摘要：顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(TMD)是一種可引起非牙源性的頜面部疼痛及彈響的臨床常見病。該疾病病因不明病理機(jī)制復(fù)雜。一般認(rèn)為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病是由多因素導(dǎo)致及誘發(fā)的咀嚼肌功能紊亂、顳下頜關(guān)節(jié)異常和退行性改變。由于錯(cuò)頜畸形與顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病之間可能存在一定程度的聯(lián)系，在臨床治療乃至法律界定方面都存在許多問題。因此，錯(cuò)頜畸形對(duì)于TMD發(fā)生發(fā)展所產(chǎn)生的作用一直是正畸醫(yī)生研究和關(guān)注的焦點(diǎn)。本文將就兩者之間關(guān)系的研究作一綜述。

關(guān)鍵詞：錯(cuò)頜畸形；顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。幌嚓P(guān)性

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(temporomandibular disorder，TMD)，原稱顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征(temporomandibular joint dysfunction syndrome，TMJDS)，是顳下頜關(guān)節(jié)病的一種常見類型，在不同國(guó)家的統(tǒng)計(jì)中，約有20%~60%的人患有顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病。發(fā)病率女性高于男性，且多發(fā)生在青壯年時(shí)期。TMD的臨床表現(xiàn)主要有頜面部疼痛，顳下頜關(guān)節(jié)雜音，下頜運(yùn)動(dòng)異常，頭痛，耳癥等[1]。TMD發(fā)病因素復(fù)雜，無單一的致病因素，且病程受多種因素影響，而咬合因素被認(rèn)為是TMD的重要影響因素之一。

第一個(gè)報(bào)道咬合與顳下頜關(guān)節(jié)功能關(guān)系的人是一位名叫Costen的耳鼻喉外科醫(yī)生 [2]。他猜測(cè)由于牙合位異常，如垂直高度不調(diào)或深覆牙合會(huì)引起顳下頜關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)改變，并導(dǎo)致出現(xiàn)耳部的癥狀。Costen 認(rèn)為，可以確認(rèn)TMD癥狀的來源為咬合主要是因?yàn)楫?dāng)深覆牙合被糾正，磨牙重建支持時(shí)，可以緩解髁狀突的壓力，并且可以使髁狀突回到關(guān)節(jié)窩內(nèi)正常的位置。從此之后，咬合開始被確認(rèn)為TMD的危險(xiǎn)因素。

對(duì)于咬合改變對(duì)TMD的影響，近年來出現(xiàn)了一種\"咬合敏感\(zhòng)"的假說[3]，咬合敏感并非單純指對(duì)疼痛敏感，而是一種\"感性習(xí)慣\"，對(duì)于所有的改變都會(huì)敏感的排斥。根據(jù)這種假說，患者會(huì)放大最初的不適感，進(jìn)而出現(xiàn)實(shí)質(zhì)性的病變[4]。見圖1。

圖1咬合改變病程圖

作為將正畸醫(yī)生領(lǐng)入TMD領(lǐng)域的開山鼻祖，Thompson認(rèn)為，錯(cuò)牙合會(huì)導(dǎo)致髁突向后向上移位。因此，治療時(shí)為使髁突向下向前移動(dòng)，應(yīng)該著力于解放被卡住的下頜。從此之后，不同類型的錯(cuò)牙合與TMD癥狀之間結(jié)下了不解之緣。1988年，Greene和Laskin列出了該領(lǐng)域內(nèi)的10個(gè)假設(shè)，如今20多年過去了，這仍是正畸醫(yī)生們爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。①未經(jīng)治療的特定錯(cuò)牙合人群更容易患TMD；②切導(dǎo)過長(zhǎng)或完全沒有切導(dǎo)(開牙合)的人群更容易患TMD；③上下頜骨嚴(yán)重不協(xié)調(diào)的人群更容易患TMD；④正畸治療前應(yīng)該拍攝雙側(cè)TMJ的治療前射線片，來確認(rèn)髁突與關(guān)節(jié)窩的位置關(guān)系，正畸治療應(yīng)該在結(jié)束時(shí)達(dá)到一個(gè)良好的位置關(guān)系；⑤正確合理的正畸治療，可能會(huì)降低后續(xù)發(fā)生TMD的可能性；⑥根據(jù)個(gè)案按照專門的功能性牙合治療準(zhǔn)則進(jìn)行不同的正畸治療可以降低TMD患病率；⑦某些傳統(tǒng)正畸手段或矯治器可能增加患TMD的概率；⑧有TMD癥狀的成年人伴有咬合\"不和諧\"時(shí)，可能需要糾正咬合來改善和維持；⑨由生理原因或治療過程引起的下頜后退是TMD病因中的重要因素；⑩當(dāng)下頜遠(yuǎn)中移動(dòng)時(shí)，髁突的前部可能會(huì)從關(guān)節(jié)盤中滑出。

目前為止，以上十項(xiàng)猜想均未能得到嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)驗(yàn)證，與此同時(shí)，越來越多基于人口的調(diào)查研究顯示，錯(cuò)牙合與TMD之間，并沒有20年前人們所設(shè)想的那樣明確地聯(lián)系。

早在1965年，病因?qū)W泰斗Hill[5]就曾給出幾條關(guān)于病因與疾病聯(lián)系的準(zhǔn)則，如果錯(cuò)牙合畸形是TMD的病因，那么就應(yīng)該能夠滿足這些準(zhǔn)則。Hill是發(fā)現(xiàn)吸煙與肺癌關(guān)系的第一人，現(xiàn)代病因?qū)W泰斗，其文章The environment and disease: association or causation? 已成為疾病與病因鑒定的圣經(jīng)。

根據(jù)Hill文章對(duì)于病因確定的幾條標(biāo)準(zhǔn)來看，咬合并不能通過該鑒定標(biāo)準(zhǔn)從而成為TMD的病因。①病因錯(cuò)頜畸形應(yīng)該先于病癥TMDs出現(xiàn)，然而在一些文獻(xiàn)當(dāng)中，我們發(fā)現(xiàn)有研究顯示相反的過程。②病因與疾病聯(lián)系應(yīng)非常緊密，錯(cuò)牙合程度越嚴(yán)重，引起的TMD也應(yīng)加重。然而，根據(jù)現(xiàn)有的報(bào)道所述，只有很少的嚴(yán)重咬合問題，可能使TMD風(fēng)險(xiǎn)加倍。 ③明顯的病因在長(zhǎng)期的科學(xué)研究當(dāng)中應(yīng)具有一致性。然而，經(jīng)過對(duì)1995年至今出版著作的篩查，我們發(fā)現(xiàn)越來越多的研究對(duì)咬合因素在TMD病因?qū)W的重要性持否定或消極態(tài)度。④考慮到TMD在孕婦中的高發(fā)病率，以及錯(cuò)牙合畸形并不受年齡和性別的影響，我們很難認(rèn)定咬合是TMD的主要病因。

綜上所述，咬合病因論在生物學(xué)上并不能得到令人滿意的解釋，因?yàn)椴∫?病癥關(guān)系與我們所知道的致病機(jī)制并不吻合。除此之外，我們可以認(rèn)為，比起咬合而言，其他的病理因素更為重要，例如創(chuàng)傷、功能異常行為、心理精神疾患、性別、以及遺傳。咬合在TMD發(fā)病中的重要性正在減弱，如今已被認(rèn)為是一種協(xié)同因素。

參考文獻(xiàn)：

[1]易新竹.牙合學(xué)[M].第2版，人民衛(wèi)生教育出版社，2003.

[2]Costen JB.A syndrome of ear and sinus symptoms dependent upon disturbed function of the temporomandibular joint［J］.Ann Otol Rhinol Laryngol，1934，43:1-15.

[3]McDermid AJ，Rollman GB，McCain GA.Generalized hypervigilance in fibromyalgia:evidence of perceptual amplification［J］.Pain，1996，66:133-144.

[4]Raphael KG，Marbach JJ，Gallagher RM.Somatosensory Amplification and Affective Inhibition Are Elevated in Myofascial Face Pain［J］.Pain Med，2000，1:247-253.

[5]Hill AB.The environment and disease:association or causation［J］.Proc R Soc Med，1965，58:295-300.編輯/哈濤