摘要：目的腰大池持續(xù)外引流治療難治性創(chuàng)傷性腦脊液漏的護理體會。方法選擇26例難治性創(chuàng)傷性腦脊液漏患者采用腰大池持續(xù)外引流術(shù)及整個治療過程中的護理要點。結(jié)果本組26例患者經(jīng)過腰大池持續(xù)外引流治療約7~21d，平均10d。24例通過腰大池持續(xù)外引流術(shù)后，腦脊液漏消失。2例反復(fù)出現(xiàn)腦脊液漏予開顱行修補術(shù)。結(jié)論腰大池持續(xù)外引流治療難治性創(chuàng)傷性腦脊液漏是有效的治療措施和有效的護理。

關(guān)鍵詞：腰大池；持續(xù)外引流；腦脊液漏；護理

腦脊液漏是顱腦損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥，是由于顱底骨折的同時刺破了硬腦膜和蛛網(wǎng)膜，以致腦脊液從骨折裂口經(jīng)鼻腔、外耳道流出，使顱腔與外界相通，易導(dǎo)致顱內(nèi)感染［1-2］。我科自2008~2013年共收住難治性創(chuàng)傷性腦脊液漏患者26例，均予腰大池持續(xù)外引流治療，效果較好：

1資料與方法

1.1一般資料26例難治性腦脊液漏患者中，男15例，女11例；年齡16~65歲，平均38.5歲。其中昏迷患者9例， 神志清醒患者17例。腦脊液鼻漏15例、腦脊液耳漏患者11例。5例患者行顱內(nèi)血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)。發(fā)現(xiàn)腦脊液漏至行腰大池持續(xù)外引流治療時間為7~10d。

1.2方法

1.2.1腰椎穿刺材料美國Medtronic腰大池引流系統(tǒng)包一只，內(nèi)有：腰大池穿刺針1只、40cm長引流導(dǎo)管1根及藥液濾過器、空氣濾過器、連接閥、引流袋各1只、專用固定裝置2只等。

1.2.2置管方法協(xié)助患者側(cè)臥位，背部向外，腰部后弓，頭和雙下肢屈曲。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉。采用專用腰椎穿刺針于L3~4或L4~5棘突間隙穿刺，先常規(guī)腰穿測壓，換腰大池穿刺針穿刺，進入深度約5~6cm，見腦脊液引出。較多病例由于腦脊液漏出較多，穿刺后未見腦脊液流出，不能判斷是否在蛛網(wǎng)膜下腔，這種情況下只能通過穿刺時的突破感來判斷，將細(xì)硅膠引流管通過腰大池穿刺針向腰大池送入6~10cm，觀察管內(nèi)腦脊液流通狀態(tài)后拔出腰大池穿刺針，在留置管皮膚出口處裝上固定裝置2只，將其縫于背部皮膚上，固定引流管，無菌紗布覆蓋，留出端沿脊柱向上延伸至頸后用敷料粘貼固定，外接無菌引流袋，床邊固定，以防脫出。

1.3結(jié)果本組26例患者經(jīng)過腰大池持續(xù)外引流治療約7~16d，平均11d。其中24例腦脊液漏消失，2例反復(fù)出現(xiàn)腦脊液漏予開顱行修補術(shù)，術(shù)后均恢復(fù)出院。

2觀察與護理

2.1心理護理神志清醒的患者及昏迷患者的家屬多數(shù)會對腰大池持續(xù)外引流的治療作用不理解，產(chǎn)生恐懼心理，因此，術(shù)前按照腰大池引流術(shù)健康指導(dǎo)路徑向患者及其家屬耐心詳細(xì)說明腰大池引流的操作簡單、安全、微創(chuàng)、有效等優(yōu)點及治療的必要性和預(yù)后等，取得患者的配合，家屬的支持。

2.2引流管護理①牢固固定引流管：Medtronic腰大池引流系統(tǒng)有較好的專用固定裝置。另外，我們將棉墊放置于腰背部，用特制的胸腹帶固定以防身體側(cè)向移動時把引流管拉出。對躁動患者適當(dāng)約束或鎮(zhèn)靜，防止引流管拔除和牽拉。②保持引流管通暢：引流不暢主要原因為引流管置入過淺或扭曲、移位以及腦脊液中蛋白質(zhì)含量過高或引流管內(nèi)有小血凝塊和挫碎的組織。本組有1例發(fā)生管道阻塞，給予擠壓引流管，仍沒有改善，在嚴(yán)格無菌操作下，用2~3ml生理鹽水進行沖洗，使引流管恢復(fù)通暢。③嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作：更換引流袋嚴(yán)格無菌操作，各接口用無菌紗布包裹，移動患者、調(diào)整高度、傾倒引流液時應(yīng)先關(guān)閉引流管，以免引起腦脊液逆流導(dǎo)致顱內(nèi)感染。④觀察穿刺點：發(fā)現(xiàn)穿刺點有滲漏、紅腫及時報告醫(yī)生處理，敷料更換1~2次/d，如有污染隨時更換。⑤觀察記錄引流量、顏色、性質(zhì)和速度：正常情況下，成人每日可產(chǎn)生腦脊液約500ml，滴速一般為2~4滴/min，12~24ml/h。我們以每日引流量150ml開始，通過調(diào)節(jié)引流管高度逐步觀察出使腦脊液漏停止的最小引流量。每日引流量不宜超過腦脊液分泌量，以保證腰大池引流安全性。每天收集腦脊液標(biāo)本觀察之，正常腦脊液無色清亮，如果發(fā)現(xiàn)腦脊液混濁、乳白色、玻璃狀及時報告醫(yī)生并留取標(biāo)本送檢，嚴(yán)密觀察頭痛、精神狀態(tài)、頸抵抗、生命體征尤其體溫變化。

2.3 加強基礎(chǔ)護理 保持床單及皮膚清潔干燥，做好皮膚的護理，防止壓瘡的發(fā)生。做好留置胃管、導(dǎo)尿管的護理。加強營養(yǎng)，保持大便通暢。創(chuàng)造舒適的環(huán)境，保持充足的睡眠。指導(dǎo)腦脊液耳鼻漏的患者不能用力咳嗽、擤鼻涕、挖鼻孔，也不能用棉球堵塞耳鼻道，腦脊液鼻漏者禁止經(jīng)鼻腔吸痰，每日用碘伏棉球消毒耳鼻道。

3討論

腦脊液主要由側(cè)腦室內(nèi)的脈絡(luò)叢分泌，自側(cè)腦室經(jīng)室間孔相繼進入第三腦室、導(dǎo)水管至第四腦室，從正中孔和側(cè)孔流入腦蛛網(wǎng)膜下腔，最后經(jīng)蛛網(wǎng)膜顆粒匯入上矢狀竇。腰大池引流使患者的腦脊液流動的方向發(fā)生轉(zhuǎn)移，直接從腰大池處流出體外，減少流入腦蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液量，減少漏口逆行性感染的可能性，保持漏口干燥，有利于促進傷口愈合。McCoy的實驗證實：腦脊液腰大池外引流后能加速漏口處肉芽的形成，促進漏口愈合。

創(chuàng)傷性腦脊液漏在臨床上比較常見，一般情況下通過體位治療等措施，大多數(shù)患者的腦脊液漏會在1w左右時間自行治愈，一部分患者出現(xiàn)遷延不愈，我們對這部分患者進行腰大池引流。每天腦脊液引流量多少才能使腦脊液漏停止的最小引流量是需要摸索的。采用第1d150ml的引流量，第2d根據(jù)第1d引流結(jié)果，如果腦脊液漏停止了，則維持這個量，否則再增加50ml，直至腦脊液漏停止。保持3~5d后無腦脊液漏出，逐步減少腦脊液引流量，確認(rèn)腦脊液漏消失可拔管。過度腦脊液引流可能產(chǎn)生低顱壓癥狀，表現(xiàn)為頭疼、頭昏、目眩、惡心、嘔吐等，嚴(yán)重時出現(xiàn)意識障礙，甚至并發(fā)硬膜下血腫。本組病例均有不同程度的低顱壓癥狀的出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為頭部不適、頭痛等。采用頭低位、增加輸液量、必要時適當(dāng)減少腦脊液引流量等措施后病情會好轉(zhuǎn)。

參考文獻：

［1］王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005:468-470.

［2］郭春燕.顱腦手術(shù)后腦脊液漏的治療及護理[J].中國醫(yī)藥指南，2010，11（32）.

編輯/王敏