摘要：介入性超聲是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中一個飛速發(fā)展的學(xué)科，具有微創(chuàng)、實時、安全、靈活等特性，在臨床各個專業(yè)學(xué)科得到廣泛的應(yīng)用。介入性超聲的不斷發(fā)展和革新，在肝臟疾病診治過程中形成各種實用的技術(shù)，大大提高超聲對肝臟各種疾病定性診斷的準(zhǔn)確性，并且有效縮短了肝臟的一些疾病治療時間，使其治療更簡化和實用化。

關(guān)鍵詞：介入性超聲；超聲引導(dǎo)；肝臟疾病

介入性超聲是實時超聲引導(dǎo)下完成的各種檢查、穿刺診斷和治療的技術(shù)，由于其可以避免某些外科手術(shù)，并達到與外科手術(shù)相媲美的效果，受到臨床醫(yī)師的密切關(guān)注，在臨床實踐中已滲透到各個專業(yè)領(lǐng)域中，深受臨床醫(yī)師和患者的認(rèn)可和好評。1983年的哥本哈根世界介入性超聲學(xué)術(shù)會議上將其正式確定為現(xiàn)代超聲醫(yī)學(xué)的一個重要組成部分，其在肝臟疾病的診治中運用日益成熟，已形成一個研究的熱點，本文就其在肝病中應(yīng)用報道如下。

1超聲引導(dǎo)下肝臟活檢穿刺

肝臟病變是目前常用見的病種之一，診治要以組織病理學(xué)診斷為依據(jù)，因此如何取得病變部位的合格標(biāo)本十分重要[1]。在創(chuàng)傷小、安全性大的前提下，經(jīng)皮細(xì)針穿刺病變組織是獲取標(biāo)本的一個重要途徑，由于肝內(nèi)病灶位置深淺、病灶體積大小不同，定位難以把握，影像技術(shù)下的引導(dǎo)有著不可或缺的作用，常用的影像學(xué)引導(dǎo)方法有CT、X線、MRI和超聲引導(dǎo)。其中超聲能實時顯示實性病變，在其引導(dǎo)下進行腫物穿刺活檢，能安全、方便、較快的進行組織切取，與在CT、X線引導(dǎo)下肝臟腫物的穿刺活檢相比較，避免了患者和醫(yī)務(wù)人員遭受X線輻射的危害，減少了并發(fā)癥，因此超聲引導(dǎo)的穿刺活檢已成為肝臟疾病診斷的主要手段[1-2]。

該技術(shù)建立在準(zhǔn)確定位的基礎(chǔ)上，在超聲引導(dǎo)下可以避開大的膽管及血管，操作安全、簡便，定位準(zhǔn)確，實時顯示，靈敏性高，可動態(tài)顯示活檢針進針取材的全部過程，提高了穿刺的成功率，從而避免了盲穿可能導(dǎo)致的血管、膽囊、膈肌、肺組織等的損傷。必要時活檢穿刺可重復(fù)進行，提高穿刺成功率。劉光清等[1]報道142例患者在超聲引導(dǎo)下肝臟活檢穿刺標(biāo)本共302塊，其標(biāo)本質(zhì)量均達組織病理學(xué)診斷要求，成功率為100%，而其術(shù)前單純的影像診斷總符合率僅為61.3%，國外亦有相一致的報道，如Weigand等報道的成功率為99.4%，Appelbaum等報道的成功率為98.6%，由此可見超聲引導(dǎo)下活檢術(shù)結(jié)果更可靠。

2超聲引導(dǎo)下肝癌的治療

肝癌是目前常見的惡性腫瘤之一，手術(shù)切除是最有效的治療手段。但由于肝癌合并肝硬化、腫瘤多中心或腫瘤部位特殊(如近膈肌包膜下，血管周圍等)等多種因素，使這類患者不能進行手術(shù)切除，因此，非手術(shù)治療方法，成為臨床研究的重點之一。自1983年杉甫采用超聲介入注射無水酒精治療肝癌以來，超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)治療肝癌的方法不斷增多，技術(shù)不斷改進，如射頻消融術(shù)、病灶放射性粒子植入、化療藥物注入等，延長患者生命，提高其生活質(zhì)量方面有積極的意義。林禮務(wù)等[7]報導(dǎo)超聲引導(dǎo)下無水酒精量化治療肝癌122例，其中58例腫瘤直徑＞3 cm，64例腫瘤直徑≤3 cm，其療效可靠。蔣天安等對405例肝癌及其它惡性腫瘤行超聲引導(dǎo)下肝惡性腫瘤射頻消融，結(jié)果405例患者共行462次射頻消融治療，消融病灶數(shù) 610個，病灶直徑（2.5±1.1）cm，術(shù)后3個月腫瘤完全消融率89.2%。

3超聲引導(dǎo)下肝臟單純性囊腫的治療

肝臟純性囊腫發(fā)病率為2.5%~4.25%，當(dāng)囊腫體積較小，占位效應(yīng)不大或無臨床癥狀時，可隨訪觀察，一般不需治療；當(dāng)囊腫直徑超過5 cm，占位效應(yīng)增大，壓迫周圍組織或其他相鄰臟器而產(chǎn)生相應(yīng)癥狀時，就需要治療。過去多采用手術(shù)的方法治療囊腫，隨著介入超聲應(yīng)用的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下抽液并注入硬化劑已替代手術(shù)成為治療肝臟囊腫的首選方法。王宏探討經(jīng)超聲引導(dǎo)下對56例肝囊腫患者進行囊腫抽液及無水酒精穿刺硬化治療，結(jié)果56例69個囊腫的囊液全部抽出，穿刺成功率100％，隨診6~36個月，48例囊腫完全消失，7例明顯縮小，治療有效率100%。宋洋等分析65例共74個肝囊腫的治療效果，囊腫消失者占94.6%，囊腫縮小>1/2占5.4%。由于無水酒精作為硬化劑會使部分患者出現(xiàn)不同程度的腹痛或醉酒表現(xiàn)，耐受性欠佳，章健全等對比分析聚桂醇硬化治療組(60例)和無水酒精硬化治療組（55例）的療效，結(jié)果顯示兩種硬化劑對肝囊腫的硬化治療效果幾近一致，但聚桂醇硬化治療組副反應(yīng)更少，患者對其耐受性明顯優(yōu)于無水酒精治療組。

4超聲引導(dǎo)下肝臟聲學(xué)造影

彩色多普勒超聲應(yīng)用了彩色血流顯像、脈沖多普勒、連續(xù)多普勒等多種技術(shù)來觀察人體內(nèi)各種臟器在不同時期內(nèi)血流信號變化，結(jié)合二維超聲聲像圖進行分析，來確定組織器官病變的程度和性質(zhì)，但易受到多種因素（如病灶體積過小或位置過深、小血管內(nèi)血流速度過低、人體呼吸運運等）制約而使獲取的血流信號減弱，影響其臨床使用。超聲造影通過靜脈注射超聲造影劑，來增強人體的血流信號，了解組織的微血管灌注信息，有效反映病變的血流動力學(xué)變化，明顯提高超聲診斷的分辨力、敏感性和特異性。

肝臟是雙重供血的器官（肝動脈供血占25%，門靜脈供血占75%），所以有3個典型的血管時相（即：動脈相，0~40 s；門脈相，40~120 s；延遲相，120 s后），原發(fā)性肝癌主要是肝動脈供血，當(dāng)造影劑注入后，很快在肝動脈相時可見到病灶中呈明亮的填充式增強信號，周邊肝組織75%供血來源于門靜脈，增強信號不明顯，病灶內(nèi)回聲強度明顯高于周圍肝組織；門靜脈相正常肝實質(zhì)回聲信號開始強化，而造影劑快速從病灶內(nèi)清退，此時病灶內(nèi)呈低回聲或等回聲，增強過程呈快進快出特點，如以\"快進快出\"型作為診斷肝癌的指標(biāo)，則超聲造影診斷肝癌的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為95％、100％和97％。肝血管瘤大多數(shù)內(nèi)部為蔓狀毛細(xì)血管，血流速度緩慢，主要為門靜脈供血，注入造影劑后，肝動脈相時僅血管瘤體周邊出現(xiàn)斑點狀或環(huán)狀的信號增強，瘤體內(nèi)部不出現(xiàn)增強變化，至門脈相時造影劑持續(xù)進入瘤體，增強信號呈現(xiàn)向心性填充，增強過程緩慢，延遲相時，正常肝組織造影劑開始出現(xiàn)消退，而血管瘤體內(nèi)繼續(xù)增強，形成更大的反差，增強過程呈慢進慢出特點，此征象作為肝血管瘤的診斷指標(biāo)，則超聲造影診斷肝血管瘤特異性可達89％。肝局灶性結(jié)節(jié)性增生為正常組織以不正常結(jié)構(gòu)排列的肝臟良性腫瘤，主要由中央動脈及其放射狀分支供血，為富血供的腫塊，注入造影劑后，動脈相增強信號由瘤體中央向周邊呈離心性快速填充，延遲相與肝實質(zhì)增強程度相近或強于肝實質(zhì)，增強類型呈\"快進慢出\"特征，此征像作超聲造影診斷肝局灶性結(jié)節(jié)性增生的指標(biāo)，特異性可達80％。肝轉(zhuǎn)移瘤是來自肝臟外的組織，大部分為乏血供，主要以周邊門脈血供為主，造影表現(xiàn)復(fù)雜，多表現(xiàn)為動脈相腫瘤僅邊緣增強，無向瘤體內(nèi)部增強改變，并且造影劑消退迅速，肝動脈相可清晰顯示腫瘤的增強充盈缺損區(qū)，有利于對肝轉(zhuǎn)移瘤的鑒別。

5超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)

膽道梗阻可造成血中結(jié)合膽紅素及總膽紅素顯著升高，導(dǎo)致肝腸循環(huán)障礙，嚴(yán)重者可引起人體內(nèi)胃腸功能紊亂、低蛋白血癥、免疫功能下降甚至肝功能衰竭等一系列并發(fā)癥。手術(shù)方仍然是解除梗阻最好的方法，但部分患者因病變性質(zhì)、病灶侵犯程度、年齡因素不能耐受手術(shù)等原因已喪失手術(shù)時機，此時超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膽道置管引流是最好的的姑息性治療方法，可短時間內(nèi)解除梗阻，上游膽道內(nèi)的壓力減低，使黃疸消退，為后期的治療爭取了時間。魏煒等報道超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膽管置管引流術(shù)治療39例梗阻性黃疸，其中包括膽管癌23例，胰頭癌9例，化膿性膽管炎伴膽管結(jié)石4例，壺腹部腫瘤3例，術(shù)后1 w及1個月復(fù)查血清總膽紅素、直接膽紅素、堿性磷酸酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶等均顯著下降，具有定位準(zhǔn)確、操作簡便、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點。

6結(jié)論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，介入超聲所用診斷儀及介入所用的器械不斷更新、涌現(xiàn)，以及超聲各種技術(shù)的相互融合使用，將進一步提高我們對肝臟病變更全面認(rèn)識，用于診斷及治療的技術(shù)將簡化，患者更易接受。介入超聲技術(shù)已成為肝膽外科不可缺少的診斷與治療工具，作為一門新生的交叉學(xué)科，超聲診斷醫(yī)生和外科醫(yī)生要掌握必須經(jīng)歷較長一段時間的學(xué)習(xí)、合作，所以要反復(fù)實踐，不斷交流、總結(jié)經(jīng)驗，使技術(shù)成熟，讓更多的患者獲益。

參考文獻：

[1]劉光清，張建輝，黃利，等.超聲引導(dǎo)經(jīng)皮肝臟穿刺活檢價值研究[J].海南醫(yī)學(xué)，2012，23(5)，78-80.

[2]王艷苓，張紅紅，王秀燕.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝臟穿刺活檢的臨床價值[J].實用肝臟病雜志，2009，12(1):52-54．編輯/肖慧