摘要：目的 探討食管癌術(shù)后突發(fā)快速房顫的安全有效的轉(zhuǎn)律方法。方法 對(duì)38例食管癌術(shù)后突發(fā)快速房顫病例予以胺碘酮（可達(dá)龍，賽諾菲安萬(wàn)特（杭州）制藥有限公司）首次150mg使用5%葡萄糖注射液稀釋至10~20ml， 10~15min內(nèi)靜脈注射，后用300~450mg溶于5%葡萄糖注射液250ml中以1mg／min維持靜滴，轉(zhuǎn)律后減量至0.5mg／min，維持48h后停藥。結(jié)果 38例患者均成功轉(zhuǎn)律。 結(jié)論 食管癌術(shù)后突發(fā)快速房顫這一特殊人群在短期內(nèi)靜脈使用胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)是安全有效的。

關(guān)鍵詞：食管癌；快速房顫；胺碘酮

隨著高齡患者的增加和手術(shù)指征的放寬，食管癌術(shù)后心血管并發(fā)癥越來(lái)越常見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外研究表明食管癌術(shù)后房顫發(fā)生幾率為15%~20%。胺碘酮是臨床常用的抗心律失常藥，多項(xiàng)研究證實(shí)，可轉(zhuǎn)復(fù)新近發(fā)生的房顫及用于房顫后竇性節(jié)律的維持[1]。現(xiàn)對(duì)我院2004年10月~2013年12月ICU應(yīng)用胺碘酮治療治療的38例食管癌術(shù)后突發(fā)快速房顫病例臨床療效進(jìn)行分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料2004年10月~2013年12月，我院食管癌術(shù)后進(jìn)入ICU治療患者共201例，常規(guī)行無(wú)創(chuàng)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)護(hù)72h。共有47例患者突發(fā)快速心房纖顫，其中男46例，女1例，年齡47~74歲，平均年齡62.6歲，術(shù)前無(wú)基礎(chǔ)心臟疾患，發(fā)作時(shí)間集中于術(shù)后第1~2d。其中9例患者在60min后自行復(fù)律，8例患者因60min內(nèi)出現(xiàn)明顯心悸、氣緊，故于1h內(nèi)予以胺碘酮藥物轉(zhuǎn)復(fù)。余30例患者在充分氧療、霧化吸入、祛痰等處理觀察60min后仍為快速房顫心律（心室率≥120次/min）予以藥物轉(zhuǎn)復(fù)。

1.2方法①食管癌術(shù)后的常規(guī)治療：吸氧、抗感染、祛痰、止痛、靜脈營(yíng)養(yǎng)及維持水電解質(zhì)、酸堿平衡治療；②轉(zhuǎn)復(fù)治療： 胺碘酮（可達(dá)龍，賽諾菲安萬(wàn)特（杭州）制藥有限公司）首次150mg使用5%葡萄糖注射液稀釋至10~20ml， 10~15min內(nèi)靜脈注射，后用300~450mg溶于5%葡萄糖注射液250ml中以1mg／min維持靜滴，轉(zhuǎn)律后減量至0.5mg/min，維持48h后停藥。

1.3療效評(píng)價(jià)有效有效：48h內(nèi)陣發(fā)性房顫轉(zhuǎn)為竇性心律；無(wú)效：心律仍為房顫心律。

2結(jié)果

2.1治療療效38例經(jīng)胺碘酮轉(zhuǎn)律的患者均于48h內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，有效率達(dá)100%。其中35例未再次發(fā)生房顫，3例患者轉(zhuǎn)回胸外科后有反復(fù)發(fā)作陣發(fā)性快速房顫，持續(xù)時(shí)間數(shù)秒至數(shù)分鐘不等，予以胺碘酮片0.2 tidX5d減為bidX5d后再減為qdX5d處理，未再發(fā)作房顫。

2.2藥物的副作用靜推胺碘酮時(shí)1例患者出現(xiàn)短暫血壓下降至90/60mmHg以下，患者未訴不適，減慢推注速度為＞20min后血壓逐漸穩(wěn)定。持續(xù)維持靜滴無(wú)低血壓發(fā)生。但有5例患者出現(xiàn)心率減慢至65次/mim以下，鑒于患者已轉(zhuǎn)律因而提前終止胺碘酮的維持靜滴，心率維持于70~85次/min。

3討論

食管癌行手術(shù)治療的患者因素：①腫瘤侵及迷走神經(jīng)，術(shù)前患者心率較多有減慢，術(shù)后心率多恢復(fù)正?；蛟隹欤虎谝蚴中g(shù)本身對(duì)迷走神經(jīng)的損傷，導(dǎo)致迷走神經(jīng)張力降低，出現(xiàn)心率增快，甚至出現(xiàn)快速房顫心律；③胸胃擴(kuò)張對(duì)肺的壓迫導(dǎo)致患者缺氧、心率增快?；?qū)π呐K的直接壓迫，誘發(fā)快速房顫；④手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激致交感神經(jīng)興奮性增加導(dǎo)致心率增快；⑤術(shù)前合并慢性阻塞性肺疾病，術(shù)后患者缺氧導(dǎo)致全身應(yīng)激，使心肌細(xì)胞自律性增高。呼吸做功的增加使心臟的負(fù)擔(dān)加重，導(dǎo)致房顫的發(fā)生；⑥Wei的研究發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增加心臟竇房結(jié)起搏細(xì)胞的數(shù)量的逐漸減少，且在男性患者中更為常見(jiàn)。加上術(shù)后應(yīng)激，興奮性相對(duì)增強(qiáng)的異位節(jié)律細(xì)胞更容易奪獲和超速抑制竇性心律導(dǎo)致和房顫的發(fā)生。因而食管癌術(shù)后并發(fā)快速性心律失常臨床常見(jiàn)，其中心房纖顫占34.5%[2]。王允[3]的研究證明房顫的高危因素有高齡、男性及術(shù)前合并心臟病、慢性阻塞性肺疾病、術(shù)后低氧、胸胃擴(kuò)張等。我院食管癌術(shù)后入住ICU后發(fā)生房顫的患者均為男性，平均年齡62.6歲，與報(bào)道一致。

陣發(fā)性房顫本身并不是致死性心律失常，王允[3]的研究發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期發(fā)生的房顫只要及時(shí)發(fā)現(xiàn)、治療，不會(huì)增加圍手術(shù)期死亡率和術(shù)后治療時(shí)間。如果術(shù)后突發(fā)快速房顫未及時(shí)發(fā)現(xiàn)及治療，會(huì)造成程度不同的癥狀，持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙，導(dǎo)致患者的心悸、氣緊，甚至EF值降低、血壓下降。因此我們需對(duì)食管癌術(shù)后發(fā)生的有癥狀的快速房顫進(jìn)行治療。房顫的藥物處理策略為：①將房顫轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性節(jié)律（節(jié)律控制）；②不轉(zhuǎn)復(fù)房顫，控制心室率（室率控制）。根據(jù)房顫治療策略：陣發(fā)性房顫的治療目標(biāo)為恢復(fù)并維持竇性心律[4]。所以我們對(duì)所有患者進(jìn)行轉(zhuǎn)律治療。雖然四類(lèi)抗心律失常藥對(duì)房顫都能起到不同的治療作用，但以胺碘酮循證醫(yī)學(xué)的資料最豐富。為內(nèi)科重癥情況（急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全時(shí)）合并房顫時(shí)的首選藥物。房顫指南中將胺碘酮作為轉(zhuǎn)復(fù)房顫的備選藥物，房顫的藥物復(fù)律使用胺碘酮是合理的選擇（Ⅱa類(lèi)推薦，證據(jù)水平A）。參考其處理方式，因食管癌患者圍手術(shù)期用藥復(fù)雜，故對(duì)該類(lèi)患者選用胺碘酮進(jìn)行轉(zhuǎn)律處理。

胺碘酮是一種苯比呋喃類(lèi)的衍生物，是以Ⅲ類(lèi)藥作用為主的心臟離子多通道阻滯劑，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類(lèi)抗心律失常藥物的電生理作用。胺碘酮的急性作用（靜脈推注）主要起Ⅰ類(lèi)效應(yīng)，但無(wú)Ⅰ類(lèi)的促心律失常作用，不影響心室內(nèi)傳導(dǎo)；它的慢性作用（口服）主要顯示Ⅲ類(lèi)效應(yīng)使QT間期延長(zhǎng)，但在通常情況下不誘發(fā)Tdp；它雖有L型鈣流的的阻滯和β受體阻滯作用，但基本不顯示負(fù)性肌力效應(yīng)。胺碘酮的電生理作用主要表現(xiàn)在抑制竇房結(jié)和房室交界區(qū)的自律性，減慢心房、房室結(jié)和房室旁路傳導(dǎo)，延長(zhǎng)心房肌、心室肌的動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期，延長(zhǎng)旁路前向和逆向有效不應(yīng)期。因此它有廣泛的抗心律失常作用，可抗房顫。

通過(guò)對(duì)38例靜脈注射轉(zhuǎn)律的患者的觀察，轉(zhuǎn)律成功率的100%。僅1例患者因推注藥物過(guò)快出現(xiàn)血壓下降，控制推注速度后緩解。5例患者在維持靜滴時(shí)出現(xiàn)心律減慢，停藥后心率恢復(fù)。所以對(duì)食管癌圍手術(shù)期發(fā)生的房顫靜脈使用胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)是有效的。在ICU觀察期間及轉(zhuǎn)回胸外科繼續(xù)治療期間未見(jiàn)危及生命的不良反應(yīng)，因而是安全的。王允[3]的研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用西地蘭或其他抗心律失常藥物不能復(fù)律的食管癌術(shù)后患者使用胺碘酮后全部恢復(fù)竇性節(jié)律。劉海峰[5]的研究胺碘酮組患者短期內(nèi)復(fù)律成功率達(dá)94%。我院ICU使用胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)其成功率也達(dá)100%，這與在有基礎(chǔ)心臟疾病患者發(fā)生陣發(fā)性房顫的轉(zhuǎn)律結(jié)果不同，可能與以下因素有關(guān)：①在我院接受食管癌手術(shù)治療的患者，術(shù)前無(wú)明顯心臟基礎(chǔ)疾病及心律失常病史；②術(shù)前肺功檢查無(wú)明顯手術(shù)禁忌；③術(shù)后患者怕痛俱咳導(dǎo)致低氧或劇烈咳嗽等誘發(fā)的房顫隨著可逆條件的去除而好轉(zhuǎn)因而轉(zhuǎn)律成功率高，且轉(zhuǎn)律后能自行維持竇律。其高有效性因研究樣本量?jī)H28例故尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本觀察。

據(jù)房顫治療指南，在房顫轉(zhuǎn)復(fù)后需維持竇性節(jié)律治療。目前胺碘酮是用于房顫轉(zhuǎn)律后維持竇律最常用的藥物。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)及薈萃分析顯示，胺碘酮在維持竇律方面優(yōu)于其他抗心律失常藥物。但①因臨床試驗(yàn)中所選房顫的類(lèi)型、年齡、心臟病等情況及病程不同，胺碘酮在房顫復(fù)律后維持竇律結(jié)果的可比性差;②食管癌術(shù)后患者并發(fā)房顫有其特殊性：房顫多發(fā)生于術(shù)后3d以?xún)?nèi)，如果及時(shí)處理，多數(shù)于4d內(nèi)結(jié)束。我院23例病例有3例患者在靜脈使用胺碘酮復(fù)律成功后仍反復(fù)發(fā)作陣發(fā)性快速房顫，持續(xù)時(shí)間數(shù)秒至數(shù)分鐘不等，予以胺碘酮片0.2 tidX5d減為bidX5d后再減為qdX5d處理，未再發(fā)作房顫，因而均未長(zhǎng)期使用胺碘酮維持治療；③食管癌生存率及生活質(zhì)量的影響；④長(zhǎng)期維持使用胺碘酮可能導(dǎo)致肺纖維化、甲狀腺功能異常等。因而對(duì)于食管癌術(shù)后房顫的治療是否需要長(zhǎng)期維持竇性心律治療有待進(jìn)一步研究。

所以，對(duì)于食管癌術(shù)后突發(fā)快速房顫這一特殊人群在短期內(nèi)靜脈使用胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)是安全有效的。

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