摘要：目的分析新式剖宮產(chǎn)術(shù)中娩頭困難的因素以及處理對(duì)策。方法對(duì)我院2010年10月~2013年10月72例剖宮產(chǎn)術(shù)娩頭困難產(chǎn)婦的臨床資料進(jìn)行回顧分析。結(jié)果6.15%的剖宮產(chǎn)術(shù)娩頭困難，造成頭位剖宮產(chǎn)術(shù)娩頭困難的原因主要是：①胎頭高?。虎谔ヮ^深嵌；③腹壁或子宮切口相對(duì)較小；④麻醉效果較差；⑤子宮切口位置選擇不當(dāng)；⑥醫(yī)源性因素。結(jié)論剖宮產(chǎn)手術(shù)的關(guān)鍵成功就是迅速順利的將胎頭娩出，熟練的掌握處理剖宮產(chǎn)術(shù)娩頭困難的技巧，并且將緊急應(yīng)對(duì)措施和術(shù)前評(píng)估工作做好，減少母嬰各種并發(fā)癥發(fā)生是剖宮產(chǎn)術(shù)最根本目的。

關(guān)鍵詞：新式剖宮產(chǎn)；娩頭困難；原因；應(yīng)急對(duì)策

1資料與方法

1.1一般資料我院2010年10月~2013年10月72例剖宮術(shù)中發(fā)生娩頭困難的產(chǎn)婦，其中，44例經(jīng)產(chǎn)婦；28例初產(chǎn)婦；產(chǎn)婦的年齡18~42歲，平均年齡為30歲；孕周為37~42w。

1.2手術(shù)方式所有的產(chǎn)婦全部應(yīng)用的是腹部橫切口子宮下段新式剖宮產(chǎn)手術(shù)方式。麻醉采用腰麻及硬膜外聯(lián)合麻醉的方式。

1.3娩頭困難診斷標(biāo)準(zhǔn)在手術(shù)過程當(dāng)中凡是娩出胎頭時(shí)間大于1min或者2次取胎頭都未成功的情況為娩頭困難。

2結(jié)果

2.1頭位剖宮產(chǎn)娩頭困難影響因素見表1。

2.2術(shù)中娩頭困難引起并發(fā)癥，見表2。

3討論

3.1本組72例剖宮產(chǎn)術(shù)娩頭困難中：①胎頭高浮極易造成胎兒娩頭困難②胎頭深嵌：絕大部分的胎頭深嵌基本上發(fā)生長時(shí)間試產(chǎn)以后形成產(chǎn)瘤；手術(shù)操作者在產(chǎn)婦骨盆中可利用空間過小，難以向上對(duì)胎頭進(jìn)行提撈，導(dǎo)致娩頭出現(xiàn)困難。③腹壁或子宮切口相對(duì)較?。河衅蕦m產(chǎn)術(shù)或者腹部手術(shù)史，由于解剖關(guān)系不清晰，瘢痕組織彈性較差，巨大嬰兒，產(chǎn)婦過于肥胖，這些都會(huì)導(dǎo)致手術(shù)切口相對(duì)較小，造成娩頭困難；④由于麻醉效果不理想，肌肉松弛性較差，以及切口較小，從而導(dǎo)致娩頭困難的產(chǎn)生；⑤子宮切口位置選擇不當(dāng)：子宮切口較為適宜的位置是位于胎耳水平或者胎頭枕骨結(jié)節(jié)，由于缺乏對(duì)大小的合理估測以及先露位置不當(dāng)，導(dǎo)致切口過低或過高，這都會(huì)導(dǎo)致娩頭困難⑥醫(yī)源性因素：手術(shù)之前缺乏對(duì)娩頭困難程度的有效估計(jì)，手術(shù)當(dāng)中所采取的娩頭方法不恰當(dāng)，手術(shù)者不熟練，與助手之間缺乏協(xié)調(diào)和配合，均會(huì)造成娩頭困難。

3.2處理頭位剖宮產(chǎn)娩頭困難的對(duì)策

3.2.1術(shù)前評(píng)估為了充分的預(yù)防娩頭困難的發(fā)生，術(shù)前手術(shù)操作者應(yīng)當(dāng)對(duì)母嬰綜合性的加以分析，對(duì)手術(shù)中娩頭困難與否進(jìn)行充分的估計(jì)，并且及時(shí)的采取行之有效的處理措施。

3.2.2麻醉效果不好的處理新式剖宮產(chǎn)對(duì)麻醉要求較高，腰硬聯(lián)合麻醉起效迅速，鎮(zhèn)痛安全，肌肉松弛，骶神經(jīng)阻滯完善。但是在切開皮膚之前要判斷麻醉效果，必要時(shí)橫斷腹直肌以利順利娩出胎兒［1］。

3.2.3胎頭高浮手術(shù)當(dāng)中子宮切口的位置應(yīng)當(dāng)稍高，可在膀胱子宮腹膜反折上緣1~2cm處，通常選擇在胎頭枕骨結(jié)節(jié)或胎耳上方。在破膜之后，應(yīng)當(dāng)首先吸凈羊水，同時(shí)將床頭抬高以降低胎頭，助手對(duì)宮底進(jìn)行推壓，等胎頭枕骨靠近或者到達(dá)切口以后進(jìn)行固定。術(shù)者托胎頭時(shí)助手將子宮切口上緣上推，借助這三種力量一般很順利將胎兒娩出。為了減少胎頭高浮因素所導(dǎo)致的胎頭娩出困難，應(yīng)當(dāng)對(duì)擇期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的各項(xiàng)指征加以嚴(yán)格掌握，再次剖宮產(chǎn)者，第二次切口盡量選擇在第一次切口上方而且兩側(cè)采用剪開法并向上弧行延長，減少因疤痕彈性差造成胎兒娩出困難［2］。

3.2.4胎頭深嵌的處理術(shù)前對(duì)產(chǎn)婦的體位進(jìn)行調(diào)整，取頭低臀高位，手術(shù)中如果在子宮切口部位能夠看到胎兒的肩部，那么應(yīng)當(dāng)首先把胎兒肩部向母體頭側(cè)拉動(dòng)，同時(shí)由臺(tái)下助產(chǎn)士經(jīng)陰道對(duì)胎頭頂骨進(jìn)行上推，盡量上推額骨端的頂骨，使胎頭呈俯屈狀態(tài)，以較小的徑線退出骨盆，禁止直接推壓胎頭囟門，面部、眼睛。然后手取胎頭。在極少數(shù)情況下，經(jīng)用上述方法無效時(shí)，應(yīng)在子宮原切口基礎(chǔ)上作“⊥”形切開3~4cm，牽引胎足，以臀牽引的方式來將胎兒娩出［3］。

3.2.5采用合適的腹壁和子宮切口，新式剖宮產(chǎn)采用恥骨聯(lián)合上兩橫指處作弧形切口，長度一般12~14cm，但具體要根據(jù)胎兒大小、先露高低、麻醉效果，產(chǎn)婦腹壁脂肪厚薄而定，子宮切口一般10~12cm［4］。

3.2.6其他處理措施①在臨床工作中醫(yī)源性胎兒娩出困難并不少見，故要求手術(shù)操作者應(yīng)當(dāng)與助手配合默契，操作熟練，并且將搶救新生兒的準(zhǔn)備工作切實(shí)做好。②手術(shù)過程中所采取的各項(xiàng)操作必須規(guī)范和輕柔，防止暴力和盲目，可避免醫(yī)源性胎兒娩出困難。

綜合上述原因，剖宮產(chǎn)手術(shù)中為避免娩頭困難的發(fā)生，術(shù)前對(duì)先露高低、胎兒大小、麻醉效果等因素充分評(píng)估，一旦出現(xiàn)娩頭困難，胎兒娩出時(shí)間過長對(duì)胎兒危害較大，時(shí)間超過150s，新生兒吸入性肺炎和窒息發(fā)生率明顯增加。故要求術(shù)者熟練規(guī)范的手術(shù)方法操作及應(yīng)急措施，最大限度地確保母嬰的安全，提高剖宮產(chǎn)術(shù)的手術(shù)的可靠率和安全率。

參考文獻(xiàn)：

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［2］田孝坤，劉元嬌.實(shí)用婦產(chǎn)科手術(shù)損傷防治學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社，2004.

［3］朱潔云.新式剖宮產(chǎn)術(shù)中娩頭困難臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2011（22）：1003-6350.

［4］馬彥彥.新式剖宮產(chǎn)[M].北京:科學(xué)出版社，1997:44-45.

編輯/王敏