摘要：目的了解我院質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）臨床使用合理性及趨勢(shì)。方法采用回顧性分析方法隨機(jī)抽取我院2013年8月份重點(diǎn)科室出院病歷550份，對(duì)PPIs使用率、使用合理率、用藥目的、用藥不合理原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果550份病歷中PPIs使用率為32.7%，平均用藥天數(shù)為4.3d；其中預(yù)防用藥占68.7%，治療用藥占27.9%；用藥適宜的占72.6%，用藥不適宜的占27.4%；用藥不合理原因主要為用法用量不適宜、 給藥途徑不適宜、無適應(yīng)癥用藥、療程偏長等。結(jié)論我院住院患者PPIs使用基本合理，PPIs臨床使用量呈下降趨勢(shì)，但少部分病例仍存在不合理用藥現(xiàn)象，還需進(jìn)一步加強(qiáng)臨床合理用藥監(jiān)管。

關(guān)鍵詞：質(zhì)子泵抑制劑;臨床使用;調(diào)查分析

質(zhì)子泵抑制劑（PPIs） 具有起效快、抑酸作用強(qiáng)、作用維持時(shí)間長、毒性低等優(yōu)點(diǎn)，成為全球最常用的處方藥之一，不僅用于臨床酸相關(guān)性疾病的治療，而且廣泛用于內(nèi)、外科、創(chuàng)傷等多學(xué)科領(lǐng)域的預(yù)防用藥。隨著PPIs上市品種的不斷增加，臨床新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展，現(xiàn)代生活方式帶來的越來越多的患者，使PPIs使用范圍不斷擴(kuò)大，也導(dǎo)致了臨床過度的使用，增加了患者不必要的就醫(yī)費(fèi)用。我院自2010年起，在推進(jìn)臨床合理用藥工作中，重點(diǎn)監(jiān)控PPIs臨床合理使用。本文將對(duì)我院臨床PPIs使用情況作一評(píng)價(jià)。

1資料與方法

1.1一般資料臨床藥師隨機(jī)抽查2013 年8月份重點(diǎn)科室住院病例550 份，其中內(nèi)科350 份，分布科室主要為心內(nèi)科、ICU、神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科、急診醫(yī)學(xué)科等；外科200 份，分布科室主要為普外科、骨科、神經(jīng)外科、燒傷科等。

1.2方法評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)藥品說明書、中華人民共和國藥典臨床用藥須知[1]、國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果。PPIs的使用指征：①胃、十二指腸潰瘍，吻合口部潰瘍；②上消化道出血；③卓-艾綜合征；④胃食管返流性疾??；⑤根除幽門螺桿菌；⑥預(yù)防非甾體抗炎藥、激素、抗腫瘤藥物相關(guān)性胃黏膜損傷；⑦全身麻醉或大手術(shù)后以及衰弱昏迷患者預(yù)防胃酸反流所致的吸入性肺炎；⑧預(yù)防應(yīng)激性潰瘍[2]：?訩重型顱腦外傷；?訪嚴(yán)重?zé)齻??訫嚴(yán)重創(chuàng)傷及各種困難、復(fù)雜的大手術(shù)術(shù)后；?訬全身嚴(yán)重感染；?設(shè)多臟器功能障礙綜合征和／或多臟器功能衰竭；?訮休克，心、肺、腦復(fù)蘇術(shù)后；?訯心腦血管意外；?訰嚴(yán)重心理應(yīng)激，如精神創(chuàng)傷、過度緊張等。

２結(jié)果

550 份病例中，使用PPIs的病例179份，使用率為32.7%。179份病例中有適應(yīng)癥用藥173例，占96.7%（其中預(yù)防用藥124份，占68.7%，治療用藥49份，占27.9%）。179份用藥病例中，用藥適宜的病例130份，占72.6%。用藥不適宜的病例49份，占27.4%；分別為無適應(yīng)癥用藥6份，用法用量不適宜19份，給藥途徑不適宜13份，療程偏長6份，藥物之間存在相互作用2份，兒童用藥2份，重復(fù)給藥（PPIs注射劑與口服劑同時(shí)給藥）1份。不同科室PPIs使用情況、不合理使用原因分析分別見表1，表2，圖1。

圖1住院患者PPIs注射劑使用量變化

３討論

在所調(diào)查的重點(diǎn)科室中，PPIs使用率、用藥適應(yīng)癥、平均用藥天數(shù)較合理。外科手術(shù)患者，骨科50例中只有2例大手術(shù)預(yù)防使用PPIs；普外科有8例預(yù)防使用PPIs，多為胃腸大手術(shù)，像血管外科、甲狀腺、乳腺、腹股溝疝氣等手術(shù)均未使用PPIs；外科無適應(yīng)癥用藥只有1例。說明我院外科手術(shù)遵循PPIs的使用指征，用藥較合理。

用法用量不宜病例中，ICU 2例鼻飼患者，分別將蘭索拉唑片和泮托拉唑腸溶膠囊壓碎溶解經(jīng)鼻胃管給藥。PPIs口服藥均為腸溶劑型，說明書載明服用時(shí)需整片吞服，不應(yīng)壓碎或咀嚼，以防止藥物顆粒在胃內(nèi)酸性環(huán)境中不穩(wěn)定而影響療效。因此，對(duì)不能吞咽的患者建議注射給藥，或使用經(jīng)新型微丸工藝制備的埃索美拉唑片，將其片溶于水中，待其自然崩解后（亦不能壓碎）給藥。超劑量多表現(xiàn)在PPIs單次劑量偏大和2次/d使用。典型病例：消化內(nèi)科1例行胃賁門息肉電切術(shù)患者，使用泮托拉唑80mg 2次/d靜脈滴注*4d預(yù)防用藥，應(yīng)該40mg ，1次/d靜脈滴注即可。盡管PPIs的血漿半衰期短，但是由于藥物在胃壁細(xì)胞內(nèi)同K+-H+-ATP酶共價(jià)結(jié)合，所以抑制胃酸分泌的作用可以持續(xù)到服藥后36~72h[3]。故除治療消化道出血及抑酸要求高的疾病需每日多次給藥，一般疾病尤其是預(yù)防用藥可取標(biāo)準(zhǔn)劑量PPIs ，1次/d 給藥。

給藥途徑不宜病例全分布在內(nèi)科，表現(xiàn)為可以口服的患者靜脈給藥。典型病例：消化內(nèi)科多例急性胃腸炎患者，使用蘭索拉唑30 mg 1次/d或泮托拉唑40mg 1次/d靜滴；心臟內(nèi)科3例急性心?；颊?，因服用阿司匹林和氯吡格雷，予泮托拉唑80mg 1次/d靜滴；神經(jīng)內(nèi)科1例動(dòng)眼神經(jīng)麻痹患者，口服地塞米松10 mg 1次/d，同時(shí)給予泮托拉唑40mg 1次/d靜滴，以上患者均可正常飲食，完全可以給予口服PPIs。在住院患者中，應(yīng)提倡能口服給藥的不注射給藥的原則，不能因?yàn)樽≡夯颊咦⑸浣o藥方便，依從性好而過度使用注射劑。

近來許多研究發(fā)現(xiàn)，PPIs合用氯吡格雷會(huì)增加患者心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。其機(jī)制為氯吡格雷為無活性的前藥，須經(jīng)肝藥酶CYP 2C19 代謝才能轉(zhuǎn)化為活性物質(zhì)，發(fā)揮抗血小板作用。PPIs也需經(jīng)CYP2C19代謝，二者產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性抑制，因而降低了氯吡格雷的藥效，導(dǎo)致心血管事件發(fā)生率增加。按照對(duì)CYP2C19 依賴程度由大到小依次是:奧美拉唑> 蘭索拉唑> 埃索美拉唑> 泮托拉唑> 雷貝拉唑[4]。因此，若二者必須同時(shí)使用，可以選用泮托拉唑或雷貝拉唑。在所調(diào)查的PPIs聯(lián)合氯吡格用藥的病例中，大多選用的是潘托拉唑或雷貝拉唑，只有2 例選擇了奧美拉唑注射劑。

燒傷整形科有2例Ⅱ-Ⅲ°燒傷嬰幼兒患者，年齡分別為2歲和9個(gè)月，使用蘭索拉唑注射劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。蘭索拉唑注射劑說明書關(guān)于【兒童用藥】：明確：\"兒童使用本品的安全性尚未確立定，尚無使用經(jīng)驗(yàn)\"。因?yàn)閮和砼c成人差異很大，肝藥酶系統(tǒng)發(fā)育不完全，兒童胃液酸性不及成人，應(yīng)考慮兒童使用PPIs必要性和安全性。王星[5]綜述PPIs在治療嬰兒胃食管反流疾病方面缺乏臨床療效，安全性還不清楚。故不推薦兒童使用PPIs。

我院在推進(jìn)PPIs臨床合理使用方面做了如下工作：①分管院長帶隊(duì)臨床藥師參加，每月一次開展以合理用藥為重點(diǎn)的\"院查房\"活動(dòng)， PPIs是必查內(nèi)容；②醫(yī)務(wù)處每月組織相關(guān)專家對(duì)在架病歷進(jìn)行合理用藥檢查，結(jié)果內(nèi)網(wǎng)公示，對(duì)不合理用藥醫(yī)師按情節(jié)給予通報(bào)批評(píng)、扣罰獎(jiǎng)金、取消評(píng)先評(píng)優(yōu)資格、誡勉談話等多種形式處罰；③紀(jì)委每季度對(duì)全院使用的藥品進(jìn)行綜合排序，結(jié)果在院內(nèi)網(wǎng)公示；④臨床藥師進(jìn)行PPIs合理用藥專題培訓(xùn)，并每月開展出院病歷專項(xiàng)醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)，對(duì)PPIs重點(diǎn)點(diǎn)評(píng)臨床無適應(yīng)癥用藥、超用法用量、超療程用藥；⑤2013年起加強(qiáng)了信息化手段監(jiān)管，醫(yī)師在電腦系統(tǒng)開立PPIs醫(yī)囑時(shí)，必須填寫使用理由，否則無法開立醫(yī)囑，后臺(tái)對(duì)全院醫(yī)師使用PPIs情況可進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。通過以上措施，收到了顯著效果。我院自2012年三季度起，全院藥品使用綜合排序PPIs注射劑已不在前10位藥品之中，而在此之前每季度排序，總有一個(gè)品種PPIs注射劑進(jìn)入前10位。2011年~2013年出院患者人數(shù)逐年增加，但PPIs注射劑使用總數(shù)量2013年比2012年有顯著下降，見表3。

參考文獻(xiàn)：

[1]國家藥典委員會(huì).中華人民共和國藥典：臨床用藥須知[S].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2010:366-373.

[2]中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì)．應(yīng)激性潰瘍防治建議[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2002，82（19）：1000-1001.

[3]王秀蘭，張淑文主譯.臨床藥物治療學(xué)[M].第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:27-11.

[4]劉菲，鄭松柏.重視質(zhì)子泵抑制劑的安全性[J].中國新藥與臨床雜志，2012，31（9）:493-496.

[5] 王星，質(zhì)子泵抑制藥在嬰兒胃食管反流病中的療效和安全性概述[J].中國藥師，2011，14（8）:1210-1211.

編輯/申磊