摘要：經(jīng)血管內(nèi)超聲壓力導(dǎo)絲測(cè)定冠心病臨界病變患者的血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(Fractional Flow Reserve， FFR)，可以從血管的解剖學(xué)和生理功能學(xué)評(píng)價(jià)冠心病臨界病變介入治療的臨床療效。FFR目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于檢查具有血流動(dòng)力學(xué)意義的冠狀動(dòng)脈病變，并指導(dǎo)合理的經(jīng)皮冠脈內(nèi)支架植入術(shù)（PCI）。

關(guān)鍵詞：血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)；臨界病變；冠心??；介入

Analysis of the Application in the Diagnosis and Treatment of Fractional Flow Reserve(FFR) Intervention in the Coronary Lesions

QU Fei(Overview)，MA Hong-shan(reviser)

(Shanxi Medical University，Datong 037008，Shanxi，China)

Abstract：Measuring the FFR of patients with critical lesion of coronary heart disease by IVUS， can evaluate the clinical effects of Critical disease interventional therapy for coronary heart disease from the angle of angiotomy anatomy and physiological functions. FFR has been widely used to check coronary artery disease with the hemodynamic significance， and guides rational PCI.

Key words：Fractional flow reserve; Critical disease; Coronary heart disease; Intervention

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是由于冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化造成管腔狹窄或阻塞，或（和）冠狀動(dòng)脈痙攣，引起病變冠狀動(dòng)脈供血的相應(yīng)心肌缺血、缺氧或壞死的一種心臟病，而冠狀動(dòng)脈臨界病變是指冠狀動(dòng)脈造影顯示狹窄程度為50%~70%的病變，又稱(chēng)為\"中等程度狹窄\"[1]。冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的\"金標(biāo)準(zhǔn)\"[2]，但單一形態(tài)學(xué)的方法已不能全面對(duì)冠狀動(dòng)脈的狹窄進(jìn)行功能性評(píng)價(jià)，以及對(duì)近期和遠(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測(cè)。但是隨著對(duì)冠脈血流動(dòng)力學(xué)及病理學(xué)研究的不斷深入，以及血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)的提出，經(jīng)血管內(nèi)超聲壓力導(dǎo)絲測(cè)定血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)已經(jīng)被應(yīng)用到評(píng)價(jià)狹窄冠狀動(dòng)脈的功能，F(xiàn)FR可以彌補(bǔ)肉眼觀察冠狀動(dòng)脈造影殘余狹窄之不足。

1 FFR的定義

1993年由Nico Pijls等[3]提出了通過(guò)利用特殊的壓力導(dǎo)絲精確地測(cè)定冠脈血流的新指標(biāo)-血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)，并將其定義為在存在狹窄病變的情況下，該冠脈提供給心肌區(qū)域所能獲得的最大血流量與同一區(qū)域在正常情況下所能獲得的最大血流量之比。

2 FFR的測(cè)定方法

FFR可根據(jù)下列的計(jì)算公式獲得：FFR=Pd/Pa（Pd：最大充血狀態(tài)下狹窄遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈平均壓；Pa：最大充血狀態(tài)下主動(dòng)脈平均壓）。測(cè)定方法：連接血管內(nèi)超聲儀[4]，經(jīng)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈置入6-7F的無(wú)側(cè)孔指引導(dǎo)管至冠狀動(dòng)脈口，在指引導(dǎo)管到位后首先送入壓力一根0.014英寸壓力導(dǎo)絲進(jìn)行壓力校正，然后繼續(xù)前送導(dǎo)絲使距導(dǎo)絲頭端3cm處的一個(gè)微小的壓力感受器所測(cè)得。此時(shí)便可靜脈點(diǎn)滴注預(yù)先配制好使微血管最大擴(kuò)張的三磷酸腺苷[5]注射液誘發(fā)充血反應(yīng)。標(biāo)準(zhǔn)的滴注速率約為140μg/（kg·min）。血管內(nèi)超聲儀自動(dòng)計(jì)算FFR值。

Pijls等人[6]在對(duì)45例穩(wěn)定性心絞痛合并單支血管病變患者研究表明，若病變血管FFR低于0.75時(shí)可有可逆性心肌缺血癥狀，病情和一些非侵入性檢查，如運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、心肌核素掃描、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖等檢查有較好的相關(guān)性，總體敏感度為88%，特異性為100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)率為100%，準(zhǔn)確率高達(dá)93%，所以將FFR評(píng)判病變狹窄程度界定值為0.75[6]。

3 FFR在臨界冠脈病變中的應(yīng)用

冠心病的病理基礎(chǔ)是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成造成的血管狹窄，狹窄程度超過(guò)70%的病變，通常被認(rèn)為可引起明顯的心肌缺血，主張實(shí)施介入干預(yù)，以改善心肌供血。對(duì)于狹窄程度小于50%的病變的處理原則也比較明確。但對(duì)50%~70%的臨界病變的供血評(píng)價(jià)和處理仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)。因此，對(duì)冠狀動(dòng)脈臨界病變的患者進(jìn)行心肌缺血的評(píng)估，指導(dǎo)治療方案的選擇至關(guān)重要。在臨床實(shí)踐過(guò)程中，必須正確判定臨界病變對(duì)冠脈血流量對(duì)心功能影響，確定病變與癥狀的相關(guān)性，并決定正確的治療方案使患者得到最大受益。

一項(xiàng)回顧性研究對(duì)100例FFR＞0.75而推遲PCI術(shù)的患者進(jìn)行了隨訪(fǎng)（18±13個(gè)月），結(jié)果顯示2例死于非心血管事件，90例未發(fā)生任何冠脈事件，其平均CCS分級(jí)從2.0±1.2下降至0.7±0.9（P＜0.0001），說(shuō)明以FFR＞0.75作為推遲PCI的切點(diǎn)是安全的。Bech[7]等對(duì)冠狀動(dòng)脈造影顯示臨界病變的325例冠脈造影顯示臨界病變但無(wú)創(chuàng)負(fù)荷試驗(yàn)無(wú)明確心肌缺血的患者，測(cè)量了FFR，其中發(fā)現(xiàn)FFR≥0.75者151例，F(xiàn)FR＜0.75的臨界病變有144例。在FFR≥0.75組中隨機(jī)91例患者推遲介入治療，90例患者行介入治療，F(xiàn)FR＜0.75組都接受介入治療。臨床隨訪(fǎng)24個(gè)月，F(xiàn)FR≥0.75組中，推遲介入治療組合接受介入治療組的無(wú)終點(diǎn)事件（缺血性胸痛復(fù)發(fā)、支架內(nèi)再狹窄、靶病變血運(yùn)重建、心因性死亡及非致死性心肌梗死）生存率無(wú)明顯差異，但在FFR＜0.75組則顯著降低；無(wú)心絞痛發(fā)生率在推遲介入治療組和接受介入治療組也無(wú)明顯差異，但是在FFR＜0.75組無(wú)心絞痛發(fā)生率明顯改善，明顯高于其他兩個(gè)組。在最近Leessar等[8]的一項(xiàng)研究表明FFR以0.75為閾值在不穩(wěn)定型心絞痛患者中仍然適用及有效。不僅如此，DEFFER研究[9]也表明入院行冠狀動(dòng)脈球囊成形術(shù)的臨界性病變患者，如果術(shù)前冠脈病變FFR≥0.75，那么其推遲行冠狀動(dòng)脈介入治療策略也很安全，同時(shí)也可以消除手術(shù)所致臨床實(shí)踐這一因素。

以上這些研究都表明，單純冠脈造影難以區(qū)分臨界病變是否具有功能性意義，F(xiàn)FR＜0.75因可以更加準(zhǔn)確地判斷是否有可逆的心肌缺血，因此可作為病變需要PCI的指標(biāo)。

4 FFR的局限性

雖然FFR對(duì)于臨床醫(yī)師是一項(xiàng)非常實(shí)用的輔助檢查手段，但其自身也有一定的局限性。①FFR檢查僅能對(duì)心外膜冠脈處狹窄病變作出評(píng)價(jià)，對(duì)微血管系統(tǒng)不能提供有價(jià)值的信息。②對(duì)于左心室肥厚的患者，F(xiàn)FR＞0.75病變并不能排除其致缺血的可能，此類(lèi)患者對(duì)藥物充血作用反應(yīng)欠佳[10]。

5 結(jié)論

FFR作為判斷病變有無(wú)缺血的功能指標(biāo)為冠狀動(dòng)脈介入治療提供了一個(gè)有用的功能性輔助診斷工具，從而可對(duì)患者作出最佳的治療方案，達(dá)到功能性完全血運(yùn)重建，不但避免不必要的支架置入，還可以改善患者的預(yù)后。

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編輯/許言