摘要：本文列出醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理中目前面臨的主要困境：醫(yī)?；颊叱鲈弘y、轉(zhuǎn)院難、參保人對醫(yī)保政策的誤解、費(fèi)用控制難、醫(yī)保政策培訓(xùn)難以做到人人過關(guān)等，并對其主要原因進(jìn)行分析和探討。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保管理；困境

Analysis of the Plight of Medical Insurance Management Under New Situation

ZHOU Feng，WANG Xiao-lu

(Medicare office，General Hospital of Shenyang Military Region，Shenyang 110840，Liaoning，China)

Abstract：This article lists the healthcare medical establishment that decide a dot in the health care management is facing the main dilemma:medicare patients discharged，transfer，ginseng protect people misunderstanding for health care policy，cost control，health policy training hard to do all pass，etc.and its main reason is analyzed and discussed.

Key words：Management of medical insurance; Dilemma

隨著醫(yī)保覆蓋面的不斷擴(kuò)大，在全民醫(yī)保的新形勢下，患者群體結(jié)構(gòu)及身份呈現(xiàn)出多種多樣；各類險(xiǎn)種多樣，各種醫(yī)保新政策不斷出臺，患者在新舊醫(yī)療體制觀念中徘徊，醫(yī)療機(jī)構(gòu)則需不斷學(xué)習(xí)和理解各類險(xiǎn)種政策間的異同。面對患者期望與現(xiàn)實(shí)的差距以及越演越烈的醫(yī)患關(guān)系，該如何應(yīng)對和緩和？醫(yī)保管理過程中各種新矛盾和新問題的不斷出現(xiàn)，這些都是醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須認(rèn)真思考和解決的問題。

我院是三級甲等醫(yī)院，也是最早成為沈陽市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之一，經(jīng)過多年醫(yī)保管理的實(shí)踐，遇到了不少困難，也積累了一定的管理經(jīng)驗(yàn)。本文就目前患方和醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩方面面臨的困境和難點(diǎn)問題進(jìn)行分析和探討。

1患者期望與現(xiàn)實(shí)不符導(dǎo)致出院難

目前各大醫(yī)院都不同程度存在醫(yī)?；颊叱鲈弘y、平均住院天數(shù)較其他患者長的情況。按照國家的有關(guān)規(guī)定，為了保證醫(yī)療資源的合理配置和合理使用，三級醫(yī)院主要收治各類急危重癥和疑難雜癥，而病情較輕或穩(wěn)定的患者應(yīng)在一、二級醫(yī)院診治。醫(yī)?；颊咴诩膊∵_(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)后又找各種理由拖延出院，導(dǎo)致很多病情重確應(yīng)入院的患者因醫(yī)院無空床而不能及時(shí)入院治療?；颊呔懿怀鲈旱脑蚝芏?，其中主要原因有：一方面患者缺乏對醫(yī)學(xué)的局限和無奈的了解，對醫(yī)療診療的期望過高，不能正確理解疾病發(fā)展的過程，往往在出院標(biāo)準(zhǔn)的問題上與醫(yī)生意見不統(tǒng)一[1]。另一方面，由于住院醫(yī)?；颊哚t(yī)保項(xiàng)目主要由醫(yī)保基金支付，一些晚期腫瘤、中風(fēng)等生活不能自理的患者，家屬寧可將其放在醫(yī)院也不愿意接回家，所以就造成大醫(yī)院醫(yī)?；颊叱鲈弘y的現(xiàn)象。醫(yī)保政策中雖有規(guī)定：經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知后，無正當(dāng)理由拒絕出院者，自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知出院之日起一切費(fèi)用均由患者本人自付[2]。但這均是醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己的一廂情愿，且出院標(biāo)準(zhǔn)與患者期望間存在認(rèn)知差距，標(biāo)準(zhǔn)難以界定。

目前對符合出院標(biāo)準(zhǔn)又拒不出院的患者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)苦無良策；醫(yī)保政策對此類醫(yī)?；颊咭踩狈τ行У闹萍s機(jī)制。為緩解此問題對醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成的壓力，醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)保患者健康知識宣教，爭取患者的理解。目前，醫(yī)保監(jiān)管部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策有較好的管理措施，但對違反相關(guān)規(guī)定的參保人缺乏應(yīng)有的制約機(jī)制。參保人違反醫(yī)保政策的成本很低，造成了患者出院難或惡意欠費(fèi)等現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。醫(yī)保監(jiān)管部門還要進(jìn)一步完善或出臺相關(guān)政策規(guī)范參保人行為，如實(shí)施個(gè)人信用或醫(yī)保黑名單制度等對參?；颊哌M(jìn)行有效的制約；對達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)而拒不出院而又造成惡意欠費(fèi)的，建議醫(yī)保監(jiān)管部門制定政策在對醫(yī)?；颊哌M(jìn)行處罰外，還要給予醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，盡量減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)損失。

2缺乏雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制致患者轉(zhuǎn)院難

出現(xiàn)此類問題的原因與醫(yī)?；颊叱鲈弘y有類似之處。這也是困擾各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的難題之一。目前各市醫(yī)保監(jiān)管部門盡管通過制定不同級別醫(yī)院的起付線和自付比例的方法，引導(dǎo)病情穩(wěn)定或患小病的醫(yī)?；颊咔叭セ鶎俞t(yī)院；醫(yī)保監(jiān)管部門也對患方強(qiáng)烈要求擬轉(zhuǎn)下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病情穩(wěn)定但仍需繼續(xù)治療的患者給予轉(zhuǎn)診的方便。但必竟無明確政策和流程可依，在日常醫(yī)保管理中不能據(jù)此執(zhí)行；另外由于大醫(yī)院與基層醫(yī)院患者自付的費(fèi)用及起付標(biāo)準(zhǔn)差別不大，醫(yī)保項(xiàng)目中的費(fèi)用多由醫(yī)保基金支付，而大醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)、環(huán)境和服務(wù)比下級醫(yī)院好，造成患者不愿意轉(zhuǎn)院。

為進(jìn)一步緩解此問題，還需醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保監(jiān)管部門共同努力。建立不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間掛鉤的雙向轉(zhuǎn)診制度和會診制度，使轉(zhuǎn)入下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)?；颊吣芗皶r(shí)得到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家的診治，為患者消除診療方面的擔(dān)憂。醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面要主動幫助有需要的醫(yī)?；颊呗?lián)系轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)并做好轉(zhuǎn)送患者的工作；做好醫(yī)保政策的宣傳工作，讓參保人員了解轉(zhuǎn)院前后按一次住院支付起付標(biāo)準(zhǔn)，消除患者的費(fèi)用顧慮。

3醫(yī)保政策宣傳不到位致參保人員誤解

現(xiàn)行醫(yī)保政策是在保證合理檢查、合理用藥的前提下，使確實(shí)有需要的患者特別是重癥患者能得到較高的醫(yī)療保障。對單個(gè)醫(yī)?；颊?，每自然年度醫(yī)保的統(tǒng)籌最高支付限額為10萬元；超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌最高支付限額的費(fèi)用，由大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金繼續(xù)給予支付35萬元[3]，一個(gè)自然年度最多可報(bào)銷45萬的住院費(fèi)用。但醫(yī)保監(jiān)管部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算主要采用按病種定額結(jié)算方式，即單病種和普通病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)；門診規(guī)定病種每月按發(fā)生費(fèi)用人頭及所定標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。對于患者而言，住院結(jié)算是按項(xiàng)目比例報(bào)銷、甲乙丙項(xiàng)目不同、報(bào)銷比例也不同，住院和門診個(gè)人所承擔(dān)的身份比例也有差異；門診規(guī)定病種中定額結(jié)算的病種按項(xiàng)目比例報(bào)銷，限額結(jié)算的病種按發(fā)生額并設(shè)定封頂線。這就要求醫(yī)院要控制每個(gè)住院或門診規(guī)定病種患者的費(fèi)用。而醫(yī)保監(jiān)管部門在宣傳醫(yī)保政策時(shí)，主要宣傳醫(yī)?；颊呖梢韵硎艿拇?，而很少宣傳其與醫(yī)院的結(jié)算方法和患者結(jié)算報(bào)銷方式，造成了參保人員對醫(yī)保的期望值過高。有些患者誤認(rèn)為醫(yī)保報(bào)銷為90%，一旦結(jié)算后未達(dá)到預(yù)期就不滿意，甚至于投訴、告狀；孰不知醫(yī)保報(bào)銷很大部分取決于其使用的項(xiàng)目?；颊邔︶t(yī)保政策的片面理解，甚至是曲解，往往容易產(chǎn)生醫(yī)患雙方的矛盾，給目前本不太和諧的醫(yī)患關(guān)系雪上加霜。

要緩解此困境，醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面應(yīng)做好參?；颊叩尼t(yī)保政策宣傳，包括整理印刷各種醫(yī)保政策宣傳單張發(fā)放給醫(yī)?；颊撸凰腥朐横t(yī)?；颊哂山?jīng)管醫(yī)師對其講解醫(yī)保政策；制作醫(yī)保知識宣傳欄；醫(yī)療機(jī)構(gòu)在前臺設(shè)立醫(yī)保政策咨詢處，由醫(yī)保辦人員耐心、細(xì)致、準(zhǔn)確地解答患者的各種問題，宣傳醫(yī)保政策。醫(yī)保監(jiān)管部門也應(yīng)加大對廣大參保人的醫(yī)保政策宣傳的工作力度，并且要能全面準(zhǔn)確地宣傳醫(yī)保政策，既要宣傳參保人可以享受的待遇，也要宣傳參保人應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)。

4患者病情復(fù)雜致控費(fèi)難

醫(yī)保的基本政策是\"低水平、廣覆蓋\"，我市目前主要費(fèi)用支付方式是按人次、按病種付費(fèi)的結(jié)算方式，無論患者此次住院有多少種疾病和情況需要治療處置、只看第一診斷。這種政策及付費(fèi)方式與大醫(yī)院對高新技術(shù)的廣泛應(yīng)用、寬泛和高價(jià)的醫(yī)保用藥范圍，形成了突出的矛盾，大醫(yī)院為此承擔(dān)了很大的超支風(fēng)險(xiǎn)。但有些醫(yī)保患者根本就沒有\(zhòng)"基本醫(yī)療\"的概念，住院期間在享受高端診療技術(shù)、要求對所存在的疾病均要進(jìn)行診治的同時(shí)卻又指責(zé)個(gè)人負(fù)擔(dān)比例過高；再加上大醫(yī)院收治的危重、復(fù)雜情況患者的比例較高，這就給醫(yī)院合理控制費(fèi)用帶來很大的壓力。

隨著社會的發(fā)展和人民生活水平的提高，我國的疾病譜也隨之改變，據(jù)統(tǒng)計(jì)，近幾年我國城市居民死亡原因前3位的疾病為惡性腫瘤、腦血管病、心臟病。而此類疾病多為慢性病且病程長，治療費(fèi)用均較高，在某種程度上增加了人均醫(yī)療費(fèi)用。目前各地實(shí)行的結(jié)算方法主要有按項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單位付費(fèi)、總額預(yù)付等多種形式[4]，各有其優(yōu)缺點(diǎn)。沈陽市采取的是按人次和病種付費(fèi)結(jié)算方式，雖然按病種付費(fèi)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償比較合理，能激勵(lì)醫(yī)院提供更有效和高質(zhì)量的服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理；有利于醫(yī)院、參保人、醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)共同控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長。但此種付費(fèi)方式也有一些缺點(diǎn)：目前病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的制定不盡科學(xué)、合理；對醫(yī)療費(fèi)用超過定額標(biāo)準(zhǔn)的危重急癥患者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會出現(xiàn)推諉現(xiàn)象。若采取國際疾病分類法，將住院患者疾病按診斷分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥分為幾級，對每一組不同級別分別制定價(jià)格，按這種價(jià)格對該組某級疾病診療全過程向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用將會更趨合理，即病歷組合診斷關(guān)聯(lián)體（簡稱DRGs）[5]。

5政策差距有限導(dǎo)致大醫(yī)院就醫(yī)難

二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)差400元、身份比例差2%，這微弱的報(bào)銷比例差距達(dá)不到遏制患者盲目到大醫(yī)院就診的目的。只差2~5%的比例，在患者心目中比起在大醫(yī)院得到高品質(zhì)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的向往，基本可以忽略?；颊呙つ康酱筢t(yī)院就診的做法，使大醫(yī)院人滿為患，急危重癥患者收不進(jìn)來、得不到及時(shí)救治，加重\"三長一短\"現(xiàn)象，患方、醫(yī)方矛盾頻發(fā)。

目前患者在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分布很不均衡，存在很大的分流空間?？梢酝ㄟ^下列措施緩解就醫(yī)難的現(xiàn)狀：①適度調(diào)整政策，拉大不同級別醫(yī)院的收費(fèi)差距和個(gè)人自付比例，通過醫(yī)保報(bào)銷這一經(jīng)濟(jì)杠桿引導(dǎo)居民的醫(yī)療行為。②全面建立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與大醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診制度，把大部分常見的健康問題解決在基層，基層醫(yī)院當(dāng)好\"把門人\"，少數(shù)疑難問題轉(zhuǎn)診給專科醫(yī)生。引導(dǎo)患者在社區(qū)看小病，大病轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院，后期康復(fù)再回社區(qū)。③建立區(qū)域醫(yī)療協(xié)作幫帶體系，以三級醫(yī)院為龍頭、二級醫(yī)院為紐帶、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為依托，形成相互銜接的區(qū)域醫(yī)療集團(tuán)，使醫(yī)療衛(wèi)生資源得到充分利用。上述舉措若能得到很好解決的話，不僅具有很高的經(jīng)濟(jì)效益，而且還可帶來很高的社會效益。

6醫(yī)保政策培訓(xùn)難以做到人人過關(guān)

醫(yī)保工作開展的好壞，會直接影響到醫(yī)療機(jī)構(gòu)未來的生存和發(fā)展。醫(yī)保管理是一項(xiàng)政策性非常強(qiáng)的工作，且涉及到醫(yī)療過程的各個(gè)方面，這就要求所有醫(yī)務(wù)人員都必須熟練掌握和執(zhí)行醫(yī)保政策。但由于現(xiàn)行醫(yī)保的政策比較復(fù)雜，險(xiǎn)種多樣、且各險(xiǎn)種間存在差異，要求和規(guī)定各不相同、新的醫(yī)保政策又不斷出臺等情況，加上醫(yī)務(wù)人員日常工作繁忙，因而醫(yī)保政策培訓(xùn)難以及時(shí)到位。如何讓每一名醫(yī)務(wù)人員及時(shí)準(zhǔn)確地學(xué)習(xí)領(lǐng)會醫(yī)保的各種政策特別是新政策，這是做好醫(yī)保管理和政策執(zhí)行的前提。

可采取多種形式培訓(xùn)相結(jié)合的方法，加強(qiáng)全院醫(yī)護(hù)人員醫(yī)保政策培訓(xùn)，保證全員參與、達(dá)到預(yù)期的效果。

6.1定期組織全院范圍內(nèi)的醫(yī)保政策培訓(xùn) 每逢新的醫(yī)保政策出臺時(shí)要求全院人員參加培訓(xùn)；定期邀請醫(yī)保監(jiān)管部門人員前來為全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)。

6.2利用各種渠道向醫(yī)務(wù)人員宣講醫(yī)保政策 如第一時(shí)間在院周會上對醫(yī)保新出臺政策和要求進(jìn)行宣講，使院領(lǐng)導(dǎo)及中層干部了解和掌握；將有關(guān)醫(yī)保政策基本知識的文件及醫(yī)院制定的系列醫(yī)保管理制度利用電子版的形式掛在醫(yī)院的局域網(wǎng)上，方便醫(yī)務(wù)人員查閱；在每期醫(yī)院的《醫(yī)保月報(bào)》上刊登醫(yī)保政策及相關(guān)內(nèi)容。

6.3實(shí)行醫(yī)保監(jiān)管員制度 各臨床科室指定總住院醫(yī)生或其它醫(yī)務(wù)人員作為醫(yī)保監(jiān)管員，不定期組織醫(yī)保監(jiān)管員進(jìn)行培訓(xùn)，確保監(jiān)管員領(lǐng)會醫(yī)保政策，吃透精神，監(jiān)督各自科室醫(yī)護(hù)人員按照醫(yī)保政策為參保人員提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

6.4下科室培訓(xùn) 醫(yī)保辦的工作人員參加每周一次的院領(lǐng)導(dǎo)查房，或利用下科時(shí)間，了解科室對醫(yī)保政策的掌握和執(zhí)行情況以及科室醫(yī)保管理中存在的問題，并將在日常檢查中發(fā)現(xiàn)的問題通報(bào)給科室。

7結(jié)論

醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為國家重大體制改革之一，運(yùn)行十余年已被廣大群眾所接受，體現(xiàn)出其優(yōu)勢和強(qiáng)有力的促進(jìn)作用。我院自2001年進(jìn)行醫(yī)保以來，醫(yī)院獲得了廣大患者的認(rèn)可和支持，社會效益和經(jīng)濟(jì)效益得到了很大的提升。隨著國家各項(xiàng)政策的貫徹落實(shí)，我們相信，通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保中心和患者三方的共同努力，運(yùn)行機(jī)制將更加合理，醫(yī)保的各項(xiàng)政策將會得到較好落實(shí)，醫(yī)保管理也將日趨規(guī)范，醫(yī)療機(jī)構(gòu)終將從困境中走出，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的初衷，取得雙贏。

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