摘要：目的觀察米非司酮聯(lián)合MTX治療剖宮產瘢痕妊娠的臨床效果。方法根據瘢痕妊娠部位采取MTX100㎎肌內注射聯(lián)合口服米非司酮150㎎治療藥物治療法或MTX灌注介入治療法。結果19例在子宮下段體頸交界處查見胚囊，行藥物治療成功；11例提示妊娠組織距漿膜層較近。結論行MTX灌注化療加子宮動脈栓塞介入治療成功。

關鍵詞：MTX;瘢痕妊娠;護理

剖宮產瘢痕部位妊娠（CSP）是指有剖宮產史孕婦，胚胎著床于子宮下段剖宮產切口瘢痕處，是一種特殊部位的異位妊娠，為剖宮產的遠期并發(fā)癥之一。 近年來由于國內剖宮產率的居高不下，此病的發(fā)生率呈上升趨勢[1]。剖宮產術后瘢痕部位妊娠這種疾病發(fā)病機制比較復雜，誘因也比較多，其主要原因是由于受精卵在穿過剖宮產瘢痕時出現(xiàn)裂隙引起，這種疾病危險性較少，臨床發(fā)病率也比較低，再加上人們對于這種疾病認識不多，從而臨床診斷時容易出現(xiàn)誤診或漏診現(xiàn)象，因并發(fā)胎盤絨毛膜植入而在盲目清宮術中引起大出血，甚至切除子宮，使一些女性喪失生育能力，嚴重危害女性身心健康。我院近年來采用藥物治療和子宮動脈栓塞介入治療成功救治剖宮產瘢痕部位妊娠30例，現(xiàn)報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料30例患者年齡25~43歲，平均31.6歲，剖宮產次數為1次，術后距離妊娠年限6個月~9年，30例均有停經史，停經時間6~8w。15例以無痛性不規(guī)則陰道出血為主要癥狀，8例陰道出血發(fā)生在人工流產后，7例陰道出血發(fā)生在藥物流產后。婦檢：宮頸外觀正常，子宮體大小正常，子宮形態(tài)規(guī)則，尿妊娠試驗均為陽性，血-HCG為21950~32920，30例B超檢查均診斷為子宮瘢痕妊娠。

1.2方法

1.2.1藥物治療予以MTX聯(lián)合米非司酮治療，肌內注射MTX100㎎，口服米非司酮150㎎（25㎎，2次/d，首劑加倍），每周復查-HCG及陰道彩色B超，據-HCG變化決定是否追加用藥，陰道彩超觀察妊娠囊萎縮及病灶血流減少情況。血-HCG下降至近正常、病灶周圍血流稀疏時在備血、開放靜脈通道、B超監(jiān)測下行刮宮術。

1.2.2介入治療用seldinger技術于右股動脈穿刺，B超下選擇子宮動脈瘤插管造影，MTX灌注治療，并用明膠海綿顆粒行子宮動脈栓塞術。介入治療后復查血-HCG行陰道B超檢查，動態(tài)觀察血-HCG下降情況及孕囊血供情況后再行刮宮術。

2結果

兩組均行血-HCG、陰道B超檢查確診，其中19例在子宮下段體頸交界處查見胚囊，行藥物治療成功。11例提示妊娠組織距漿膜成較近，行MTX灌注化療加子宮動脈栓塞介入治療成功。保守治療均于治療第10d測血-HCG下降至39~50U/L，并行陰道B超檢查顯示，子宮下段壁回聲均與，隨訪2w，血-HCG將至正常。

3護理

3.1心理護理剖宮產瘢痕處妊娠多為急診，故醫(yī)務人員對患者應熱情親切，注意自己的言行，向患者及家屬耐心講解本病的病因及保守治療的方法和作用，以消除患者及家屬恐懼、焦慮的心理，使其積極配合治療。

3.2病情觀察予以心電監(jiān)護，密切觀察患者腹部及陰道出血及生命體征變化。告知患者絕對臥床休息，避免增加腹壓，嚴防子宮破裂；急查血常規(guī)、血型、PT、APTT、血-HCG、備血，備齊搶救藥物和器械，留置靜脈留置針，隨時做好大出血的搶救準備；遵醫(yī)囑給予藥物治療和聯(lián)系介入治療。本組1例在藥物保守治療得第3d發(fā)生陰道出血，導致失血性休克，立即補液、輸血、止血，抗休克等治療，病情穩(wěn)定后在B超介導下行刮宮術。

3.3藥物治療的護理MTX是臨床上使用較多的一線藥物，這種藥物從大的角度來說屬于是葉酸拮抗劑，其作用為抑制滋養(yǎng)細胞增生，破壞絨毛使胚胎組織壞死脫落吸收而免于手術[2]；米非司酮也是臨床上使用較多的一線藥物，這種藥物拮抗孕酮活性比較強，能夠使絨毛膜組織發(fā)生蛻變、壞死，甚至能夠導致胚胎死亡，這種藥物和MTX合用有協(xié)同作用效果較好。治療前要詳細介紹藥物作用機理，鼓勵患者配合；告知患者及家屬患者用藥后出現(xiàn)的并發(fā)癥等，如：惡心嘔吐、肌肉注射部位出現(xiàn)紅腫硬結，應及時報告醫(yī)生處理；用藥期間，做好口腔護理，鼓勵患者多飲水和進食含維生素多的食物，以增加患者抵抗力。嚴密觀察病情，注意陰道出血情況、血HCG水平，定期監(jiān)測肝、腎及白細胞水平，發(fā)現(xiàn)異常及時報告，立即對對癥治療。

3.4介入治療的護理子宮動脈栓塞介入治療通過對子宮動脈栓塞而阻斷胚胎的血液供應，使胚胎死亡，從而減少胚胎脫落或清宮術的出血，可有效避免子宮切除[3]。介入治療前詳細介紹介入治療的目的、作用及過程，使患者了解并愉快地接受治療。術前1d備血，常規(guī)手術野備皮，碘過敏試驗。術前囑穿刺側肢體制動24h，股動脈穿刺處給予繃帶加壓包扎。術前可在足動脈搏動最明顯處做標記，以便于術中、術后觀察雙側足背動脈搏動情況及足背皮膚的色澤、溫度、感覺、肌力、腫脹程度，注意觀察有無'5P征'：疼痛、麻木、運動障礙、無脈、蒼白，30min/次，連續(xù)6次，平穩(wěn)后1次/4h.術后72h避免劇烈運動及下蹲，并向患者及家屬說明制動的重要性，預防因止血不徹底、壓迫止血不當、肢體制動，至穿刺處血凝塊脫落引起皮下血腫或大出血。

3.5預防感染MTX灌注化療后患者免疫力功能下降，子宮動脈栓塞后頸部位供血不足，使生殖道感染機會增加，易引起上行性或全身感染。遵醫(yī)囑常規(guī)給予抗生素靜脈滴注3d，術后保留尿管24h，觀察尿量及顏色，鼓勵患者多飲水，給予會陰消毒，2次/d，保持外陰清潔干燥。

3.6舒適護理應用MTX化療藥物及子宮動脈栓塞可引起迷走神經興奮致惡心、嘔吐、電解質紊亂、遵醫(yī)囑常規(guī)給予胃復安、樞丹針等預防性止吐藥物，提高患者的舒適感。介入治療后患者可能出現(xiàn)栓賽后綜合癥，表現(xiàn)腰骶及下腹墜脹痛，多因栓塞部位缺血所致，可遵醫(yī)囑應用非甾體類抗炎藥、阿片類藥物、患者自控鎮(zhèn)痛等，責任護士與其進行交流，分散注意力，加心理舒適等護理措施。本組7例均能自行緩解，未出現(xiàn)明顯的不適感。

3.7出院指導剖腹產瘢痕部位妊娠患者出院后，為避免此病的發(fā)生，對患者及家屬進行保健知識宣教，采取避孕措施，如宮內節(jié)育器或工具避孕。3個月內禁止性生活。注意休息，1個月后可進行輕體力勞動，合理飲食。每周門診復查血HCG直至降至正常水平。出現(xiàn)陰道出血、腹痛等癥狀隨時就診。

4討論

剖宮產瘢痕部位妊娠是一種罕見的異位妊娠，它是剖宮產的遠期并發(fā)癥之一。人們對于本病的認識是一個逐漸的過程，常誤認為不全流產、宮頸妊娠、絨癌或輸卵管異位妊娠等，隨之妊娠的進展，絨毛與子宮肌層相連植入，嚴重可穿透造成子宮破裂，導致子宮切除。如誤認為早孕而行人工流產時易發(fā)生術中大出血，選擇藥物治療和子宮動脈栓塞介入保守治療可把組織出血控制在最小范圍內，可保留生育能力。治療過程中護理人員應密切觀察病情，積極主動的急救應急措施，及時了解體征、血HCG變化及B超檢查結果，配合醫(yī)生合理用藥，做好介入治療術前、術后觀察、護理及健康教育，是保證保守治療成功的關鍵。

參考文獻:

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[2]董蘭俠.MTX用于異位妊娠臨床治療的觀察及護理[J].吉林醫(yī)學，2013，31（1）：735-736.

[2]黃碧霞.婦科介入治療的護理[J].右江醫(yī)學，2003，5：258-259.編輯/申磊