摘要：目的 探討對全胃切除術(shù)的患者行早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）與腸外營養(yǎng)（TPN）在營養(yǎng)、免疫及肝功能狀態(tài)的影響方面的療效比較。方法 選取2012年7月～2013年10月于本院48例行全胃切除術(shù)患者為研究對象，將其隨機(jī)分為A組(早期腸外營養(yǎng)組)和B組(早期腸內(nèi)營養(yǎng)組)，每組各24例，比較兩組患者干預(yù)前與干預(yù)后3~14d的營養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)、免疫功能指標(biāo)及肝功能指標(biāo)進(jìn)行比較。結(jié)果 B組干預(yù)后3~14d的營養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)、免疫功能指標(biāo)及肝功能指標(biāo)均明顯優(yōu)于A組，且B組上述指標(biāo)干預(yù)后14d優(yōu)于干預(yù)后3d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)。結(jié)論 早期腸內(nèi)營養(yǎng)對全胃切除術(shù)患者的營養(yǎng)、免疫及肝功能狀態(tài)的改善均發(fā)揮著重要的積極作用， 全胃切除術(shù)后早期EN是安全、有效的營養(yǎng)支持途徑，可迅速恢復(fù)患者的免疫狀態(tài)，縮短腸道功能恢復(fù)時(shí)問和住院時(shí)間，可以為患者術(shù)后康復(fù)提供了必要的前提條件。

關(guān)鍵詞：腸內(nèi)營養(yǎng)；胃切除；肝功能

患者行全胃切除術(shù)以后，由于術(shù)前禁食及手術(shù)創(chuàng)傷，易造成患者消化生理功能失常，導(dǎo)致營養(yǎng)攝入障礙，同時(shí)手術(shù)應(yīng)激也會(huì)使患者術(shù)后營養(yǎng)吸收不良，對患者預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重影響。因此，術(shù)后進(jìn)行早期合理的營養(yǎng)支持是行全胃切除后必不可少的支持療法，其對降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、增強(qiáng)機(jī)體抵抗力、改善患者營養(yǎng)情況、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)等方面具有重要意義，本研究選取因胃癌于本院接受全胃切除術(shù)的病例48例，隨機(jī)分為EN組與TPN組，探討比較其臨床意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料隨機(jī)選取我院2012年7月～2013年10月，因胃癌行全胃切除術(shù)的患者48例，男26例，女22例，年齡47～73，平均（51．5±4．3)歲。隨機(jī)分為TPN組與EN組，每組24例，兩組患者在性別、年齡、胃癌病理分期等方面無顯著性差異(P>0．05)，具有可比性。

1.2方法48例患者均行全胃切除術(shù)，術(shù)中行消化道重建術(shù)，應(yīng)用一次性吻合器行食管一空腸Roux-en-Y重建。

1.3營養(yǎng)支持

1.3.1 EN組采取鼻-空腸營養(yǎng)管給予營養(yǎng)液，將空腸營養(yǎng)管置入空腸一空腸吻合口遠(yuǎn)側(cè)15m處。術(shù)后首個(gè)24h，經(jīng)營養(yǎng)管滴注溫生理鹽水250~500ml，觀察患者有無腹瀉腹脹，惡心嘔吐等癥狀。第二個(gè)24h緩慢經(jīng)管滴注腸內(nèi)營養(yǎng)液500ml，逐步增加量至全量，營養(yǎng)液溫度應(yīng)控制在大約38℃，以50ml速度注入，持續(xù)1w，攝入能量保持在105～126 kJ/(kg·d)，注意對水份、電解質(zhì)及微量元素等的補(bǔ)充。待腸功能恢復(fù)后可允許經(jīng)口少量飲水，維持7d。

1.3.2 TPN組術(shù)后第1w，由生理鹽水、葡萄糖、脂肪、復(fù)方氨基酸，谷氨酸及多種維生素和微量元素配制的三升袋。靜脈滴注丙氨酰谷氨酰胺1．5～2．0ml/(kg·d)。1.3.3臨床監(jiān)測指標(biāo)①臨床指標(biāo)：觀察患者生命體征；監(jiān)測肛門排氣情況；術(shù)后注意監(jiān)測并發(fā)癥情況；監(jiān)測住院時(shí)間；②營養(yǎng)指標(biāo)：術(shù)后第3d，第14d檢查血生化情況，如總蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白的變化情況；③免疫指標(biāo)：術(shù)后7d檢測CD8+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、NK細(xì)胞、IgM、IgG等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 14.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)學(xué)分析，數(shù)據(jù)以（x±s）表示，計(jì)量資料采用單因素方差分析，樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1術(shù)后癥狀及并發(fā)癥比較兩組患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，各臟器功能正常，無手術(shù)死亡病例。比較EN組及TPN組，EN組術(shù)后肛們排氣時(shí)間較早，本次住院時(shí)間短，并發(fā)癥發(fā)生率低(P<0．05)，見表1。

2.2營養(yǎng)指標(biāo)術(shù)后3d測患者血生化，兩組患者總蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白值均較術(shù)前明顯下降，但EN組下降幅度較小(P<0．05)。術(shù)后14d，EN組的總蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白值均高于TPN組(P<0．05)。見表2。

2.3免疫指標(biāo)術(shù)前兩組性別、年齡、胃癌病理分期等各項(xiàng)指標(biāo)之間無明顯差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后第7d兩組NK細(xì)胞、IgM、CD4+T細(xì)胞、IgG均有升高，EN組與TPN組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。CD8+T細(xì)胞也較術(shù)前顯著升高，但兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，見表3。

3討論

全胃切除術(shù)后，行早期腸內(nèi)營養(yǎng)，一方面由于胃癌患者長期進(jìn)食障礙，術(shù)前均有不同程度營養(yǎng)不良，另一方面術(shù)后存在緊張，手術(shù)應(yīng)激等因素，如患者患病心理壓力過高，存在高代謝狀態(tài)，以及行全胃切除術(shù)后，消化道正常解剖及生理結(jié)構(gòu)功能受到影響，營養(yǎng)吸收情況受到影響，術(shù)后需要禁食一段時(shí)間，無疑會(huì)繼續(xù)加重患者的營養(yǎng)不良情況。所以早期行營養(yǎng)支持術(shù)，對行全胃切除術(shù)的患者的預(yù)后，及改善患者的生活質(zhì)量具有重要意義。因此，注意患者術(shù)后營養(yǎng)支持治療，已成為外科醫(yī)生基本的治療手段之一。但目前對營養(yǎng)支持的方式及方法仍存在不同意見。通常使用的營養(yǎng)支持方法有兩種，分別為TPN和EN。早期行腸內(nèi)營養(yǎng)支持即在早期經(jīng)胃腸道為患者提供需要的營養(yǎng)物質(zhì)及各種微量元素。近些年來，比較兩種方法，EN的應(yīng)用更加方便，由于其效果更接近于患者生理功能，副作用相對TPN更少，使身體生理協(xié)調(diào)一致?；颊咝g(shù)后早期使用EN可以明顯較少血漿內(nèi)毒素，減少炎癥反應(yīng)時(shí)間，能降低多MODS的發(fā)生率[1]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)不斷進(jìn)步，研究人員關(guān)于胃腸道結(jié)構(gòu)功能的研究不斷進(jìn)步，人們也逐漸意識到，胃腸道不僅擔(dān)任消化吸收的功能，對自身免疫等也有很重要作用。因此，對比腸外營養(yǎng)支持方式，使用腸內(nèi)營養(yǎng)支持療法，由腸道直接吸收營養(yǎng)更能滿足生理需求，同時(shí)腸內(nèi)營養(yǎng)支持療法也有藥物輸送，操作便利和低成本等優(yōu)點(diǎn)，對維持胃腸黏膜的完整性及屏障功能有重要意義。行全胃切除術(shù)后，腸道缺乏食物刺激，胃腸道粘膜功能受損，腸道細(xì)菌易位，容易增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率，因此，術(shù)后營養(yǎng)支持必不可少，是安全、可行的方式[2]。此外患者腸內(nèi)營養(yǎng)還能有效刺激人體的內(nèi)分泌系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等，促進(jìn)各種液體的分泌[3]。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明 EN組的血漿蛋白數(shù)值，免疫功能等方面對比TPN組，更利于患者恢復(fù)。由于腸內(nèi)營養(yǎng)能有效維持腸道屏障功能，防止腸源型感染的發(fā)生，因此術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)病率較TPN組低。近年來，研究表明大約80%的人，體內(nèi)免疫球蛋白來源于腸道，腸道的屏障功能現(xiàn)已成為熱點(diǎn)的研究領(lǐng)域之一。此外，腸內(nèi)營養(yǎng)也符合胃腸道消化和吸收營養(yǎng)的最佳方式，在符合生理狀態(tài)下，維持腸粘膜細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能的完整性，本研究EN組患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間和平均住院時(shí)間均低于TPN組，患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)能促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，可能與促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，并增加血液流向腸道有關(guān)。

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