摘要：目的探討加速康復(fù)外科(FTS)對胃癌患者免疫及應(yīng)激指標(biāo)的影響及其合理應(yīng)用。方法將82例胃癌患者隨機(jī)分為FTS組和傳統(tǒng)處理組，每組各41例。觀察患者術(shù)后免疫及應(yīng)激指標(biāo)。結(jié)果兩組患者術(shù)后免疫指標(biāo)均有下降，F(xiàn)TS組患者術(shù)后第3d IgA、IgG、IgM水平明顯高于傳統(tǒng)處理組(P<0.05) ，提示對免疫功能影響較小。而應(yīng)激指標(biāo)IL-6、TNF-A術(shù)后第1、3d明顯低于傳統(tǒng)處理組，提示FTS減輕了手術(shù)創(chuàng)傷對患者的應(yīng)激程度。FTS組患者術(shù)后住院時(shí)間縮短，治療費(fèi)用減少，術(shù)后腸排氣時(shí)間提前，手術(shù)后體重下降減輕，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率無差異。結(jié)論FTS對胃癌患者創(chuàng)傷應(yīng)激、體液免疫影響較小，更有利于術(shù)后康復(fù)。

關(guān)鍵詞：胃癌手術(shù);加速康復(fù)外科;免疫;應(yīng)激

加速康復(fù)外科(fast track surgery， FTS)是指采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的優(yōu)化措施，以減輕手術(shù)患者的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，獲得快速康復(fù)[1]。FTS已成功應(yīng)用于胃腸道手術(shù)中。本研究選擇82例胃癌根治切除手術(shù)患者分別應(yīng)用FTS方案和傳統(tǒng)方案進(jìn)行對照研究，觀察FTS對胃癌根治切除手術(shù)患者的免疫及應(yīng)激指標(biāo)影響。進(jìn)一步探討FTS理念對胃癌患者圍手術(shù)期處理的優(yōu)勢。

1資料與方法

1.1一般資料選取我科2008年2月~2010年10月限期胃癌根治術(shù)的患者82例，入組前，均取得醫(yī)院倫理委員會(huì)以及患者和家屬的同意。使用計(jì)算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字，隨機(jī)將82例患者分為對照組和FTS組，加速康復(fù)外科治療組(FTS組)41例，傳統(tǒng)處理組（對照組）41例。兩組患者入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡<80歲；均為限期行胃癌根治術(shù)患者；無嚴(yán)重器官功能障礙;無完全性胃腸梗阻；非姑息或急診手術(shù)；非聯(lián)合臟器切除；術(shù)前半年內(nèi)未使用過免疫抑制劑或增強(qiáng)劑；圍手術(shù)期無輸血或人血清蛋白者等。手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。兩組患者年齡、性別、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、術(shù)中出血量等一般資料差異均無顯著性意義(P>0.05)。

1.2圍手術(shù)期處理方法對照組采用傳統(tǒng)的圍手術(shù)期處理方法。FTS組患者采用一系列新的圍手術(shù)期處理方法。

1.3觀察指標(biāo)患者分別于術(shù)前、術(shù)后第1、3、7d分別空腹抽取靜脈血，檢測免疫指標(biāo)：IgA、IgG、IgM和應(yīng)激指標(biāo)：白細(xì)胞介素-6 ( IL-6)、腫瘤壞死因子-A(TNF-A)；并詳細(xì)記錄術(shù)后住院天數(shù)、治療總費(fèi)用、術(shù)后首次腸道排氣時(shí)間、停止靜脈輸液的時(shí)間、手術(shù)前后1w的體重下降情況；術(shù)后惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、切口感染、腹腔感染及吻合口瘺、肺部感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 13．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行差異分析，并發(fā)癥的發(fā)生率采用Fisher＇s精確概率檢驗(yàn)，以P≤0.05為差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P≤0．01為差異有非常顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1術(shù)后并發(fā)癥觀察并發(fā)癥發(fā)生率分別為FTS組12．20％ (5／41)對照組14.63％ (6／41)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組術(shù)后均無死亡、吻合口瘺、切口感染等發(fā)生；惡心、嘔吐并發(fā)癥發(fā)生率低，兩組均僅3例發(fā)生。FTS組中有 2例患者因惡心、嘔吐而需要短期再插鼻胃管減壓， 1例患者因術(shù)后進(jìn)食出現(xiàn)早期炎性腸梗阻再人院，保守輸液治療12d后出院，1例患者出現(xiàn)腹腔積液，穿刺為滲出液，經(jīng)置管引流后愈痊。而傳統(tǒng)對照組2例鼻胃管減壓的同時(shí)，仍有術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐，拔除鼻胃管后癥狀緩解。另傳統(tǒng)對照組發(fā)生肺部感染2例，左下肢深靜脈血栓形成1例，均經(jīng)保守治療后痊愈。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無顯著性意義(P>0.1) 。

2.2免疫及應(yīng)激指標(biāo)FTS組患者術(shù)后第3d IgM、IgA和IgG水平略有下降，與傳統(tǒng)處理組比差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0. 05)。IL-6、TNF-A術(shù)后第1d和第3d顯著低于對照組，差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

3討論

影響患者術(shù)后康復(fù)速度的因素是多方面的，主要與手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激、疼痛、臥床、長時(shí)間的禁食，以及圍手術(shù)期的一些處理措施如放置鼻胃管、腹腔引流管、導(dǎo)尿管、導(dǎo)尿管等引起患者不適和限制下床活動(dòng)等有關(guān)。FTS是圍手術(shù)期多種處理措施的整合[1]， 整合措施的實(shí)施可降低患者的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，獲得快速康復(fù)，從而縮短患者住院時(shí)間、降低治療費(fèi)用，而并發(fā)癥的發(fā)生率并未增加[2]。還大大地提高了患者的滿意度及生活質(zhì)量。近年來FTS方案已成功應(yīng)用于包括胃癌根治術(shù)等大部分胃腸道手術(shù)中。

IL-6和TNF-A作為手術(shù)創(chuàng)傷后循環(huán)中主要的細(xì)胞因子，是活化免疫細(xì)胞對損傷或感染應(yīng)答的細(xì)胞外信號蛋白。它們主要由活化的單核/巨噬細(xì)胞產(chǎn)生。其生物學(xué)效應(yīng)主要參與免疫應(yīng)答和炎癥反應(yīng)[3]。

本研究結(jié)果顯示， FTS組患者術(shù)后第1、3d IL-6和TNF-A顯著低于對照組，提示FTS減輕了手術(shù)創(chuàng)傷對患者的應(yīng)激程度，從而加速促進(jìn)患者機(jī)體康復(fù)[4，5]。手術(shù)后兩組患者的IgA、IgG和IgM均有降低，表明胃癌患者手術(shù)后普遍存在免疫功能抑制或低下，手術(shù)后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致免疫功能進(jìn)一步降低[6]，但是FTS組的降低幅度要比傳統(tǒng)處理組的小，這說明FTS組患者術(shù)后的免疫功能影響較小。同時(shí)， FTS組患者術(shù)后住院時(shí)間縮短，治療費(fèi)用減少，術(shù)后排氣時(shí)間、停止靜脈輸液時(shí)間均提前，手術(shù)后體重下降減少，而并發(fā)癥的發(fā)生率并未增加。所以，F(xiàn)TS理念應(yīng)用于胃癌手術(shù)的患者，降低了患者的應(yīng)激反應(yīng)和器官功能不全的程度，縮短了患者的住院時(shí)間。

我們研究進(jìn)一步證實(shí)， FTS理念應(yīng)用于胃癌根治術(shù)患者是安全有效的，并減輕手術(shù)患者的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，減輕手術(shù)創(chuàng)傷對機(jī)體免疫功能影響，加速患者康復(fù)。但仍需大宗的隨機(jī)對照研究加以驗(yàn)證。

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