摘要：目的 探討腹腔鏡下大子宮(子宮≥12w)切除術(shù)的可行性、安全性及手術(shù)技巧。方法 2010年1月~2013年4月子宮超過12孕周大小共60例患者，分別行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)(TLH)和開腹全子宮切除術(shù)，將其臨床效果進(jìn)行比較。結(jié)果 觀察組共40例，行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)，對照組20例，行開腹全子宮切除術(shù)。觀察組全部在腹腔鏡下完成手術(shù)，無1例中轉(zhuǎn)開腹。兩組在手術(shù)時(shí)間上的比較：觀察組(90±20.5)min，對照組(60±15.2)min，有顯著差異（P<0.05）；術(shù)中出血量觀察組(95±36.2)ml，對照組(150±45.6)ml，有顯著差異（P<0.05）；兩組切除子宮重量分別為觀察組(562±80)g，對照組(602±60)g，無顯著差異（P>0.05）；術(shù)后肛門排氣時(shí)間觀察組(28.4±4.8)h，對照組(35.8±5.2)h，有顯著差異（P<0.05）；術(shù)后住院時(shí)間觀察組(4.5±1.6)d；對照組(7.0±1.2)d，有顯著差異（P<0.05）；觀察組有1例術(shù)后第7d出現(xiàn)輸尿管損傷，經(jīng)保守治療痊愈。結(jié)論 腹腔鏡下全子宮切除術(shù)(TLH) 處理大子宮與開腹全子宮切除術(shù)相比，雖然手術(shù)時(shí)間稍長，術(shù)后并發(fā)癥稍多，但是術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快；選擇合適的置鏡孔，處理好子宮血管，縮減子宮體積，選擇恰當(dāng)?shù)淖訉m取出方式，腹腔鏡下大子宮切除術(shù)安全、可行。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡全子宮切除術(shù);大子宮;安全性

腹腔鏡手術(shù)具有對機(jī)體創(chuàng)傷小，腹腔內(nèi)環(huán)境干擾少，術(shù)中出血少，術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快，以及腹壁完整等優(yōu)點(diǎn)[1]，受到患者的廣泛親睞。腹腔鏡全子宮切除(total laparoscopic hysterectomy，TLH)是婦科腔鏡醫(yī)生成熟的標(biāo)志之一，隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累及手術(shù)技巧的提高，TLH已經(jīng)普及。但大子宮在腹腔鏡下切除仍是手術(shù)難點(diǎn)，因術(shù)野暴露困難、術(shù)中不易止血、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大影響手術(shù)的開展。2010年1月~2013年4月筆者進(jìn)行40例大子宮(12~18孕周)TLH，取得滿意效果，現(xiàn)回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2010年1月~2013年4月子宮超過12孕周大小共60例患者，年齡36~52歲，子宮肌瘤46例，子宮肌腺癥9例，子宮肌瘤合并子宮肌腺癥5例。均無腹部手術(shù)史，隨機(jī)分為兩組。觀察組40例，采用腹腔鏡下全子宮切除術(shù)，對照組20例，采用開腹全子宮切除術(shù)，術(shù)前宮頸刮片或診斷性刮宮排除子宮惡性病變。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)設(shè)備除常規(guī)腹腔鏡設(shè)備外，備15~18mm子宮粉碎器、雙極電凝、單極電鉤、抓鉗、注射針、持針器、杯狀舉宮杯等設(shè)備。

1.2.2 手術(shù)方法 觀察組全部病例均采用氣管插管全麻，患者取膀胱截石、頭低臀高位。置鏡孔選擇在臍孔部或置鏡孔取臍上緣以上(根據(jù)宮底高度， 臍孔上方3~5cm，或距宮底約6～8cm處)[2]。腹腔內(nèi)壓力達(dá)12~15mmHg，常規(guī)探查子宮、附件及盆腔情況后，第2、3穿刺孔選擇左下腹部，置入5mm troca，第4穿刺孔取右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)，置入5mm troca，可根據(jù)子宮大小適當(dāng)調(diào)整穿刺位置。陰道放置舉宮杯，操縱子宮，用雙極電凝分別鉗夾圓韌帶、輸卵管和卵巢固有韌帶，電凝后剪斷，如需切除附件，電凝骨盆漏斗韌帶。舉宮器上推同時(shí)下壓宮體，打開膀胱腹膜反折，下推膀胱，打開闊韌帶前后葉，鈍性分離，完全游離子宮動(dòng)靜脈后，雙極電凝，同法處理對側(cè)，待雙側(cè)子宮動(dòng)靜脈均電凝后再剪斷，此時(shí)，子宮因缺血呈暗紅色。進(jìn)一步雙極電凝子宮骶韌帶、主韌帶并離斷主韌帶，舉宮杯上頂充分暴露穹窿，緊貼宮頸單極電鉤環(huán)切陰道壁、離斷骶韌帶;如子宮與盆腔間隙狹小，下推膀胱后先離斷子宮骶韌帶，舉宮器充分上舉宮體撐起穹窿，再電凝離斷子宮血管及主韌帶。子宮旋切器旋切部分子宮體及瘤體自第4操作孔取出，以縮小子宮體積后鉗夾宮頸，自陰道取出，腹腔鏡下1-0可吸收線連續(xù)縫合陰道殘端。

對照組按照《婦科手術(shù)學(xué)》（蘇應(yīng)寬、劉新民著）手術(shù)步驟進(jìn)行，全部由著者操作完成。

2 結(jié)果

觀察組全部在腹腔鏡下完成手術(shù)，無1例中轉(zhuǎn)開腹。兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、切除子宮重量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間的比較見表1。

觀察組手術(shù)時(shí)間顯著長于對照組（P<0.05）；觀察組出血量顯著少于對照組（P<0.05）；兩組切除子宮重量無顯著差異（P>0.05）；術(shù)后肛門排氣時(shí)間觀察組少于對照組，有顯著差異（P<0.05）；術(shù)后住院時(shí)間觀察組短于對照組(7.0±1.2)d，有顯著差異（P<0.05）。此外在并發(fā)癥方面，觀察組有1例術(shù)后第8d出現(xiàn)陰道流液，輸尿管鏡檢查提示輸尿管陰道瘺，因瘺口小行輸尿管內(nèi)放置雙J管保守治療，3個(gè)月后拔除雙J管，隨訪12個(gè)月愈合良好，無并發(fā)癥。兩組均出現(xiàn)部分病例陰道殘端愈合不良、出血，經(jīng)抗炎止血處理后均好轉(zhuǎn)。

3 討論

3.1 腹腔鏡大子宮切除的可行性及安全性大子宮占據(jù)整個(gè)盆腔，盆腔空間狹窄，腹腔鏡下切除子宮術(shù)野小，操作困難，容易造成損傷及出血，故對超過12孕周大小的大子宮切除仍存在爭議。隨著腔鏡設(shè)備及手術(shù)器械不斷更新及新功能的增加，婦科內(nèi)鏡醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累及手術(shù)技巧的提高，腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證在不斷地?cái)U(kuò)大，巨大子宮也可在腹腔鏡下順利切除，且不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，國內(nèi)已有多篇文獻(xiàn)報(bào)道得到證實(shí)[2]。本組40例子宮均＞12孕周，均在腹腔鏡下順利完成，所以只要術(shù)前正確的評估，制定適宜的手術(shù)方案，術(shù)中根據(jù)宮底高度將置鏡孔及操作孔相應(yīng)上移，同時(shí)先閉合子宮血管，阻斷宮體血供，旋切大部分宮體及肌瘤，擴(kuò)大操作空間，為大子宮切除創(chuàng)造條件，因此腹腔鏡下行大子宮切除是安全可行的。

3.2 腹腔鏡大子宮切除的經(jīng)驗(yàn)

3.2.1 病例的選擇及術(shù)前充分評估入選病例無多次盆腹腔手術(shù)史，子宮與周圍粘連不重，宮旁組織軟，無增厚，肌瘤位于宮體部。術(shù)前仔細(xì)婦科檢查，了解子宮活動(dòng)度、高度及寬度、肌瘤部位。如果宮頸肌瘤、闊韌帶肌瘤、宮體橫徑過寬則會(huì)造成盆腔間隙過窄，擺動(dòng)子宮困難，解剖變異不清，增加手術(shù)難度，出血多，易造成副損傷。如為子宮腺肌癥，則需要更加小心選擇病例，發(fā)生副損傷的機(jī)會(huì)會(huì)比子宮肌瘤大大增加。

3.2.2術(shù)中技巧 ①手術(shù)野的暴露 腹腔鏡下大子宮切除術(shù)關(guān)鍵步驟在于術(shù)野的暴露。要充分利用舉宮器擺動(dòng)，擴(kuò)大手術(shù)空間；第1穿刺孔的位置應(yīng)高于子宮底3~5cm ；選擇30°腹腔鏡，擴(kuò)大手術(shù)視野。②預(yù)防術(shù)中大出血 是腹腔鏡手術(shù)能順利實(shí)施的關(guān)鍵所在。處理雙附件時(shí)，盡量遠(yuǎn)離宮體2~3cm電凝，避免損傷子宮動(dòng)靜脈至卵巢及輸卵管的分支；緊貼宮體游離子宮動(dòng)靜脈，電凝長度達(dá)1cm，待雙側(cè)子宮動(dòng)靜脈均充分電凝后緊貼子宮剪斷，避免怒張的血管引起難以控制的出血；如在切除子宮前剔除肌瘤，需宮體注入垂體后葉素稀釋液[4]以減少出血。③盡量縮小子宮體積 大子宮占據(jù)盆腔，妨礙手術(shù)視野，手術(shù)中如果先剜除肌瘤或者能在處理子宮血管后先用子宮粉碎器縮小子宮體積[5]，再進(jìn)行主骶韌帶切斷等操作，視野清楚，操作會(huì)變得簡單。筆者曾遇一例腺肌癥，視野受影響，無法先處理子宮血管，遂于宮體及宮頸注射12U垂體后葉素后立即用子宮粉碎器縮小子宮體積后再處理子宮血管，完成手術(shù)。④避免輸尿管、膀胱損傷 這是腹腔鏡大子宮切除時(shí)最常見的并發(fā)癥，因?yàn)樽訉m橫徑變寬，子宮與輸尿管距離變近，除了發(fā)生直接損傷，更容易發(fā)生電凝引起熱傳導(dǎo)損傷輸尿管。術(shù)中有條件的可以將輸尿管走行解剖出來再電凝子宮血管比較可靠。此外，處理子宮動(dòng)靜脈，先離斷骶韌帶，在撐起穹窿的同時(shí)，緊貼峽部電凝子宮動(dòng)靜脈，電凝下界不能低于舉宮杯杯緣；如肌瘤較大位于宮頸旁、子宮下段或闊韌帶內(nèi)，先游離輸尿管，剔除肌瘤后再行子宮切除術(shù)。

本研究中腹腔鏡下全子宮切除術(shù)處理大子宮與開腹全子宮切除術(shù)相比，雖然手術(shù)時(shí)間稍長，術(shù)后并發(fā)癥稍多，但是術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快，優(yōu)勢還是很明顯的。從并發(fā)癥的角度來說，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的并發(fā)癥主要是電損傷引起，隨著腹腔鏡手術(shù)技巧的提高，注重手術(shù)解剖，正確使用電器械是可以減少發(fā)生率的。

綜上所述，腹腔鏡下子宮大于12孕周的子宮切除術(shù)目前已不是絕對的禁忌癥，手術(shù)醫(yī)師需要有默契的配合并具備嫻熟的手術(shù)技巧，術(shù)前正確的評估和術(shù)者的操作技術(shù)是手術(shù)成功的重要因素。只要選擇適宜的病例，熟練掌握操作方法，腹腔鏡下子宮大于12孕周的子宮切除術(shù)仍然是一種安全、可行的手術(shù)方式。

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編輯/王海靜