摘要：目的 探討關(guān)節(jié)鏡下逆行股骨交鎖髓內(nèi)釘關(guān)節(jié)鏡檢查處理伴隨癥狀的臨床療效。方法 自2005年1月~2013年6月對56例股骨遠(yuǎn)端骨折行逆行股骨交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后的患者，關(guān)節(jié)鏡下取逆行交鎖髓內(nèi)釘，同時處理膝關(guān)節(jié)內(nèi)癥狀。結(jié)果 56例均獲隨訪，隨訪時間6~30個月，所有患者術(shù)后無感染，無關(guān)節(jié)內(nèi)積液，膝關(guān)節(jié)活動度110°（95°~130°）。效果較好。結(jié)論 本術(shù)優(yōu)點為微創(chuàng)、安全、功能恢復(fù)快，同時處理了膝關(guān)節(jié)內(nèi)其他伴隨癥狀。

關(guān)鍵詞：關(guān)節(jié)鏡；交鎖髓內(nèi)釘；股骨遠(yuǎn)端骨折

Arthroscopic Femoral Retrograde Interlocking Intramedullary Nail and 56 Cases of Knee Joint Inspection

LIU Bing，SUN Jian-wei，LI Xue-jun，WU Xiao-yin，ZHANG Wen-zhong，ZHOU Zhi-bing，ZHANG Xiao-long

(Department of Orthopedics，Hebi City Junxian County People's Hospital，Hebi 456250，Henan，China)

Abstract：ObjectiveTo investigate arthroscopic retrograde femoral intramedullary nail arthroscopy treatment associated with clinical symptoms. MethodsFrom January 2005 to 2013 June 56 cases of distal femoral fracture with the retrograde intramedullary nail fixation， arthroscopic removal of retrograde interlocking intramedullary nail， and symptoms of knee joint. Results56 cases were followed up， follow up time was 6 ~30 months after operation in all patients， no infection， no joint effusion， knee joint activities of 110 ° (95 ° ~130 °). ConclusionThis technique has the advantages of minimally invasive， safe， quick functional recovery， at the same time inside the knee joint other accompanied symptoms.

Key words：Arthroscopy; Interlocking intramedullary nail; Fractures of distal femur

對于股骨遠(yuǎn)端骨折逆行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定滯留的取出，傳統(tǒng)方法創(chuàng)傷大，對關(guān)節(jié)功能影響較嚴(yán)重。自2005年1月~2013年6月，筆者應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在微創(chuàng)條件下行股骨遠(yuǎn)端骨折逆行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后內(nèi)固定的取出，同時膝關(guān)節(jié)鏡下檢查處理伴隨癥狀，取得了較好療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組56例，男性38例、女性18例，年齡20~61歲，平均年齡38.5歲，左側(cè)30例，右側(cè)26例。均為股骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位逆行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后的病例，取釘時間為術(shù)后14~28個月，平均16.5個月。伴隨癥狀：①關(guān)節(jié)粘連12例，關(guān)節(jié)僵硬度20°~40°，平均30°；②脂肪墊肥大髕股關(guān)節(jié)嵌夾10例；③關(guān)節(jié)游離體（包括骨性、軟組織性）6例；④脛股關(guān)節(jié)軟骨損傷3例；⑤半月板損傷4例；⑥內(nèi)側(cè)滑膜皺襞肥大嵌夾3例。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備仰臥位，氣囊止血帶控制，腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉，患者膝外上放置側(cè)擋板，膝屈曲40°~90°外展位，利于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)操作及取髓內(nèi)釘。

1.2.2手術(shù)方法

1.2.2.1先取內(nèi)外側(cè)膝眼部小切口[1]，取膝關(guān)節(jié)前外側(cè)關(guān)節(jié)鏡入路行膝關(guān)節(jié)檢查，確定是否有伴隨癥狀，然后取前內(nèi)側(cè)器械入路，必要時加用髕外上入路；對于脂肪墊肥大嵌夾者刨刀刨除肥大嵌夾部分；內(nèi)側(cè)骨膜皺襞肥大嵌夾者行切除；關(guān)節(jié)游離體者行摘除術(shù)；半月板損傷行修整性切除術(shù)；關(guān)節(jié)粘連行關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)。

1.2.2.2確定原逆行髓內(nèi)釘進(jìn)釘點即髁間窩后交叉韌帶前上方約1cm[2]處(因釘尾大部分被骨痂及纖維組織包埋，將表面骨痂磨除，暴露埋于軟骨下的釘尾螺帽，用針頭技術(shù)在髕韌帶正中確定最佳切口，約1.5~2cm縱切口，內(nèi)六角扳手取出螺帽，將取釘器旋入髓內(nèi)釘釘尾部，然后做小切口取出近端2枚、最遠(yuǎn)端1枚交鎖螺釘，再次將取釘器向髓內(nèi)釘釘尾內(nèi)旋緊，取出遠(yuǎn)端第2枚交鎖螺釘。連接拔出器拔出髓內(nèi)釘。關(guān)節(jié)鏡下再次檢查無游離組織后，沖洗，放置引流管，縫合，加壓包扎。對于關(guān)節(jié)粘連者術(shù)后用硬膜外或靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。

1.3術(shù)后處理術(shù)后抗生素預(yù)防感染，引流管視情況保留24~48h，原則上引流量減少后盡早拔除，盡早開始CPM鍛煉，并指導(dǎo)患者行膝關(guān)節(jié)屈伸及股四頭肌功能鍛煉。

2結(jié)果

本組56例術(shù)后3~5d下床，10~12d拆線后恢復(fù)正常生活和工作。均獲隨訪，隨訪時間6~30個月平均14.5個月，所有患者術(shù)后無感染，無關(guān)節(jié)內(nèi)積液，膝關(guān)節(jié)活動度110°（95°~130°）。

3討論

3.1注意事項①確定進(jìn)釘點及關(guān)節(jié)鏡下充分顯露逆行髓內(nèi)釘尾端，因大部分釘尾已被骨痂及纖維痂痕完全覆蓋，應(yīng)在鏡下用刨刀打磨頭或小骨刀及髓核鉗給予充分清理，首先釘尾螺帽邊緣略微擴(kuò)大，使螺帽易于取出；再者取釘器與釘尾螺紋對接前，釘尾周圍骨質(zhì)顯露略大于釘直徑，以便取釘時順利；②筆者的取釘順序：先取出近端2枚交鎖螺釘，小腿下垂床邊（大腿下端外側(cè)放置側(cè)擋板），助手配合最佳取釘器對接角度，以便準(zhǔn)確對接。然后取出最遠(yuǎn)端1枚交鎖螺釘，再次擰緊取釘器（以便取釘器擰入尾端最長，增加最大接觸），最后取出最后1枚鎖釘。安裝打出器，順利取出髓內(nèi)釘。（上兩點①中釘尾邊緣骨質(zhì)顯露略大于釘直徑，為了防止顯露不充分，骨質(zhì)的阻擋；②中筆者學(xué)習(xí)及交流時曾見有取釘順序：⑴先取4枚螺釘，再安裝取釘器時不順利，旋轉(zhuǎn)、下沉等，導(dǎo)致手術(shù)不順利增加手術(shù)時間；⑵亦有安裝好取釘器后，在取出4枚鎖釘，由于沒有再次旋緊，取釘器對接過短，阻力大時有取釘器脫出，螺紋損壞）；③側(cè)擋板放置很重要，它相應(yīng)于一助手，穩(wěn)定外側(cè)以便助手可以輕松調(diào)整屈膝角度，使對接取釘器穩(wěn)定，取釘時避免了對髕骨下極及軟骨、髕韌帶的損傷。

3.2關(guān)節(jié)鏡下取逆行股骨交鎖髓內(nèi)釘，比傳統(tǒng)切開內(nèi)固定取出術(shù)優(yōu)點：①切口小，不需再次開放膝關(guān)節(jié)，從而減少膝關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生率；②手術(shù)創(chuàng)傷小，感染幾率小，術(shù)后可早期下床活動，功能康復(fù)比較好；③操作簡快，并發(fā)癥少，住院時間短；④同時可對膝關(guān)節(jié)伴隨癥狀進(jìn)行手術(shù)處理。

參考文獻(xiàn)：

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[2]Wu cc ，shinCH.Treatmentoffemoralsupracondylarmstable Comrninutedfractures[J].ArchorthopTrauma surg ，1992，111:232.

編輯/哈濤