摘要：目的探討超聲對胎盤早剝的診斷價值。方法進行產(chǎn)科常規(guī)超聲檢查，觀察胎盤位置、厚度、實質(zhì)回聲及基底部回聲。必要時用CDFI觀察胎盤實質(zhì)、基底部。所有病例在超聲檢查后3h內(nèi)行剖宮產(chǎn)，胎盤娩出后仔細檢查胎兒母體面、胎兒面，觀察有無早期剝離以及剝離面積大小，并記錄。結(jié)果13例胎盤早期剝離病例中，合并有妊娠高血壓者5例。13例胎盤早剝病例中死胎1例。胎盤增厚，內(nèi)部回聲不均勻，胎盤與宮壁間見不規(guī)則稍高回聲光團11例，術(shù)后證實為凝血塊；胎盤與子宮肌壁間見不規(guī)則稍高回聲光團伴液性暗區(qū)1例；胎盤與子宮肌壁間見液性暗區(qū)1例。本組病例中，胎盤與宮壁間見不規(guī)則稍高回聲光團伴腹腔積液1例。結(jié)論陰道流血是胎盤早期剝離的主要臨床表現(xiàn)，如有胎盤后出血可伴腹痛、腰背痛。胎盤早期剝離，對胎兒和孕婦的危害程度與早期剝離面積的大小、是否及時采取恰當(dāng)?shù)奶幚泶胧┑扔嘘P(guān)。胎盤早剝與妊高征、子宮靜脈壓升高、胎膜早破等因素有。

關(guān)鍵詞：胎盤早剝；超聲表現(xiàn)；臨床分析

胎盤早期剝離是妊娠中、晚期重要的并發(fā)癥，嚴重時可以危及胎兒和孕婦的生命，本文旨在探討胎盤早期剝離超聲聲像圖與臨床的相互關(guān)系，以便及時診斷、減少漏診。

1資料與方法

1.1一般資料2007年6月~2014年3月在我院手術(shù)證實為胎盤早剝有13孕婦，孕婦年齡22歲~38歲，平均年齡27.4歲，孕齡21~38w，平均(29±1.1)w。均為單胎妊娠，有兩例為初產(chǎn)婦，余均為經(jīng)產(chǎn)婦。

1.2方法儀器采用GE LOGQ5、LOGTQP6PRO彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5 MHz。每例患者均做胎兒及附屬物常規(guī)檢查：測量胎兒雙頂徑、股骨長，檢查胎位，羊水量及羊水污染情況，臍帶繞頸情況，對于胎盤除常規(guī)觀察位置、形態(tài)、厚度、實質(zhì)回聲外，主要注意胎盤母體面與子宮壁之間有無異?；芈?，異?；芈暦秶?，胎盤血供情況。所有病例在超聲檢查后3h內(nèi)行剖宮產(chǎn)。

2結(jié)果

2.1本組病例臨床表現(xiàn)13例胎盤早期剝離病例中，合并有妊娠高血壓5例。本組患者臨床表現(xiàn)：腹痛伴陰道流血9例，單純陰道出血2例，出血時間30min~3h，單純腹痛2例。

2.2本組病例超聲表現(xiàn)

2.2.1胎盤情況本組病例胎盤分級:Ⅰ級者1例，Ⅱ級者3例，Ⅲ級者9例，胎盤實質(zhì)回聲未見明顯異常。

2.2.2本組病例中，有11例均見胎盤與子宮壁之間不規(guī)則實質(zhì)性稍高回聲光團，邊界不清，內(nèi)部回聲不均，CDFI光團內(nèi)未見血流信號，胎盤與子宮壁之間未見明顯液性分離暗區(qū)，1例見胎盤與子宮壁之間不規(guī)則實質(zhì)性稍高回聲光團，邊界不清，內(nèi)部回聲不均，CDFI光團內(nèi)未見血流信號，另胎盤與子宮壁間見液性暗區(qū)，1例僅見胎盤與子宮壁間見液性暗區(qū)。本組患者中有1例動態(tài)觀察（首診1h內(nèi)），可見高回聲光團增大。11例患者羊水量正常，透聲可，有2例患者羊水可見內(nèi)可見密集光點回聲。1例患者胎心減慢（100次/min），1例患者胎心消失，1例患者胎心加快（172次/min）。 本組病例中，有1例患者胎盤與子宮壁之間不規(guī)則實質(zhì)性稍高回聲光團，邊界不清，內(nèi)部回聲不均，CDFI光團內(nèi)未見血流信，另伴左右側(cè)腹及盆腔可見液性暗區(qū)。

2.3本組病例手術(shù)結(jié)果術(shù)中見胎盤與子宮壁部分剝離，胎盤剝離面積小于1/3者9例，胎盤剝離面積約1/3者3例，胎盤剝離面積大于2/3者1例。胎盤早剝致胎兒死亡、子宮卒中、子宮次全切1例，胎盤早剝致胎兒重度窒息1例，胎盤早剝致子宮卒中并胎兒重度窒息1例，胎盤早剝致流產(chǎn)1例。胎盤與子宮肌壁見高回聲光團伴腹腔積液患者，術(shù)中證實為近左側(cè)宮角部胎盤剝離，血液自左側(cè)輸卵管漏至腹腔所致。

3討論

胎盤早剝是指妊娠20w后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離。胎盤早期剝離病理分為三種，隱性、顯性、混合性3種，它對胎兒及孕婦的危害程度與早期剝離面積的大小、是否及時采取恰當(dāng)?shù)奶幚泶胧┑扔嘘P(guān)；胎盤早剝發(fā)病可能與妊高癥、子宮靜脈壓突然升高、胎膜早破等因素有關(guān)。

本組病例中，腹痛伴陰道流血者9例，單純腹痛者2例，單純陰道流血者2例。單純陰道流血者胎盤剝離面積小于1/3，胎兒及孕婦情況較好，腹痛伴陰道流血者，胎盤剝離面積較大，胎兒及孕婦情況較差。提示腹痛是重型胎盤早期剝離的表現(xiàn)，疼痛程度與胎盤后積血多少呈正相關(guān)[1]。輕型早期剝離以外出血為主，大多沒有腹痛，僅有少量出血。

本組病例中5例伴妊高癥者，有1例胎盤剝離面積較大，胎兒及孕婦情況較差，提示妊高癥是導(dǎo)致胎盤早期剝離的原因之一，并且可以沒有嚴重的臨床癥狀，因此，對于有高血壓的產(chǎn)婦，不論有無臨床癥狀，在妊娠晚期均應(yīng)將胎盤列為重點觀察對象，以便及時發(fā)現(xiàn)輕型患者，早期進行處理。

本組病例中1例患者孕期長期坐位，此時巨大妊娠子宮壓迫下腔靜脈，下腔靜脈回心血量減少，子宮靜脈淤血，靜脈壓升高，導(dǎo)致蛻膜靜脈床淤血或破裂，而發(fā)生胎盤剝離[2]，對于下腔靜脈回流不好的患者，妊娠中、晚期不規(guī)則出血，在排除前置胎盤以后，既應(yīng)考慮到胎盤早期剝離，應(yīng)仔細觀察胎盤與子宮壁之間情況，并動態(tài)觀察其變化。

有文獻分析[3]胎膜早破并發(fā)胎盤早剝較正常孕婦高5.5倍，分析胎膜早破越早胎盤早剝發(fā)生率越高，這可能與子宮內(nèi)壓驟然降低，子宮突然收縮，胎盤與子宮錯位而剝離有關(guān)。孕周越小羊水相對偏多，早剝發(fā)生率越高，也可能與胎膜早破時宮腔感染，蛻膜的凝血功能改變有關(guān)。另有學(xué)者認為胎盤早剝時胎盤邊緣學(xué)的外滲導(dǎo)致胎膜與蛻膜分離，羊膜或絨毛膜缺乏營養(yǎng)，蛻膜壞死導(dǎo)致胎膜早破，前列腺素激活，子宮收縮，故胎盤早剝與胎膜早破、早產(chǎn)有一定相關(guān)性[4]。

胎盤早剝須與以下疾病鑒別:①主要與胎盤靜脈竇鑒別，其為胎盤與子宮壁之間的長管狀液性暗區(qū)，內(nèi)見條狀光帶，胎盤邊緣光整，胎盤與子宮壁間無充填感；②與前置胎盤相鑒別，前置胎盤為妊娠晚期陰道流血主要原因之一，其聲像圖特點為胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口，胎盤下緣位置低于胎先露部分；③與胎盤內(nèi)血池鑒別，胎盤血池其在胎盤內(nèi)而不在胎盤與子宮壁間，仔細觀察血池內(nèi)有細小點狀回聲流動；④與胎盤后子宮肌瘤相鑒別；子宮肌瘤多呈圓形或橢圓形均勻性低回聲區(qū)，邊界清晰，結(jié)合患者既往病史資料不難鑒別。

胎盤早剝是妊娠中、晚期嚴重并發(fā)癥，往往起病急、進展快，如果處理不及時，可危及母兒生命。超聲檢查是評估胎盤早剝唯一準確實用的方法[5]。但對于超聲表現(xiàn)不典型的胎盤早剝?nèi)菀茁┰\、誤診。漏診原因可能在于胎盤邊緣的少量顯性出血，B超沒有陽性發(fā)現(xiàn)，也可能是對胎盤觀察不夠仔細所致，在以后的工作中，對疑診胎盤早剝病例應(yīng)作多切面、反復(fù)觀察，尤其對后壁胎盤更應(yīng)仔細，以免漏診。

參考文獻:

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京；人民衛(wèi)生出版社，2003:141.

[2]夏恩蘭.正常位置胎盤早破剝離的病因及分類[J].實用婦產(chǎn)科雜志，1992，8﹙3﹚：124.

[3]莊依亮.胎盤早剝[M].北京：科學(xué)出版社，2004.

[4]李勝利.胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2004:542.

編輯/孫杰