摘要：目的 探討納米碳混懸液對(duì)甲狀腺乳頭狀癌前哨淋巴結(jié)示蹤的效果。方法 對(duì)76例甲狀腺乳頭狀癌患者，術(shù)中于甲狀腺病灶周?chē)?點(diǎn)注射納米碳混懸液，每點(diǎn)約0.1~0.2ml，10min內(nèi)甲狀腺腺葉及頸部淋巴結(jié)相繼黑染，首先黑染的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)即為前哨淋巴結(jié)，然后行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。結(jié)果 本組成功檢查前哨淋巴結(jié)72例，檢出率為94.7%，靈敏度為89.2%（33/37），準(zhǔn)確率為94.4%(68/72)，假陰性率10.8%(4/39)。結(jié)論 納米碳混懸液作為示蹤劑能準(zhǔn)確反映甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)，為臨床縮小甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)范圍和減少術(shù)后并發(fā)癥提供重要參考。

關(guān)鍵詞：甲狀腺乳頭狀癌；前哨淋巴結(jié)；納米碳混懸液

Application ofCarbon Nanoparticle Suspension Injection in the Sentinel Lymph Node (SLN) Biopsy for Papillary Thyroid Carcinoma

LI Chuan-shu，GAO Ming，KONG Hui

(Department of Breast and Thyroid Oncolgy， Dalian City Central Hospital，Dalian 116033，Liaoning，China)

Abstract：ObjectiveTo explore the tracing effect of the carbon nanoparticle suspension injection in the sentinel lymph node (SLN) biopsy of Papillary thyroid carcinoma. Methods76 patients with Papillary thyroid carcinoma underwent lymphatic tracing withthe carbon nanoparticle suspension injection. Thecarbon nanoparticle suspension was injected into the thyroid gland during operation. The lymphnodes blacked were named SLN. ResultsThe detection rate of SLN was 94.7%. The correct ， sensitive and 1 negative rates were 94.4%， 89.2% and 10.8% respectively. ConclusionThe carbon nanoparticle suspension injection in SLN biopsy is helpful for accurately evaluating the neck lymphnode condition， and decreasesthe extension of surgery and postoperative complications in patients with Papillary thyroid carcinoma.

Key words：Papillary thyroid carcinoma; Sentinel lymph node; Carbon nanoparticles suspension

前哨淋巴結(jié)（SLN）是指腫瘤發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)。SLN可判斷甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)狀態(tài)，使SLN陰性患者避免過(guò)大的頸廓清手術(shù)，降低了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率[1]。在甲狀腺癌淋巴示蹤領(lǐng)域中，應(yīng)用最廣泛的示蹤劑包括染料與核素二類(lèi)。最常用的染料為亞甲藍(lán)，具有顯色快，但保留時(shí)間短、檢出率低；核素檢測(cè)操作煩瑣，需要特殊檢測(cè)設(shè)備，且存在放射性污染。為了克服上述弱點(diǎn)，本研究于2011年11月~2013年10月對(duì)76例甲狀腺癌患者在術(shù)中采用納米碳（carbon nanoparticle， CNP）混懸液作為示蹤劑，行頸部SLN探查，以探討其應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組病例均于術(shù)前經(jīng)彩超定位細(xì)針穿刺活組織檢查明確診斷為甲狀腺乳頭狀癌，年齡24～72歲，平均（平均51.4）歲；入選病例滿足以下條件：①既往無(wú)頸部手術(shù)史；②臨床判定頸部淋巴結(jié)陰性；③腫瘤未侵破甲狀腺被膜且影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象；④排除多中心病灶，均為單發(fā)病灶。

納米碳懸液采用萊美公司卡納琳納米碳混懸注射液。

1.2方法患者采用全麻插管，常規(guī)手術(shù)至切開(kāi)頸白線，分離甲狀腺與頸前肌之間的間隙，顯露患側(cè)腺葉的前面，而側(cè)方與后方暫不游離以減少淋巴管網(wǎng)的破壞。

隨后分別在甲狀腺病灶周?chē)?點(diǎn)注射納米碳懸液，每點(diǎn)注射0.1~0.2ml，注射時(shí)先回抽證實(shí)不誤入血管。10min左右可見(jiàn)甲狀腺腺葉及其周?chē)馨凸芫W(wǎng)呈絲狀黑染，找到黑染淋巴管，追蹤此方向解剖至黑染的第一站淋巴結(jié)，一般為1~3枚，將其完整切除，將此確定為SLN（圖1），然后行患側(cè)腺葉加峽葉切除并聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。將未染色的淋巴結(jié)標(biāo)記為非前哨淋巴結(jié)（nSLN）。

圖1六區(qū)黑染的SLN

1.3病理檢查SLN先行術(shù)中冰凍檢查，然后包括SLN在內(nèi)的所有淋巴結(jié)均行石蠟病理切片，常規(guī)行蘇木精-伊紅(HE)染色，未行免疫組織化學(xué)檢查。

2結(jié)果

全組76例患者共有72例檢出SLN，SLN檢出率為94.7%（72/76），4例未找到SLN，共檢出SLN113枚，平均每例患者檢出1.5枚。病理檢查有33例SLN淋巴結(jié)為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（陽(yáng)性），39例SLN未見(jiàn)轉(zhuǎn)移（陰性），其中4例中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（假陰性），假陰性率10.8%(4/37)。SLN檢出靈敏度為89.2%（33/37），對(duì)頸部淋巴結(jié)預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確率為94.4%(68/72)。

3討論

甲狀腺乳頭狀癌的預(yù)后較好，但臨床頸部淋巴結(jié)陰性患者的手術(shù)切除范圍分歧較大[2]。尤其對(duì)頸部淋巴結(jié)清掃的范圍也有爭(zhēng)議，從中央?yún)^(qū)清掃到功能性頸廓清術(shù)均有支持者。文獻(xiàn)報(bào)道，臨床頸部淋巴結(jié)陰性患者，有約(42%～72%)的患者發(fā)生中央?yún)^(qū)隱匿性轉(zhuǎn)移[3]，常規(guī)行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)會(huì)使無(wú)隱匿性轉(zhuǎn)移患者受到過(guò)多的損傷，而不清掃會(huì)遺漏隱匿性轉(zhuǎn)移灶，影響患者長(zhǎng)期生存率。故行甲狀腺癌SLN檢測(cè)對(duì)手術(shù)范圍的判定具有非常重要的價(jià)值。

CNP是由普通活性碳經(jīng)過(guò)技術(shù)處理制成的直徑為21nm的光滑碳顆粒，加助懸劑聚乙烯吡咯烷酮和生理鹽水后最終制成黑色混懸液。CNP在混懸液中以平均直徑150nm的團(tuán)粒形式存在。由于毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙為30～50nm，基底膜發(fā)育較完全，CNP基本不進(jìn)入血管。而毛細(xì)淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞呈疊瓦狀排列，間隙達(dá)100～500nm，且基底膜發(fā)育不完全，CNP可迅速經(jīng)淋巴管聚集于淋巴結(jié)，使淋巴結(jié)染成黑色，實(shí)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)的活體示蹤。同時(shí)組織間隙的靜水壓力大于毛細(xì)淋巴管，故CNP不會(huì)進(jìn)入組織間隙造成局部組織黑染。因此CNP彌補(bǔ)了傳統(tǒng)亞甲藍(lán)作為示蹤劑的許多缺點(diǎn)，CNP染色特異性強(qiáng)、顯影迅速、使用簡(jiǎn)便、安全無(wú)污染、對(duì)人體無(wú)害，更重要的是其具有染色停留時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)，從而避免了亞甲藍(lán)容易濾過(guò)SLN的弱點(diǎn)。CNP早已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于胃癌、腸癌等根治手術(shù)中的淋巴結(jié)示蹤[4]，未發(fā)現(xiàn)不良事件報(bào)道。

本組資料顯示：應(yīng)用CNP作為示蹤劑進(jìn)行甲狀腺癌SLN檢測(cè)能準(zhǔn)確反映頸部淋巴結(jié)狀態(tài)，SLN檢查的陽(yáng)性率與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的實(shí)際情況高度一致，假陰性率低。但對(duì)于在淋巴管內(nèi)形成癌栓者，影響CNP混懸液注射液進(jìn)入淋巴系統(tǒng)，使SLN無(wú)法黑染，造成頸部無(wú)法找到SLN。本組4例未找到SLN者術(shù)后病理證實(shí)其中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并脈管內(nèi)見(jiàn)癌栓。故對(duì)于存在淋巴管癌栓者，SLN檢查率可能有所下降。

CNP在甲狀腺癌中行SLN檢測(cè)具有安全、簡(jiǎn)便、有效、SLN顯示清晰等優(yōu)點(diǎn)，可避免亞甲藍(lán)在SLN停留時(shí)間過(guò)短及染色效果不佳之弱點(diǎn)，是理想的SLN示蹤劑，開(kāi)展甲狀腺癌前哨淋巴結(jié)的研究，有利于手術(shù)中正確確定手術(shù)范圍，避免了大范圍的清掃。并且腺體與淋巴結(jié)黑染而甲狀旁腺不黑染是其另一優(yōu)點(diǎn)，術(shù)中根據(jù)此情況可判別及保護(hù)甲狀旁腺[5]，進(jìn)一步減少了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。

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