈，直至子宮動脈主干遠(yuǎn)端呈桿狀改變。一側(cè)子宮動脈栓塞成功后，栓塞另一側(cè)子宮動脈。(2)雙側(cè)子宮動脈栓塞成功后，行清宮術(shù)。清宮術(shù)常選擇在子宮動脈栓塞成功后24h，術(shù)后靜脈輸注抗生素防止感染，同時子宮內(nèi)注射縮宮素20U，切除組織送病理活檢[2]。一般住院3~5d即可痊愈出院，期間復(fù)查血β-HCG。

1.4 隨訪術(shù)后主要采用電話和門診進(jìn)行隨訪。復(fù)查了解患者β-HCG、婦科超聲及月經(jīng)等恢復(fù)情況，同時明確有無腹痛、腹脹、陰道異常流血及感覺障礙等并發(fā)癥。

2結(jié)果

2.1 治療療效50例經(jīng)股動脈介入子宮動脈栓塞患者栓塞全部成功。48例清宮術(shù)患者均未行其他治療而治愈，術(shù)后患者β-HCG明顯下降，無出血傾向；2例手術(shù)出現(xiàn)陰道大量出血(>1000ml)，積極補液輸血，給予縮宮術(shù)及宮腔填塞術(shù)后手術(shù)失敗，改為腹式子宮全切術(shù)。清宮術(shù)成功治愈48例，成功率96.0%；手術(shù)后1w，β-HCG下降超過90%患者共32例，β-HCG下降超過80%患者共14例；術(shù)后月經(jīng)來潮平均時間(29.2±3.6)d。

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)患者5例，血白細(xì)胞下降2例，血小板下降1例，其余未見局部感染、子宮破裂壞死等不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

3討論

CSP是一種臨床較為少見的婦產(chǎn)科疾病，是指妊娠孕囊著床于剖宮產(chǎn)術(shù)后的瘢痕處。主要的病因及機制與受精卵運動、子宮內(nèi)膜功能及子宮瘢痕創(chuàng)面等因素有關(guān)。表現(xiàn)為出現(xiàn)先兆流產(chǎn)癥狀，孕囊侵入基層，易發(fā)生粘連、植入，容易出現(xiàn)大出血及子宮穿孔等并發(fā)癥。因此，及早終止妊娠，才能保留患者的生育功能和生命安全[3]。

甲氨喋呤是一種臨床上使用較多的葉酸拮抗類化療藥物，能夠有效的抑制細(xì)胞內(nèi)DNA合成，從而殺死滋養(yǎng)細(xì)胞。CSP的手術(shù)治療主要包括清宮術(shù)、宮腔鏡手術(shù)、腹腔鏡及開腹手術(shù)。經(jīng)股動脈的介入治療，注入甲氨喋呤選擇性的栓塞子宮動脈，局部藥物濃度升高能夠有效殺死細(xì)胞，同時注入明膠海綿顆粒就能完全阻斷子宮動脈，栓塞之后再行清宮術(shù)就能有效的減少手術(shù)出血，避免子宮破裂和穿孔[4]。

研究表明，50例經(jīng)股動脈介入子宮動脈栓塞患者栓塞全部成功。48例清宮術(shù)患者均未行其他治療而治愈，術(shù)后患者β-HCG明顯下降，無出血傾向；2例手術(shù)出現(xiàn)陰道大量出血(>1000ml)，積極補液輸血，給予縮宮術(shù)及宮腔填塞術(shù)后手術(shù)失敗，改為腹式子宮全切術(shù)。清宮術(shù)成功治愈48例，成功率96.0%；手術(shù)后1w，β-HCG下降超過90%患者共32例，β-HCG下降超過80%患者共14例；術(shù)后月經(jīng)來潮平均時間(29.2±3.6)d。手術(shù)治療效果好、患者恢復(fù)較快。術(shù)后發(fā)生惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)患者5例，血白細(xì)胞下降3例，血小板下降1例，無其他不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

綜上所述，雙側(cè)子宮動脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠的療效較好，成功率高，不良反應(yīng)較輕。

參考文獻(xiàn)：

[1]肖帆，劉凌芝，胡曉玲，等.雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)和B超監(jiān)護(hù)下清宮術(shù)聯(lián)合治療剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠42例分析[J].中國婦幼保健，2012，27:3346-3347.

[2]楊真，金仙玉.宮腔鏡聯(lián)合子宮動脈栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2013，15(4):22-23.

[3]李艷華，陳金龍.雙側(cè)子宮動脈栓塞治療子宮瘢痕妊娠的護(hù)理[J].河北醫(yī)藥，2013，35(19):3031-3032.

[4]徐佳，黃雄，謝長青.子宮動脈栓塞在婦產(chǎn)科出血性疾病中的臨床應(yīng)用[J].武漢大學(xué)學(xué)報，2013，34(5):784-787.編輯/王敏