摘要：呼吸機相關(guān)性肺炎是一種特殊類型的醫(yī)院內(nèi)感染，尤其對于危重癥患者， 其發(fā)病率和病死率均較高。由于呼吸機相關(guān)性肺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限性，如何早期診斷仍存在爭議。本文就近年來呼吸機相關(guān)性肺炎診斷的相關(guān)研究進行綜述，以期提高呼吸機相關(guān)性肺炎的診斷水平。

關(guān)鍵詞：呼吸機相關(guān)性肺炎；診斷；進展

呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是指原無肺部感染的呼吸衰竭患者，在氣管切開或氣管插管行機械通氣治療48h以后，或拔管48h內(nèi)發(fā)生的肺部感染，是醫(yī)院獲得性肺炎最重要的類型之一，是機械通氣的常見并發(fā)癥，機械通氣患者中，VAP累積發(fā)病率為18％～60％，病死率25％～76％[1，2]?；颊咭坏┌l(fā)生VAP，則易造成脫機困難，從而延長住院時間，增加住院費用，嚴(yán)重者甚至威脅患者生命，導(dǎo)致患者死亡[3]。因此，VAP早期診斷是非常重要的。

1呼吸機相關(guān)性肺炎的臨床診斷

參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會醫(yī)院獲得性肺炎診斷治療指南(草案)，VAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為: 機械通氣48h后發(fā)生的肺炎，與機械通氣前胸片比較出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤性陰影或顯示新的炎癥病灶， 肺實變征和(或) 濕性啰音，并具備以下條件之一者:①血白細(xì)胞>10.0×109/L或<4.0×109/L，伴或不伴有核左移;②體溫> 37.5℃，呼吸道分泌物增多且膿性;③起病后從支氣管中分離到新的病原體。在臨床實踐中，由于該標(biāo)準(zhǔn)的假陽性率和假陰性率較高，導(dǎo)致非VAP患者接受了不必要的治療，并成為導(dǎo)致多重耐藥菌株產(chǎn)生的重要原因;相反，VAP患者可能因得不到及時的治療而死亡[4]。

臨床肺部感染評分(Clinical pulmonary infection score，CPIS) 是一項綜合了臨床、影像學(xué)和微生物學(xué)等標(biāo)準(zhǔn)來評估感染嚴(yán)重程度， 預(yù)測患者需終止或調(diào)整抗菌藥物使用的評分系統(tǒng)，指標(biāo)共6項，總分12 分，包括:體溫、白細(xì)胞計數(shù)、氣道分泌物、氧合情況、X 線胸片和痰培養(yǎng)。2005年美國胸科協(xié)會(American thoracic society，ATS)和美國感染病協(xié)會(The infectious diseases society of America，IDSA)指南建議應(yīng)用CPIS作為臨床診斷工具，以協(xié)助VAP的診斷和指導(dǎo)抗菌藥物的調(diào)整[3]。CPIS>6通常作為診斷肺炎的標(biāo)準(zhǔn)[5]，與金標(biāo)準(zhǔn)比較，其敏感性為77%，特異性為42%。但需注意的是，在氣管插管接受機械通氣的患者中，細(xì)菌的移位和定植是普遍存在的，臨床發(fā)現(xiàn)氣道分泌物中細(xì)菌的存在并不一定能夠診斷VAP[6]，此外，發(fā)熱和肺部浸潤也同樣可以出現(xiàn)在非VAP患者中[7]。而簡化的CPIS 評分系統(tǒng)去除了氣道分泌物的半定量培養(yǎng)和簡化了氣道分泌物的評估更便于臨床實際應(yīng)用。

2病原學(xué)診斷

病原學(xué)診斷主要是指對下呼吸道分泌物進行定性和定量培養(yǎng)，超過診斷閾值，即可考慮VAP診斷，其目的是判斷何種微生物感染和選擇何種抗菌藥物治療。目前較常用的病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:氣管支氣管吸出物(Tracheobronchial aspirate，TBAS)定量培養(yǎng)結(jié)果≥105CFU/ml或106CFU/ml；采用保護性標(biāo)本毛刷(Protected specimen brush，PSB)技術(shù)所獲標(biāo)本定量培養(yǎng)結(jié)果≥103CFU/ml和支氣管肺泡灌洗液(Bronchoalveolar lavage fluid，BALF)，BALF定量培養(yǎng)≥104CFU/ml；陽性的膿液或血培養(yǎng)結(jié)果；此4項中滿足任何一項即可診斷[8]。

在TBAS、PSB和BALF這3種方法中，至今尚無一項研究證實何種診斷方法會帶給VAP患者更好的臨床結(jié)果。Shorr等[9]研究顯示， 針對病原微生物的有創(chuàng)檢查對抗菌藥物的應(yīng)用雖然有指導(dǎo)意義， 但并不能改變VAP患者的病死率。Fujitani等[10]研究表明，創(chuàng)傷性相對較小、無需支氣管鏡操作準(zhǔn)入資格的非支氣管鏡檢查技術(shù)在VAP的診斷中與有創(chuàng)檢查技術(shù)一樣，也存在尚未標(biāo)準(zhǔn)化的操作程序而影響其結(jié)果的判斷。

3生物標(biāo)志物在呼吸機相關(guān)性肺炎診斷中的應(yīng)用

3.1降鈣素原降鈣素原（Procalcitonin，PCT）基因定位于16號染色體，含116個氨基酸，人體內(nèi)正常情況下，PCT由甲狀腺濾泡細(xì)胞合成，產(chǎn)生后即迅速裂解。而在細(xì)菌感染的情況下，全身的實體細(xì)胞可出現(xiàn)異常降鈣素基因的表達，由此產(chǎn)生的PCT由于缺少相應(yīng)的裂解酶致血清水平升高[11]。近年來，PCT在VAP診斷中的作用成為了研究的熱點?，F(xiàn)有研究表明PCT在VAP的診斷只有中等程度的敏感性和特異性，雖然總的診斷準(zhǔn)確性較高，但各個研究之間存在較大異質(zhì)性，有待進一步進行更多高質(zhì)量的研究[12-16]。

3.2 C反應(yīng)蛋白C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)相對分子質(zhì)量為(115～140)×103，由5個多肽鏈亞單位組成，是感染的急性期產(chǎn)物，具有可靠的敏感性，廣泛用于感染和炎癥性疾病的診斷。CRP 在感染后2h 即升高，48h達高峰，其半衰期短于24h，炎癥控制后，CRP可迅速降至正常水平。同時，檢測CRP可作為治療效果的評估指標(biāo)。臨床中可作為是否停用抗生素的一項輔助性判斷指標(biāo)。但由于其特異性較差，故臨床價值受限。顧翔月[17]等研究表明，CRP 的診斷價值明顯不如PCT。

3.3腎上腺髓質(zhì)素腎上腺髓質(zhì)素由52個氨基酸組成，人的腎上腺髓質(zhì)素基因位于第11 號染色體短臂，基因組DNA 包含有4個外顯子和3個內(nèi)含子，編碼成熟腎上腺髓質(zhì)素的全部密碼均在第4個外顯子內(nèi)。腎上腺髓質(zhì)素是一種新的舒血管活性多肽，在正常的情況下人體的血液中存在微量的腎上腺髓質(zhì)素，主要來源于血管內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞，其中內(nèi)皮細(xì)胞占主導(dǎo)地位。有研究表明，腎上腺髓質(zhì)素在肺炎的診斷中是一個良好指標(biāo)[18-19]。但在VAP中的診斷價值尚未得到評價，具有潛在的臨床應(yīng)用價值。

3.4可溶性髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體1髓系細(xì)胞表達的觸發(fā)受體(Triggering receptors expressed on myeloidcells，TREM) 是新近發(fā)現(xiàn)的一個受體家族。2000年Bouchon 等證實，TREM-1在細(xì)菌或真菌感染中表達升高。在血液中主要以可溶性形式存在，可溶性TREM-1 可釋放進入體液、血液中，并且與多種疾病如膿毒癥、肺炎、細(xì)菌性腦膜炎、炎癥性腸病等密切相關(guān)，成為一種早期診斷炎癥性疾病的新指標(biāo)。Horonenko等[20]研究表明，在14 例VAP患者的呼氣冷凝液中11例檢測到sTREM-1，而在9例非VAP中僅1 例檢測到sTREM-1，說明肺炎患者sTREM-1患者明顯升高。Gibot等[21]研究表明，測定支氣管肺泡灌洗液sTREM-1 診斷炎癥的敏感度為98%，特異度為90%。但Oudhuis 等[22]用定量夾心酶聯(lián)免疫法檢測了240 例支氣管肺泡灌洗液標(biāo)本的sTREN-1 水平，患者均采取微生物學(xué)診斷VAP97 例，非VAP143例，其中在VAP患者的sTREM-1平均水平明顯高于非VAP組，然而對患病組中進行受試者操作特性曲線( ROC 曲線)分析后卻并沒有把慢性阻塞性肺疾病、外科感染等從VAP 中區(qū)分開，可能說明支氣管肺泡灌洗液中sTREN-1水平不能作為呼吸機相關(guān)性肺炎的鑒別指標(biāo)。因此，對sTREM-1在VAP中的作用需要更多的研究進一步證實。

3.5白細(xì)胞介素32白細(xì)胞介素32（interleukin-32，IL-32）是新發(fā)現(xiàn)的促炎細(xì)胞因子，主要由絲裂原活化的淋巴細(xì)胞、γ干擾素活化的上皮細(xì)胞和單核細(xì)胞以及IL-12、IL-l8 和IL-32 活化的自然殺傷細(xì)胞分泌[23-24]。它參與較多炎癥性疾病及腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程， 如炎癥性腸病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨髓增生異常綜合征、胃癌等[25-28]。但IL-32在呼吸機相關(guān)性肺炎診斷方面的研究較少，需要進一步研究證實。

4小結(jié)

綜上所述，VAP的早期診斷是目前醫(yī)學(xué)界存在的難題，及時、準(zhǔn)確的診斷對改善VAP患者的預(yù)后至關(guān)重要，作為\"金標(biāo)準(zhǔn)\"的病理活檢以及組織學(xué)培養(yǎng)，由于其為有創(chuàng)操作，難以在重癥患者中實施，且往往不能及時診斷，所以目前臨床醫(yī)師常結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、實驗室檢查以及病原學(xué)結(jié)果來及時綜合診斷，以便指導(dǎo)臨床用藥。然而即便如此，有時仍難以區(qū)分是全身炎性反應(yīng)還是真正的感染，有可能導(dǎo)致抗生素過度使用，增加耐藥菌產(chǎn)生的風(fēng)險，所以，目前急需那些既快速、又準(zhǔn)確，而且無創(chuàng)的方法來協(xié)助VAP的早期診斷。

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編輯/哈濤