摘要：目的 對PDCA 護(hù)理模式在維持性血液透析（MHD）患者永久性中心靜脈置管護(hù)理中的應(yīng)用效果進(jìn)行評價。方法 對 2013年 1 月～12 月在衡陽南華醫(yī)院行永久性中心靜脈置管應(yīng)用 PDCA 護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理的MHD患者78例，作為本次研究的實驗組；另外取2012年1月～12月在衡陽南華醫(yī)院行永久性中心靜脈置管進(jìn)行常規(guī)護(hù)理的MHD患者78例，作為對照組。觀察并統(tǒng)計兩組患者并發(fā)癥發(fā)生的情況，并在護(hù)理結(jié)束后對患者進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量滿意度調(diào)查。結(jié)果 實驗組發(fā)生導(dǎo)管功能不良6例，隧道及隧道出口感染4例，導(dǎo)管血行感染2例，并發(fā)癥率為 15.3％；對照組發(fā)生導(dǎo)管功能不良10例，隧道及隧道出口感染10例，導(dǎo)管血行感染5例，并發(fā)癥率為32％。，實驗組并發(fā)癥率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。實驗組滿意率為 98.7％；對照組滿意率為 89.7％，實驗組滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在MHD患者永久性中心靜脈置管護(hù)理中應(yīng)用 PDCA 護(hù)理模式能顯著減少患者的置管并發(fā)癥，且患者滿意率高，值得在臨床上進(jìn)一步推廣。

關(guān)鍵詞：PDCA 護(hù)理；MHD；永久性中心靜脈置管

良好的血管通路是MHD患者的生命線。作為一種有效、簡便、易掌握的置管技術(shù)，中心靜脈置管目前已在血液凈化治療中得到廣泛應(yīng)用[1]。對一些血管條件差的患者往往選擇中心靜脈進(jìn)行置管建立血液透析的血管通路。永久性置管不但減輕了患者的痛苦，而且保證了透析的充分性[2]。但是但隨著導(dǎo)管留置時間的延長，導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥已成為影響其使用的主要因素，嚴(yán)重時影響透析質(zhì)量且使血液透析無法正常進(jìn)行。因此需要采取完善的護(hù)理措施。本研究通過對在本院行永久性中心靜脈置管的MHD患者78例應(yīng)用 PDCA 護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理，取得了滿意的效果。

1資料與方法

1.1一般資料隨機抽取本院 2013年1月～12月行永久性中心靜脈置管的MHD患者 78 例，作為實驗組。實驗組：男 46 例，女32例，年齡 26～76歲，平均（56.7±18.2）歲；另隨機取 2012年1月～12月在本院行永久性中心靜脈置管的MHD患者 78 例，作為對照組。 對照組：男44例，女34例，年齡 20～74歲，平均（54.7±19.4）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法對照組：置管前對患者進(jìn)行常規(guī)的健康教育，耐心講解置管的優(yōu)缺點，以及導(dǎo)管留置后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，緩解患者的憂慮，置管當(dāng)日向患者介紹置管的步驟及術(shù)中采取的體位，以便患者術(shù)中配合。置管后定期進(jìn)行換藥處理，1次/d。護(hù)理過程中嚴(yán)密觀察導(dǎo)管穿刺部位有無出血及是否通暢等常規(guī)護(hù)理。實驗組：對78例患者應(yīng)用 PDCA 護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理。首選組建PDCA護(hù)理團(tuán)隊，以血透室護(hù)士長和責(zé)任組長為負(fù)責(zé)人，建立健全各項規(guī)章制度，明確各成員職責(zé)。①P（設(shè)計）：⑴制定規(guī)范化的操作方法、合理的操作流程及管理制度；⑵總結(jié)2012年度置管患者發(fā)生并發(fā)癥的原因，查閱相關(guān)資料分析，并針對原因制定出防范措施及應(yīng)對措施；⑶制定出置管患者的健康教育計劃及路徑，健康教育要體現(xiàn)持續(xù)性、階段性。組織小組人員反復(fù)學(xué)習(xí)上述計劃、方法、措施，并能熟練掌握、應(yīng)用；②D（實施）：計劃制定后，小組成員按計劃對MHD患者永久性中心靜脈置管進(jìn)行護(hù)理服務(wù)，置管后隨時觀察置管隧道及隧道口有無出血，穿刺部位及隧道有無紅腫現(xiàn)象，如出現(xiàn)不明發(fā)熱應(yīng)立即通知醫(yī)師進(jìn)行處理；定期排查導(dǎo)管的通暢情況及有無感染，如出現(xiàn)導(dǎo)管功能不良及相關(guān)感染時，應(yīng)針對原因涉及的環(huán)節(jié)如醫(yī)護(hù)人員、患者、家屬等環(huán)節(jié)采取相應(yīng)的措施；加強留置導(dǎo)管的患者及家屬的健康教育，告知其良好的血管通路是他的生命線，指導(dǎo)其自我維護(hù)及相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識和注意事項；③（檢查）：由護(hù)士長或責(zé)任組長對永久性中心靜脈置管并發(fā)癥情況、患者健康宣教情況及PDCA護(hù)理模式實施情況進(jìn)行定期檢查、評估、分析總結(jié)，找出不足和成功的經(jīng)驗；④A（反饋）：將不足和成功的經(jīng)驗作為推動下一輪PDCA循環(huán)的依據(jù)和動力，不斷的完善各項操作方法、操作流程及管理制度，提高護(hù)理質(zhì)量。另外對執(zhí)行不好的護(hù)理人員加強培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，對執(zhí)行較好的護(hù)理人員進(jìn)行獎勵和表揚，提高護(hù)理人員工作的積極性。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1隧道出口及隧道感染表現(xiàn)為隧道出口及隧道紅、腫，有膿液及滲出液，血培養(yǎng)陰性。

1.3.2導(dǎo)管相關(guān)菌血癥①具有血管內(nèi)導(dǎo)管的患者；②具有明確的臨床感染表現(xiàn)，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等；③外周血細(xì)菌或真菌培養(yǎng)至少1次陽性；④從導(dǎo)管片段和外周血標(biāo)本分離出同一病原微生物，且包括以下幾種情況之一：導(dǎo)管遠(yuǎn)端部分半定量培養(yǎng)≥15個菌落，或定量培養(yǎng)≥102菌落；⑤中心靜脈導(dǎo)管得到血標(biāo)本的細(xì)菌定量培養(yǎng)≥外周靜脈血標(biāo)本的5倍；⑥中心靜脈導(dǎo)管得到的血標(biāo)本定性培養(yǎng)呈陽性時間較外周靜脈血標(biāo)本早2h以上[3]。

1.3.３導(dǎo)管功能不良導(dǎo)管血流量不足，使透析不充分。

1.3.4患者滿意度發(fā)放患者滿意度調(diào)查問卷，答案分非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意，滿意度=（非常滿意+滿意+基本滿意）÷參與總?cè)藬?shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS15.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況實驗組發(fā)生導(dǎo)管功能不良6例，隧道及隧道出口感染4例，導(dǎo)管血行感染2例，并發(fā)癥率為 15.3％；對照組發(fā)生導(dǎo)管功能不良10例，隧道及隧道出口感染10例，導(dǎo)管血行感染5例，并發(fā)癥率為32％。 兩組并發(fā)癥率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示，PDCA 護(hù)理模式能顯著降低MHD患者永久性中心靜脈置管的并發(fā)癥的發(fā)生率。見表 1。

2.2對兩組患者的護(hù)理質(zhì)量滿意度進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果，實驗組非常滿意50例，滿意23例，基本滿意4例，不滿意1例，實驗組滿意率為98.7％；對照組非常滿意40例，滿意18例，基本滿意12例，不滿意8例，對照組滿意率為 89.7％。兩組滿意率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示，對MHD患者實施 PDCA 護(hù)理模式，得到了患者的認(rèn)可。見表 2。

3討論

PDCA 循環(huán)是廣泛用于質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的管理方法，為復(fù)雜系統(tǒng)的開始和持續(xù)質(zhì)量進(jìn)行改進(jìn)提供了一個理想的工作框架[4]。近年來，國內(nèi)外不斷有研究將 PDCA 應(yīng)用于醫(yī)療機構(gòu)的臨床護(hù)理上，且效果顯著[5]。隨著人口老年化、糖尿病患病率上升、透析患者長期生存率的提高，及長期透析患者中因多種原因無法再進(jìn)行動靜脈內(nèi)瘺術(shù)的患者逐年增加，永久性透析導(dǎo)管正成為血透患者長期血管通路較好的補充形式[6]。但是，隨著導(dǎo)管留置時間的延長導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥也逐年增加，做好永久性透析導(dǎo)管的護(hù)理是延長透析導(dǎo)管壽命的關(guān)鍵。

永久性透析導(dǎo)管主要的相關(guān)并發(fā)癥是導(dǎo)管感染和導(dǎo)管功能不良，它發(fā)生的原因涉及多種因素，且它留置時間長，因此它的預(yù)防、維護(hù)應(yīng)該是一個持續(xù)的、動態(tài)的過程。PDCA是一個不斷循環(huán)的動態(tài)過程，沒有一個特定的起點和終點，它強調(diào)對系統(tǒng)進(jìn)行整體、連續(xù)、動態(tài)的質(zhì)量改進(jìn)。本研究利用 PDCA 對MHD患者永久性中心靜脈置管進(jìn)行護(hù)理，結(jié)果，PDCA 模式進(jìn)行護(hù)理的患者，出現(xiàn)的并發(fā)癥為，導(dǎo)管功能不良6例，隧道及隧道出口感染4例，導(dǎo)管血行感染2例，并發(fā)癥率為 15.3％；對照組發(fā)生導(dǎo)管功能不良10例，隧道及隧道出口感染10例，導(dǎo)管血行感染5例，并發(fā)癥率為32％，PDCA明顯的降低了永久性中心靜脈置管并發(fā)癥，這可能與在實施PDCA之前，我們沒有建立相關(guān)的培訓(xùn)教育制度；沒有制定一系列操作規(guī)范要求、操作流程、護(hù)理常規(guī)及對患者的健康宣教缺乏持續(xù)性有關(guān)。同時，從患者對護(hù)理的滿意度來看，證明PDCA 護(hù)理模式得到了患者的認(rèn)可。

綜上所述，在MHD患者永久性中心靜脈置管護(hù)理中應(yīng)用 PDCA 護(hù)理模式既能減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，且患者滿意率高，值得在臨床上進(jìn)一步推廣。

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編輯/哈濤