摘要：目的探討經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板技術(shù)(MIPPO)治療脛骨骨折的手術(shù)經(jīng)驗和臨床效果。方法法2010年8月~2012年3月治療脛骨骨折患者60例，男37例，女23例；年齡17~69歲，乎均45歲。將60例脛骨骨折患者隨機分為MIPPO組和開放手術(shù)組兩種方法治療，對比分析術(shù)中及術(shù)后的一般情況，并對各項指標進行統(tǒng)計學分析。結(jié)果兩組患者在切口大小、手術(shù)時間、出血量、平均住院時間、骨折愈合時間方面比較，有統(tǒng)計學差異(P<0.05)；兩組術(shù)后功能評價比較，無統(tǒng)計學差異。結(jié)論MIPPO治療脛骨長節(jié)段粉碎骨折具有創(chuàng)傷小、固定確實、撼染率低、骨折愈合率高等優(yōu)點，符合生物學固定理念，是一種好的治療方法。

關(guān)鍵詞：微創(chuàng)；脛骨骨折；接骨術(shù)

Comparison of Minimally Invasive Percutaneous Plate Fixation and Conventional Opening Plate Fixation for Tibia Fracture

LI Wen-sheng，CHEN Yong-feng

(Suining County People's Hospital， Suining 221200，Jiangsu，China)

Abstract：ObjectiveTo investigate the operative experience and clinical results of the minimally invasive percutaneous plate oeteosynthesis (MIPPO) in the treatment of the long-segment comminuted fractures of tibia with．MethodsMIPPO technique was applied in 32 out of 60 cases．Classic technique for fixation was applied in the other 31 cases．Intraoperative and postoperative general state of health Was analyzed．And the statistical analysis was applied in comparison of indicators between the two groups．ResultsThe differences of two groups in incision size，operative time，bleeding volume，mean hospital stay，bone union time was significant(P<0.05)．Functional evaluation was not significantly different. ConclusionMIPPO is a safe and effective technique for treating the long-segment comminuted fractures of tibia， which have advantages of minimal invasion， steady fixation， lower infection rate and higher union rate， meet the request of biological fixation.

Key words：Minimally invasive; Tibia fracture; Osteosynthesis

脛骨骨折臨床上較為多見，約占全身骨折的13.7％，骨折的類型比較多，治療方法多種多樣，每種方法均有其不同的優(yōu)缺點，但至今尚無一種理想的內(nèi)固定方法。鋼板內(nèi)固定是治療脛骨骨折的另一主要方式，但傳統(tǒng)切開復位鋼板內(nèi)固定技術(shù)手術(shù)為了達到堅強固定和解剖復位的目的，切口長，對骨膜及周圍軟組織剝離廣泛，以嚴重損傷骨的血供為代價，過分追求內(nèi)固定系統(tǒng)力學上的穩(wěn)定性，而未重視骨骼的生物學特性。常常導致術(shù)后骨不連、感染、固定段骨質(zhì)疏松和去固定后再骨折等并發(fā)癥的發(fā)生。隨著人們對骨折愈合環(huán)境的重視，治療的重點從內(nèi)固定的生物力學轉(zhuǎn)移到了生物學方面。為探討MIPPO與開放手術(shù)治療脛骨骨折的療效，2010年8月~2012年3月我科治療脛骨骨折60例，分為MIPPO組和開放手術(shù)組，并進行回顧性隨訪分析。

1資料和方法

1.1一般資料 MIPPO組30例，男26例，女4例，平均年齡35(23～61)歲，脛骨干閉合骨折23例，開放骨折7例，骨折分型按Johner-Wrush脛骨干分型，A型15例，B型12例，C型3例；開放骨折按Gustilo開放骨折與軟組織損傷程度分類I型5例，II型2例。

傳統(tǒng)切開組30例，男24例，女6例，平均年齡3l(19～65)歲，脛骨干閉合骨折24例，開放骨折6例，骨折分型按Johner-Wrush脛骨干分型，A型16例，B型10例，C型4例；開放骨折按Gustilo開放骨折與軟組織損傷程度分類I型4例，II型2例。

1．2方法

1.2.1 MIPPO組 氣管插管或連續(xù)硬膜外麻醉，酌情使用氣囊止血帶，仰臥于骨折手術(shù)牽引床上，維持跟骨牽引。術(shù)前測量健側(cè)脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下方至內(nèi)踝上方長度以計劃鋼板的長度及安放位置，并按健側(cè)脛骨內(nèi)側(cè)面下1/3的弧度給予預彎，一般在5°～7°。通過C型臂透視機監(jiān)測骨折的復位固定情況。術(shù)中對干骺端骨折全部采用間接復位，通過對抗牽引加手法復位，如仍困難可采用有限切開撬撥復位。復位須經(jīng)C型臂透視機透視證實，結(jié)合體外測量糾正肢體成角、旋轉(zhuǎn)和短縮畸形。復位相對滿意后，遠離骨折端分別作兩個大小約2．5 cm的切口，一般選擇在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下方及內(nèi)踝上方，達深筋膜，注意不要切到骨膜：沿脛骨內(nèi)側(cè)面在皮下深筋膜與骨膜之間分離，建立皮下隧道，插入足夠長的解剖型鎖定加壓接骨板(1ocking compression plate，LCP)，進一步驗證調(diào)整骨折復位，鋼板經(jīng)此隧道置于骨膜表面。如骨折遠端向內(nèi)移位，鋼板從遠端進入；如骨折遠端向外移位，鋼板從近端進入；在鋼板推進的同時對抗牽引小腿，可以順利地使骨折獲得滿意復位，如復位困難，用鋼針經(jīng)皮撬撥協(xié)助復位。螺釘?shù)墓潭ǎ捎?塊等長的鋼板在皮外準確定出位置，鋼板兩端通過上述切口直視下各擰入2枚螺釘，骨折處遠近端各做1 cm切口，分別擰入1枚螺釘，通常用6枚螺釘則可。對多段骨折，復位與螺釘?shù)墓潭ㄗ裱鲜龇椒ㄖ鸲芜M行。對楔形骨折、骨折塊長于5 cm，可先將遠、近端骨折復位固定，然后用2枚螺釘將骨折塊固定，因在早期活動之后容易出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)移位，故不宜用1枚螺釘固定。對粉碎性骨折，可用點狀固定鉗經(jīng)皮協(xié)助固定骨折塊。對開放性骨折，先予徹底清創(chuàng)，然后行鋼板固定，如創(chuàng)面覆蓋皮膚過緊做小腿后側(cè)縱形切開減張縫合或相鄰皮瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋。較大的骨折塊可用1枚拉力螺釘進行拉緊復位以增加骨折塊間的接觸面和穩(wěn)定性。C型臂X線透視骨折及接骨板位置滿意，關(guān)閉切口，酌情引流。

1.2.2傳統(tǒng)切開組 選用腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉，予以小腿前內(nèi)側(cè)切口開放復位加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)。

1．3術(shù)后處理 常規(guī)抗生素應用3～5 d；術(shù)后第1 d開始練習主動收縮股四頭肌，注意觀察患肢肢端血供感覺和肢體腫脹情況，觀察有無張力性水皰出現(xiàn)。術(shù)后48 h開始在床上進行踝、膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后6~8 w復查X線，有骨痂形成時，可以扶拐下地無負重活動，并逐步脫拐負重行走。合并脛骨兩端粉碎骨折或合并嚴重關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折者4例，術(shù)后采用石膏夾保護3 w。

1．4臨床評價標準 按Johner-Wruhs方法[1]評價功能。優(yōu)：骨折愈合，膝踝關(guān)節(jié)活動正常并能對抗阻力，步態(tài)正常無疼痛，脛骨無成角畸形、短縮<5 mm、旋轉(zhuǎn)<5°，無感染及血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥；良：骨折愈合，膝踝關(guān)節(jié)活動范圍超過正常75％，對抗阻力稍受限，步態(tài)正常偶有疼痛，脛骨成角畸形小于5°、短縮5～10 cm、旋轉(zhuǎn)5°～10°，無感染，可伴輕度血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥；中：骨折愈合，膝踝關(guān)節(jié)活動范圍超過正常50％，對抗阻力明顯受限，跛行步態(tài)，中度疼痛，脛骨成角畸形10°～20°、短縮10～20 mm、旋轉(zhuǎn)10°～20°，無感染，可伴中度血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥；差：骨折延遲愈合或不愈合，膝踝關(guān)節(jié)活動范圍小于正常50％，不能對抗阻力，明顯跛行步態(tài)，疼痛明顯，脛骨成角畸形>20°、短縮超過20 mm、旋轉(zhuǎn)>20°，可并發(fā)感染，可伴中度血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。骨折愈合以臨床癥狀以及x線片表現(xiàn)為評定標準：臨床表現(xiàn)為下肢完全負重無痛；X線片表現(xiàn)為骨折線模糊、有連續(xù)骨痂通過。

2結(jié)果

兩組術(shù)中、術(shù)后指標比較兩組切口長度、平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量平均住院時間及骨折平均愈合時間經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義(P<0．05)，見表1。

3討論

20世紀70年代AO組織提出了骨折治療的四項原則：解剖復位、堅強固定、無創(chuàng)操作、早期活動。隨著AO學者們對骨折治療研究的不斷深入，原來的四項原則得到了修正：不強求解剖復位，主張彈性固定，無創(chuàng)操作受到了進一步的重視，仍然堅持早期活動。實際上就是把對骨折治療的重點從堅強固定轉(zhuǎn)移到了無創(chuàng)操作保護血運這方面。90年代晚期Krettek[2]等相繼提出了生物學接骨(biological ostesynthesis，BO)這一新的概念，其核心就是保護骨的血運。采取的策略有：間接復位、功能復位、低彈性模量固定物的應用和減少或避免內(nèi)固定物對骨折血運的干擾破壞[3]。經(jīng)皮髓內(nèi)釘技術(shù)、外固定架技術(shù)和經(jīng)皮接骨板技術(shù)是實現(xiàn)這一理念的常用方法，但對于累及骨端和關(guān)節(jié)面的長節(jié)段粉碎性骨折，經(jīng)皮髓內(nèi)釘及外固定支架顯然難以實現(xiàn)有效的固定[4]，且外固定架長時間固定會出現(xiàn)釘?shù)栏腥?、螺釘松動、關(guān)節(jié)僵硬等問題[5]，故MIPPO技術(shù)就成為治療此類骨折的首選方案。

脛骨的血供有10％來自骨膜，其余90％來自骨髓血管[6]。在長節(jié)段粉碎性脛骨骨折中骨髓血管受到破壞，骨膜則成了分離骨片唯一的血供。因此，為了避免剝離骨膜、保護骨片血運，骨折的間接復位就成了完成MIPPO技術(shù)的關(guān)鍵。本組25例全部采用間接復位技術(shù)，合并關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的5例中3例閉合復位失敗而采用了有限切開。間接復位的具體措施有：①牽引復位，在牽引狀態(tài)下適當在遠骨折端加以抖動和旋轉(zhuǎn)抖動，利用軟組織的合頁作用使骨折片靠攏。②牽引手法復位，在牽引狀態(tài)下根據(jù)骨折的形態(tài)施以擠壓、折頂?shù)仁址ǎ构钦蹚臀?。③克氏針撬撥，主要用在移位較小的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折片問明顯的軟組織嵌入也可應用克氏針撬除。④點狀復位鉗復位，復位力量較大，其它方法難以復位的大骨折片使用點狀復位鉗往往立即奏效。⑤解剖型接骨板的模板作用。骨折片在冠狀位上的移位，可用標準螺釘將骨片拉向接骨板糾正位移。⑥測量對側(cè)肢體長度、力線作為參照。我們體會，術(shù)前仔細研讀影像學資料特別是三維重建圖像，術(shù)中在c型臂X線機的透視下綜合應用上述方法，骨折的間接復位并不困難。

MIPPO技術(shù)包括：利用骨折間接復位技術(shù)，經(jīng)骨折區(qū)兩側(cè)小切口，采用皮下或肌肉下插入接骨板，橫跨骨折區(qū)予以橋接，螺釘安裝在骨折區(qū)兩端獲得有效固定。LCP系統(tǒng)包括接骨板和螺釘系統(tǒng)，其螺孔分為加壓孔和鎖定孔(聯(lián)合孔)，螺釘則分為普通標準螺釘和鎖定螺釘，其主要的生物力學特性為成角穩(wěn)定性；接骨板不與骨面接觸，無需精確塑形，故不會壓迫骨膜而影響到骨折的血運。另外，標準螺釘插入LCP的加壓孔，可將骨折塊相互間進行加壓；聯(lián)合應用加壓孔和鎖定孔，既可實現(xiàn)骨折塊間的緊密對位，又可實現(xiàn)將骨折塊與整個接骨板形成一個穩(wěn)定的整體。

除了間接復位技術(shù)外，LCP長度的選擇也很重要。目前認為插入的LCP應足夠長，螺釘?shù)臄?shù)量應較少．并且骨折區(qū)盡量不用螺釘固定。由于螺釘密度低，未被穿過的接骨板相對較長，因而接骨板單位面積上分配的應力相應減少，從而避免了接骨板應力過于集中，減少了應力遮擋，同時也減少了對骨折區(qū)血運進一步的干擾。Gautier和$ommer[7]提出了接骨板跨寬及螺釘密度兩個概念。接骨板跨寬是指接骨板的長度與整個骨折區(qū)長度的比值，螺釘密度是指置入螺釘?shù)臄?shù)目與總螺孔數(shù)的比值。對于粉碎性骨折，接骨板跨寬應>2～3；對于簡單骨折，跨寬應>8～10。螺釘密度應<0.4～0.5。出于安全，每端至少安裝3枚螺釘。

選擇內(nèi)側(cè)還是外側(cè)解刮型接骨板要根據(jù)骨折線類型及局部皮膚條件而 定[8]。如骨折線在冠狀位且小腿內(nèi)側(cè)皮膚有損傷，應選擇外側(cè)接骨板；骨折線在矢狀位的骨折且小腿外側(cè)皮膚有損傷，應考慮使用內(nèi)側(cè)解剖接骨板。如內(nèi)外側(cè)均有切口，注意兩切口間距不要<7 cm，以防止皮膚缺血壞死。

由于LCP的角穩(wěn)定性和整體穩(wěn)定特性，故適于骨質(zhì)疏松患者骨折的內(nèi)固定治療，這是LCP的又一優(yōu)勢[9]。在骨質(zhì)疏松情況下，骨皮質(zhì)的厚度相應地比正常骨薄，因此單皮質(zhì)鎖定螺釘?shù)墓ぷ髁Ρ垡蚕鄳販p少，此時易發(fā)生內(nèi)固定松動情況，若使用雙皮質(zhì)鎖定釘，則螺釘?shù)墓ぷ髁Ρ蹫檎麄€骨干的直徑，穩(wěn)定性大大提高。本組中3例骨質(zhì)疏松患者骨折區(qū)兩端均使用3~4枚鎖定釘雙皮質(zhì)固定，無1例出現(xiàn)內(nèi)固定松動。

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