摘要：目的探討彈簧圈栓塞治療動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的圍手術(shù)期護(hù)理及并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法對(duì)我院神經(jīng)內(nèi)科自2012年4月至今22例行彈簧圈栓塞術(shù)治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)后及預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理、病情觀察、健康教育、出院指導(dǎo)等。結(jié)果1例危重患者死亡，6例患者遺留輕度肢體功能障礙，其余患者均好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論積極有效的護(hù)理干預(yù)能減少并發(fā)癥、降低致殘率，縮短住院天數(shù)，是保證患者治療成功的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；蛛網(wǎng)膜下腔出血；圍手術(shù)期護(hù)理

蛛網(wǎng)膜下腔出血中有85%是由動(dòng)脈瘤破裂所致[1]主要表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、腦膜刺激征等。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由于先天或后天性動(dòng)脈管壁的異常膨出，如果未得到及時(shí)的治療，則有可能出現(xiàn)再出血，死亡和致殘的風(fēng)險(xiǎn)。治療方法主要有外科開顱手術(shù)夾閉病變血管，缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大、死亡率高，內(nèi)科保守治療，缺點(diǎn)是治療時(shí)間長(zhǎng)，恢復(fù)慢，再出血率高。近幾年，隨著介入技術(shù)的快速發(fā)展，使用彈簧圈栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，得到了廣泛的應(yīng)用，憑借其微創(chuàng)、簡(jiǎn)便、安全、高效等優(yōu)點(diǎn)，已成為首選治療方法。本科室積極開展彈簧圈栓塞術(shù)治療動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，積累了一定的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)匯總?cè)缦隆?/p>

1臨床資料

我院神經(jīng)內(nèi)科自2012年4月至今，共收治動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者22例，其中男性12例，女性10例，年齡34~70歲，均經(jīng)CT確診為蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）經(jīng)DSA檢出顱內(nèi)動(dòng)脈瘤后實(shí)施栓塞術(shù)，1例危重患者死亡，6例患者遺留輕度肢體功能障礙，其余患者均好轉(zhuǎn)出院，住院天數(shù)（11+7.5）d。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1一般護(hù)理所有患者均入住重癥監(jiān)護(hù)病房，一級(jí)護(hù)理，病重，持續(xù)心電血壓氧飽和度監(jiān)測(cè)。指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床，學(xué)會(huì)床上大小便，保持病房安靜，減少探視，床頭抬高不超過30°，進(jìn)食宜清淡易消化，高維生素、高蛋白、高纖維素，保持大便通暢，避免排便用力和咳嗽等增加腹壓的因素，護(hù)理操作動(dòng)作宜輕柔，避免強(qiáng)光強(qiáng)聲刺激。

2.1.2心理護(hù)理多數(shù)患者神志清楚，且頭痛劇烈不易緩解，入院后易有焦慮、恐懼等不良情緒，應(yīng)向患者及家屬講明急性期休息的重要性和必要性，避免一切精神刺激，禁止同患者談?wù)撊菀滓鸺?dòng)、憂傷、恐怖內(nèi)容的事情，以取得配合，此外要詳細(xì)講解疾病的病因、治療方法及注意的事項(xiàng)，介入栓塞手術(shù)的基本情況，還可以通過身邊成功的病例鼓勵(lì)患者，減少患者的不安情緒，增強(qiáng)恢復(fù)疾病的信心。

2.1.3嚴(yán)密觀察病情變化發(fā)病1w左右，由于疾病本身因素和患者心理因素，極易誘發(fā)并發(fā)癥，再出血、腦血管痙攣和腦積水是蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見并發(fā)癥，死亡率和致殘率較高。應(yīng)著重觀察頭痛的性質(zhì)、范圍、伴隨癥狀、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔及生命體征的變化。控制血壓很重要，嚴(yán)密控制血壓在相對(duì)正常水平，一般將血壓控制在（110~150）/（70~90）mmHg（1mmHg=0.133kPa）為宜[2]防止血壓升高導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂和顱內(nèi)壓力增高導(dǎo)致腦疝。

2.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備：指導(dǎo)患者練習(xí)術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)及伸髖平臥24h翻身法，術(shù)前12h禁食，4~6h禁水，術(shù)前1d做好會(huì)陰部的護(hù)理，必要時(shí)備皮，詳細(xì)記錄雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)的情況，能自行小便者不建議留置尿管，以免增加患者緊張情緒。換好病號(hào)服，有假牙者取下假牙，填寫介入手術(shù)交接單，遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥后與介入室護(hù)士做好患者管路、藥物、皮膚、病歷及影像資料的交接。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1一般護(hù)理患者返回病房后，與介入室護(hù)士做好交接，包括藥物、管路、皮膚，查看患者神志、瞳孔、穿刺處敷料是否干燥、穿刺側(cè)肢體情況，做好詳細(xì)記錄。指導(dǎo)平臥勿用力，給予持續(xù)心電血壓氧飽和度監(jiān)護(hù)，保持呼吸道通暢，必要時(shí)給予鼻導(dǎo)管吸氧。做好患者保暖，局麻患者術(shù)后無胃腸道不適囑多飲水，促進(jìn)造影劑的排出，避免損傷腎臟，可進(jìn)食少量易消化的食物。全麻術(shù)后應(yīng)去枕平臥6h，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸，術(shù)后6h禁食，12h后可進(jìn)少量流食，無惡心嘔吐等不適可逐漸加量，過渡到普通飲食。宜低鹽、低脂、清淡易消化，保持大便通暢。術(shù)后應(yīng)限制探視，避免情緒激動(dòng)和用力等導(dǎo)致血壓升高，防止并發(fā)癥。因患者制動(dòng)臥床，為防止壓瘡，要指導(dǎo)家屬勤按摩術(shù)側(cè)肢體，保持床面舒適干燥，非術(shù)側(cè)肢體可適當(dāng)活動(dòng)，但應(yīng)避免移動(dòng)加壓繃帶。留置尿管患者要囑多飲水，做好會(huì)陰護(hù)理，避免尿路感染。

2.2.2穿刺點(diǎn)及穿刺側(cè)肢體的護(hù)理術(shù)后要求穿刺側(cè)髖關(guān)節(jié)制動(dòng)6~8h，12h后可以在床上更換體位，但應(yīng)避免劇烈活動(dòng)，嚴(yán)密觀察穿刺處敷料是否干燥有無滲血滲液，皮下有無淤青、血腫。如果穿刺點(diǎn)有活動(dòng)性出血，應(yīng)立即協(xié)助介入室醫(yī)師重新加壓包扎，注意觀察穿刺側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮溫的情況，下肢有無腫脹、麻木等局部血液循環(huán)障礙的情況。

2.2.3 并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

2.2.3.1動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后再破裂這是血管內(nèi)栓塞術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)后應(yīng)指導(dǎo)患者嚴(yán)格絕對(duì)臥床，遵醫(yī)囑按時(shí)給予脫水劑，如20%甘露醇，頭痛嚴(yán)重者必要時(shí)給予對(duì)癥處理，嚴(yán)格控制血壓在合適范圍，避免過高。如果患者在病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)上，再次出現(xiàn)較前更為嚴(yán)重的頭痛，劇烈嘔吐，意識(shí)障礙加深，原有局部癥狀和體征再次出現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)師給予緊急處理。

2.2.3.2腦血管痙攣是致殘的主要原因，多由于術(shù)中導(dǎo)管或栓塞材料刺激血管收縮引起，可以在疾病確診后早期給予鈣離子拮抗劑如尼莫地平預(yù)防血管收縮，術(shù)后要注意觀察患者有無一過性頭暈、失語或新發(fā)肢體功能障礙，必要時(shí)給予顱腦CT明確診斷，或加用擴(kuò)容、抗凝的藥物。

2.2.3.3穿刺部位出血術(shù)后穿刺點(diǎn)出血多由于術(shù)者技術(shù)不熟練，加壓繃帶位置欠穩(wěn)準(zhǔn)或力度不夠，患者自行活動(dòng)等因素有關(guān)，輕者出血局部少量滲血或皮下淤青，重者活動(dòng)性出血或皮下大的血腫，甚至遠(yuǎn)端肢端壞死。護(hù)士應(yīng)與介入室認(rèn)真交接，尤其注意觀察局部穿刺點(diǎn)出血情況，如有活動(dòng)性出血要立即請(qǐng)介入室醫(yī)生給予重新加壓包扎止血。反復(fù)向患者和家屬講解右下肢制動(dòng)的必要性。2.2.3.4癲癇多為繼發(fā)性，是血性腦脊液刺激腦膜所致，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，如果出現(xiàn)癲癇發(fā)作，應(yīng)立即將頭偏向一側(cè)，放置牙墊或壓舌板防止舌咬傷，清除口鼻分泌物，防止窒息，必要時(shí)給予吸氧，移開床邊危險(xiǎn)性物品，避免外傷，遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物如安定、苯巴比妥鈉等，詳細(xì)記錄癲癇發(fā)作的部位、范圍、持續(xù)時(shí)間及間歇期意識(shí)狀態(tài)等。

3出院指導(dǎo)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的誘發(fā)因素是一切使血壓升高的因素，包括劇烈活動(dòng)和突然用力，指導(dǎo)患者注意休息，保持情緒穩(wěn)定，勞逸結(jié)合，合理用藥，注意藥物的不良反應(yīng)，定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，合理飲食，多吃粗纖維食物，防止便秘，出院后2~3w復(fù)診，如有不適隨時(shí)復(fù)診。

4結(jié)論

蛛網(wǎng)膜下腔出血在腦血管疾病中發(fā)病率位居第三，其病因主要是先天性動(dòng)脈瘤，臨床經(jīng)驗(yàn)證明，積極地早期干預(yù)治療能有助于降低致殘率，減少死亡率，提高患者的生活質(zhì)量。血管內(nèi)使用彈簧圈栓塞治療屬于微創(chuàng)手術(shù)，具有很多優(yōu)勢(shì)，目前死亡率已降到0.41%~12.7%，致殘率約8.6%~15%[3]。但也有不足之處，如術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致腦疝、術(shù)后腦血管痙攣導(dǎo)致大面積腦梗死甚至死亡，另外對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤栓塞或嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化的治療效果暫不明確。任何先進(jìn)的治療手段都需要精湛的護(hù)理技術(shù)與之匹配，護(hù)士應(yīng)熟練掌握有效的圍手術(shù)期護(hù)理知識(shí)，積極預(yù)防并發(fā)癥、減少致殘率和死亡率，保證患者獲得滿意的療效。

參考文獻(xiàn)：

[1]程樹來，李鐵林.自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因診斷及介入治療[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2007，5(11):1160-1161.

[2]于淑華.38例腦動(dòng)脈瘤患者介入治療的護(hù)理[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2010，18（7）:996.

[3]李棟良，黃光富.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)預(yù)后的影響因素[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2009(4):23.

編輯/孫杰