摘要：目的研究CVP技術(shù)在重癥醫(yī)學科休克患者救治的臨床應(yīng)用效果。方法 實驗組79例在CVP技術(shù)的指導(dǎo)下實施救治措施；對照組21例按傳統(tǒng)方法進行。比較兩組治療效果。結(jié)果 兩組患者不同時段生命體征（HR、R、BP）、小便/h、血氣分析、CVP值、輸液速度等各指標，存在顯著性差異(P＜0.05)。結(jié)論 休克患者在CVP監(jiān)測指導(dǎo)下進行救治效果更佳。

關(guān)鍵詞：CVP ； 休克；生命體征；血氣分析；小便/h

Clinical Application of CVP Technique in the Treatment of ICU Patients with Shock.

HOU Ying，LI Xue-mei

(Nanchong City Central Hospital/The Second Clinical Medical College of North Sichuan Medical College， Nanchong637000， Sichuan，China)

Abstract：ObjectiveResearch CVP technology shock patients in intensive medicine clinical effects oftreatment. MethodsCVP technology in the experimental group under the guidance of the implementation of treatment measures; control group according to the traditionalmethods. Therapeutic effects were compared. ResultsTwo groups of patients with different time vital signs (HR， R， BP)， urine / h， blood gas analysis， CVP values， infusion rate and other indicators， there is a significant difference (P <0.05). ConclusionCVP monitoring in shock patients for treatment under the guidance of better.

Key words：CVP; Shock; Vital signs;Blood gas analysis; Urine /h

重癥醫(yī)學科主 要收治急危重癥患者，因心、腦、肺、肝、腎功能衰竭致昏迷和各種休克常危及生命，表現(xiàn)為不同種類不同程度的呼吸困難、紫紺、大出血、心悸、昏迷與休克和正在發(fā)生的死亡（心臟停搏時間不超過5 ~10min）。其危重程度通過客觀體征體溫(T)、脈搏（HR）、呼吸（R）、血壓(BP）、CVP、神志、瞳孔、尿量/h、皮膚黏膜及血氣分析各指標直接反應(yīng)出來，生命體征HR、R、BP、尿量/h、CVP值、血氣分析是我們第一時間用于評判搶救效果時臨床觀察的重點的直接體現(xiàn)。但如何快速有效的改善各體征是臨床搶救過程中的難點。能否快速用藥并發(fā)揮藥效是影響效果的關(guān)鍵。我們應(yīng)用CVP技術(shù)用藥效果明顯優(yōu)于通過外周靜脈用藥?，F(xiàn)報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年1月~2013年7月我科共符合建立CVP通路技術(shù)救治的休克患者120例。男75例、女45例，平均年齡（48±11）歲。其中心肺復(fù)蘇者4例、中毒5例、AECOPD14例、心血管疾病者12例、哮喘9例、腦血管病變11例、出血性壞死性胰腺炎8例、≥80歲手術(shù)者7例、肺Ca手術(shù)3例、胃Ca手術(shù)2例、直腸Ca手術(shù)4例、蜂蟄傷6例、蛇咬傷后3例、截肢1例、大型燒傷4例、腎功衰5例、腎功能衰竭致高血K﹢者6例，低K﹢性軟癱4例，重型腦傷3例、MODS4例、其他5例。實驗組實施CVP技術(shù)的實驗組79例，對照組因各種原因未行CVP技術(shù)的對照組21例。兩組患者APACHE-Ⅱ評分均＞20分、性別、年齡、病情、診斷、心功能和治療用藥無差異 (P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法對照組在常規(guī)生命體征及小時尿量、血氣分析監(jiān)測下實施外周靜脈補液救治，實驗組在入科30min內(nèi)行中心靜脈置管術(shù)，綜合監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓、小時尿量、CVP值、血氣分析，并在CVP指導(dǎo)下進行中心靜脈補液等救治。

1.2.1 中心靜脈壓（central venous pressure，CVP)技術(shù)：即是指右心房及上、下腔靜脈胸腔段的壓力.中心靜脈置管術(shù)是將導(dǎo)管尖端置入上腔靜脈內(nèi)、右心房中部或近心端粗大血管內(nèi)，是靜脈輸液給藥營養(yǎng)及血流動力學檢測的理想通道。穿刺部位常規(guī)消毒、鋪巾、局部麻醉穿刺后插入靜脈導(dǎo)管，無論經(jīng)鎖骨下靜脈、頸骨靜脈或股靜脈穿入導(dǎo)管時，導(dǎo)管尖端均應(yīng)達胸腔處。在扭動三通開關(guān)使測壓管與靜脈導(dǎo)管相通后，測壓內(nèi)液體迅速下降，當液體降至一定水平不再下降時，液平面在量尺上的讀數(shù)即為中心靜脈壓。不測壓時，扭動三通開關(guān)使輸液瓶與靜脈導(dǎo)管相通，以補液并保持靜脈導(dǎo)管的通暢。中心靜脈壓正常值為 5~12cm H20。置入管連接床旁心電監(jiān)護儀CVP模塊通道，較\"零\"后側(cè)量，＜5cmH2O提示血容量不足，＞12cmH2O提示心功能不全或是輸入液體量過多。根據(jù)CVP、血壓值做出綜合分析，指導(dǎo)輸液[1]。CVP 、BP低時提示血容量嚴重不足需充分補液。CVP低 、BP正常提示血容量相對不足可適量補液。CVP高 、BP低時提示心功能不全/血容量相對不足應(yīng)強心利尿擴血管糾正酸中毒。CVP高、BP正常時提示容量血管過度收縮要舒張血管。CVP正常、BP低時提示心功能不全或血容量不足應(yīng)進行補液試驗予以甄別；即等滲鹽水250ml，5~10min內(nèi)滴入，如血壓升高CVP不變，提示血容量不足；如血壓不變CVP升高3~5cmH2O，則提示心功能不全。在腹脹腸梗阻腹內(nèi)巨大腫瘤或腹部大手術(shù)時，經(jīng)股靜脈插管測量的CVP可高達25cmH2O以上，但不能代表真實的CVP。需采取對應(yīng)的救治措施到達減低循環(huán)負荷的目的。

急救原則 急危重癥患者時限緊迫，病情進展快、預(yù)后差，需爭分奪秒、趕在\"時間窗\"內(nèi)盡快實施目標治療。治療的原則遵循注重器官功能保護，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療。所以要先救命、但暫不治病;先對癥、但暫不對因；先判斷、但暫不診斷。即先\"救人\"、然后再\"治病''.故臨床上搶救患者時患者取端坐位或中凹位，立即開放氣道保持呼吸道暢通，有效吸氧，建立靜脈通路，同時止血、糾正水電酸鹼失衡、遵醫(yī)囑靜脈推藥和輸血、輸液等缺一不可，而且要求在最短的時間內(nèi)同時都要完成并長時間保持有效維持。

1.2.2 護理措施觀察置入管道的長度準確標識并每班記錄交接。妥善固定、嚴密觀察及生命體征及呼吸方式、動度、氧飽和度。聽診肺部呼吸音，監(jiān)測胸部X片與心電圖檢查，掌握同側(cè)上肢運動情況；②觀察穿刺部位有無出血及滲液；③預(yù)防導(dǎo)管造成的不良刺激或相關(guān)的感染：嚴格無菌操作避免感染的關(guān)鍵[3]，有效的局部皮膚消毒也可降低感染率[4]。在整個穿刺及治療過程中我們均嚴格遵守無菌操作原則，穿刺前我們先清除穿刺處皮膚污垢，然后消毒穿刺部位，且消毒范圍大于穿刺部位敷貼的大小，定時消毒穿刺傷口，每天堅持更換敷料，出汗?jié)B血浸濕后續(xù)隨時更換，注明更換日期、時間、更換人姓名[5]。在調(diào)整導(dǎo)管位置后也要保持導(dǎo)管入口處敷料的清潔干燥，經(jīng)常觀察穿刺部位有無紅腫、熱、痛、導(dǎo)管是否脫出及有無感染體征。如發(fā)現(xiàn)患者有不明原因的發(fā)熱，在排除身體其他部位感染體征的可能后，應(yīng)考慮有無導(dǎo)管相性感染，并報告醫(yī)師，及時應(yīng)用抗生素控制感染，必要時拔出導(dǎo)管，中心靜脈插管部位更換敷貼間隔時間與感染有密切關(guān)系，建議24h更換一次敷貼[6]。④防止導(dǎo)管堵塞，每次輸液前均要檢查導(dǎo)管的固定情況，更換液體，肝素帽三通道時及檢查中心靜脈壓時均應(yīng)注意防止血液回流阻塞導(dǎo)管，在輸液的過程中加強巡視。注意輸液的速度及藥物的種類，避免導(dǎo)管打折及脫落，保證液體順利輸入，其次熟練掌握脈沖式封管技術(shù)，置管成功后及每次治療前后，都要連接NS注射器抽吸回血，確認中心靜脈導(dǎo)管在血管內(nèi)及是否通暢，再在導(dǎo)管內(nèi)分別脈沖式注入NS沖洗導(dǎo)管，以保證管腔內(nèi)無血液及營養(yǎng)液在導(dǎo)管內(nèi)殘留，然后卡緊夾子，抽出頭皮針及空針每12h用肝素鈉鹽水封管一次，以防血栓形成，當肝素鈉鹽水注入3ml時即時邊退針邊推封管液。封管時用力適中，封管后的留置導(dǎo)管在啟用時也要先抽回血，見回血后才可接上液體，絕對禁止用注射器用力把血凝塊推入血管內(nèi)，以免發(fā)生血凝塊進入血循環(huán)，引起心梗，肺栓塞，腦梗塞等不良后果。五要防止導(dǎo)管滑脫：首先加強患者的宣教工作，盡量減少穿刺部位的活動范圍，患者臥位或活動時應(yīng)避免管道折疊、壓迫、防止斷管，妥善固定導(dǎo)管可把導(dǎo)管尾端盤曲后用膠布固定，這樣可以防止脫出，折斷，滑入靜脈腔內(nèi)，粘貼的膠布在管道上繞一周，可增加其穩(wěn)定性，牽拉導(dǎo)管時就不易脫出，進行護理操作時動作輕柔按壓適度，并對插入的導(dǎo)管深度進行標記，勤觀察記錄，一旦發(fā)現(xiàn)脫落，立即拔管并采用壓迫止血法止血，絕不能將導(dǎo)管再送回血管內(nèi)，加強臨床護理和導(dǎo)管護理，經(jīng)常檢查導(dǎo)管深度和縫線，避免導(dǎo)管脫落。

1.2.3效果評價實驗組患者在30分鐘內(nèi)在CVP指導(dǎo)下進行救治，綜合監(jiān)測生命體征、CVP、小便/h及血氣分析等指標。以治療前30min和處置治療后1h、12h、24h的生命體征的HR、R、BP、小便/h、血氣分析的PaO2/FiO2、 PaCO2 mmHg， CVP和輸液速度等指標為客觀依據(jù)兩組進行比較。

1.3 統(tǒng)計學分析 計量x±s表示，應(yīng)用配對t檢驗，方差不齊者，采用t檢驗。

2 結(jié)果

兩組患者不同時段相同時間HR、R、BP、小便/h、血氣分析的PaO2/FiO2、 PaCO2 mmHg， CVP和輸液速度比較，實驗組明顯優(yōu)于對照組。P﹤0.05，具有顯著差異。見表1。

3 討論

當ApacheⅡ評分＜10分時，患者的死亡危險性很小，≤4分者無死亡，而＞20分時，死亡危險性達50%以上[7]，評分越高病情越危重，病情變化越快，隨時可發(fā)生生命危險是重癥醫(yī)學科患者的典型特點。各種原因均要引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的共同結(jié)果--休克。快速及時建立暢通的靜脈通路是保證搶救藥物及機體需要的晶、膠液體進入體內(nèi)糾正休克的唯一有效手段。心臟送出來的動脈血，經(jīng)過大動脈、中動脈、小動脈，流到全身器官組織的毛細血管，然后又經(jīng)過小靜脈、中靜脈和大靜脈，再返回心臟，在體內(nèi)循環(huán)一周只需要20s左右。藥物隨血液按這個順序可以速度到達靶器官；但當藥物如果通過小靜脈（外周靜脈）進入再到有病變組織的靶器官時間就一定＞20s，尤其在發(fā)生休克血流更慢時。在胸外按壓下血液做 1次周身循環(huán)的時間在 3min左右 ;從外周靜脈到右心房的血液循環(huán)的時間0 .5~1min[8]。所以經(jīng)鎖骨下靜脈或右頸內(nèi)靜脈穿刺插管至上腔靜脈是最佳的措施。如測壓過程中發(fā)現(xiàn)靜脈壓突然出現(xiàn)顯著波動性升高時，提示導(dǎo)管尖端進入右心室，立即退出一小段后再測，這是由于右心室收縮時壓力明顯升高所致。如導(dǎo)管阻塞無血液流出，應(yīng)用輸液瓶中液體沖洗導(dǎo)管或變動其位置；若仍不通暢，則用肝素或枸櫞酸鈉沖洗。導(dǎo)管留置時，需用抗凝劑沖洗，以防血栓形成；留置時間，一般不超過5d，時間過長易發(fā)生靜脈炎或血栓性靜脈炎。根據(jù)血氣分析必要時行無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣。FiO2根據(jù)SPaO2 3h內(nèi)從100%逐漸下調(diào)到40%，PEEP 應(yīng)≤15cmH2O。減慢或停止輸液，必要時只維持靜脈用藥的通道。除了可以保證用藥快藥效發(fā)生快，還可以監(jiān)測CVP值把控補液速度。綜合分析HR 、BP、小便/h 和CVP，指導(dǎo)輸液速度和計劃輸液總量，防止發(fā)生循環(huán)負荷超重的危險，有效改善心（HR、CVP）、肺（R和PaO2/FiO2 、PaCO2）、腎（小便/h）等重要臟器的功能。擬行大手術(shù)的危重患者，借以監(jiān)測血容量維持在最適當水平，更好耐受手術(shù)。血壓正常而伴少尿或無尿時，借以鑒別少尿為腎前性因素（脫水）抑或為腎性因素（腎功能衰竭）。

4結(jié)論

重在癥醫(yī)學科急危重癥患者救治時患者救治時早期性（30min內(nèi)）中心靜脈置管后綜合監(jiān)測生命體征HR、R、BP、小便/h、血氣分析、CVP、輸液速度等指標，在CVP指導(dǎo)下用藥及輸血補液等救治措施效果更佳。

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編輯/許言