1心肌損傷的研究現(xiàn)狀

心肌損傷（myocardial injury）又稱為心肌損害、心肌受累等。在小兒時(shí)期導(dǎo)致心肌損傷的病因較多，如感染、缺氧、缺血、免疫反應(yīng)、藥物心臟毒性、中毒、心臟矯治手術(shù)、心臟介入治療、驚厥等。

心肌細(xì)胞損傷后，細(xì)胞內(nèi)的各種成分包括多種酶類、蛋白質(zhì)及其他大分子被釋放入血，其中某些成分較為特異和敏感地反映心肌損傷，稱為心肌損傷標(biāo)志物。在臨床上判斷患兒是否存在心肌損傷，除結(jié)合臨床表現(xiàn)、心電圖改變外，檢測(cè)心肌損傷生物化學(xué)標(biāo)志物（biochemical markers，簡(jiǎn)稱生化標(biāo)志物）是一種常用的重要診斷方法，也有人把生化標(biāo)志物統(tǒng)稱為生物標(biāo)志物（biomarkers）[1]。

2常用的心肌損傷生化標(biāo)志物

2.1心肌損傷生化標(biāo)志物臨床應(yīng)用進(jìn)展歷程 小兒驚厥的診斷是聯(lián)合驚厥的體征、心電圖、腦電圖和血清標(biāo)志物，但單純性或復(fù)雜性驚厥都不是頻發(fā)的典型癥狀，心電圖異常也缺少特異性，心電圖ST段改變并不典型，而心肌細(xì)胞損傷后，膜的完整性和通透性改變，使細(xì)胞內(nèi)的大分子物質(zhì)逸出，最后能在血循環(huán)中被檢測(cè)到。因此目前心肌損傷的臨床診斷很大程度上仍依賴于血清標(biāo)志物的檢查以明確診斷。近些年，新的心肌標(biāo)志物不斷發(fā)展，原有的標(biāo)志物也被重新認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)，心肌標(biāo)志物不僅成為一個(gè)重要的診斷工具，其對(duì)疾病的預(yù)測(cè)意義也逐漸被認(rèn)識(shí)到。

一般認(rèn)為，理想的反映急性心肌損傷的生化標(biāo)志物應(yīng)具備的特點(diǎn)主要有：①具有高度的心臟特異性或稱為心肌專一性，即只存在于心肌細(xì)胞，而不存在于非心肌組織和正常血液中；②心肌損傷后該標(biāo)志物會(huì)很快釋放到血循環(huán)中，迅速升高，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，具有高度的靈敏性，能在早期被檢測(cè)出，窗口期長(zhǎng)，以利于臨床診斷應(yīng)用及判斷預(yù)后轉(zhuǎn)歸；③具有高度敏感性，能評(píng)估微小病變；④血中的心肌損傷標(biāo)志物濃度與損傷程度呈正相關(guān)或負(fù)相關(guān)關(guān)系，有助于判定病變范圍大小、病情程度及預(yù)后；⑤檢測(cè)方法簡(jiǎn)便、迅速，費(fèi)用經(jīng)濟(jì)合理，檢測(cè)速度快（宜在1 h內(nèi)完成）；⑥其應(yīng)用價(jià)值已被臨床證實(shí)[4-5]。從心肌損傷生化標(biāo)志物臨床應(yīng)用研究來(lái)看，目前還沒(méi)有一個(gè)心臟標(biāo)志物完全達(dá)到上述要求，為此，心肌酶譜仍是目前臨床用于評(píng)價(jià)和判斷患者心肌損傷的最好檢測(cè)項(xiàng)目。

從20世紀(jì)50年代開(kāi)始，人們探索新的較理想的心肌損傷生化標(biāo)志物的研究工作從未停止過(guò)，新的標(biāo)志物和檢測(cè)分析方法不斷問(wèn)世，并較快應(yīng)用于臨床。

1954年Karmen等運(yùn)用定量紙色譜法檢測(cè)對(duì)心肌梗死患者血清天冬氨酸基轉(zhuǎn)移酶（AST，舊稱GOT）的活性發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死患者的血清AST指標(biāo)較正常健康人群顯著升高，有助于診斷AMI，由此AST逐成為診斷AMI的第一個(gè)血清酶標(biāo)志物。1952年從牛心肌提純?nèi)樗崦摎涿福↙DH），1955年用于診斷AMI。1963年發(fā)現(xiàn)肌酸激酶（creatine kinase，CK）在AMI時(shí)快速升高。1966年有人發(fā)表了CK-MB對(duì)診斷AMI臨床價(jià)值的報(bào)告，CK 和LDH同工酶檢測(cè)提高了診斷的特異性。1979年WHO提出AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將血清AST、LDH、CK及其同工酶組成血清心肌酶譜，作為AMI的重要診斷依據(jù)。1985年國(guó)外開(kāi)始應(yīng)用單抗測(cè)定CK-MB 質(zhì)量（CK-MB mass）的方法，并成為測(cè)定CK-MB的首選方法。1989年心肌肌鈣蛋白T（cardiac tro ponin T，cTnT）試劑誕生，1992年cTnT首次用于不穩(wěn)定性心絞痛的診斷，同時(shí)開(kāi)始檢測(cè)心肌肌鈣蛋白I（cardiac tropo-nin I，cTnI）。1996年大樣本的cTnT和cTnI臨床應(yīng)用報(bào)告發(fā)表。1998年美國(guó)臨床生化科學(xué)院起草了1份關(guān)于在冠狀動(dòng)脈疾病時(shí)心肌標(biāo)志物應(yīng)用建議的初稿，1999年經(jīng)修改后公開(kāi)發(fā)表，提出cTnI或cTnT是診斷AMI和心肌細(xì)胞損傷的新標(biāo)志物，可以替代CK-MB[6]。心肌肌鈣蛋白（cTn）以其高度的心肌特異性目前已成為了診斷心肌損傷的首選生物標(biāo)志物。近年來(lái)，國(guó)外兒科已有一些關(guān)于臨床檢測(cè)cTn應(yīng)用研究報(bào)告，其中包括病毒性心肌炎時(shí)血中cTn水平的變化[2]。隨著cTn檢測(cè)技術(shù)和方法的不斷發(fā)展、更新，新一代的高敏感心肌肌鈣蛋白（high-sensitivity caridiac troponin，hs-cTn）檢測(cè)方法相繼問(wèn)世，因其比傳統(tǒng)的檢測(cè)方法有更高的敏感性和特異性，目前已被國(guó)外廣泛應(yīng)用于臨床[3]。近2～3年國(guó)內(nèi)部分醫(yī)院也開(kāi)始檢測(cè)hs-cTn[11-12]。從以上心肌損傷生化標(biāo)志物檢測(cè)演變的歷程，可以看出不斷更新的標(biāo)志物其敏感性和特異性越來(lái)越高，已成為目前診斷心肌損傷的一個(gè)重要依據(jù)，不過(guò)絕大多數(shù)研究資料都是來(lái)源于國(guó)外成人急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）患者，尤其是心肌梗死患者。與國(guó)際相比，我國(guó)心肌損傷標(biāo)志物的研發(fā)工作處于滯后狀態(tài)，臨床應(yīng)用也晚于國(guó)外。至今國(guó)內(nèi)不少醫(yī)院尚未開(kāi)展CK-MB質(zhì)量和高敏心肌肌鈣蛋白的檢測(cè)，仍停留在檢測(cè)傳統(tǒng)的心肌酶譜和普通心肌肌鈣蛋白的階段。國(guó)內(nèi)有關(guān)兒童心肌損傷新標(biāo)志物檢測(cè)的研究資料甚少，可查詢到的相關(guān)文獻(xiàn)不多[4]。兒科臨床應(yīng)用新標(biāo)志物的現(xiàn)狀也落后于內(nèi)科。因此，應(yīng)大力加強(qiáng)兒童心肌損傷標(biāo)志物的臨床研究工作，不斷探索和總結(jié)心肌損傷標(biāo)志物對(duì)兒科某些疾病的診斷價(jià)值和臨床意義。

3心肌損傷與驚厥的關(guān)系

驚厥是小兒時(shí)期的常見(jiàn)急癥，是由多種原因所致大腦神經(jīng)元異常和過(guò)度放電而引起暫時(shí)功能紊亂的一種表現(xiàn)，包括意識(shí)、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、自主神經(jīng)或精神活動(dòng)的改變，發(fā)作時(shí)全身或局部肌群突然發(fā)生陣攣或強(qiáng)直性收縮，常伴有程度不等的意識(shí)障礙。病例多發(fā)生于<6歲，首次發(fā)作年齡多于生后6個(gè)月~3歲。文獻(xiàn)報(bào)道小兒驚厥病因前四位依次是顱內(nèi)感染性疾病、癲癇、熱性驚厥及各種中毒[17]。驚厥發(fā)作時(shí)，人體代謝及生理方面產(chǎn)生明顯變化，可能是由于發(fā)作時(shí)神經(jīng)元過(guò)度放電而影響下丘腦及腦干中性或全身肌肉抽搐的結(jié)果，驚厥發(fā)作時(shí)的生理變化分為代償期與失代償期[5]。

3.1代償期 驚厥發(fā)作的開(kāi)始階段為代償期。為保持腦的灌注及提供全身肌肉抽搐所需巨大能量，可能通過(guò)交感神經(jīng)放電致血壓升高，心輸出量與腦血流量增多，腦細(xì)胞無(wú)氧酵解增強(qiáng)，以達(dá)到能量代謝的新平衡。此時(shí)患兒臨床表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速，血壓及中心靜脈壓增高，高血糖，腦靜脈氧含量升高或正常，乳酸酸中毒，血鉀正?；蚋哜浹Y。同時(shí)由于副交感神經(jīng)放電，患兒腺體分泌增加，唾液量增多，氣管分泌物壅塞，而易導(dǎo)致上呼吸道梗阻，此時(shí)患兒表現(xiàn)為嚴(yán)重青紫。由于肌肉強(qiáng)烈抽搐，產(chǎn)生大量熱能，可使體溫增高，并進(jìn)一步使神經(jīng)系統(tǒng)代謝增強(qiáng)。Kneisman證實(shí)，驚厥發(fā)作持續(xù)20 min，即可引起大腦皮層氧分壓降低，細(xì)胞色素aa3還原減少，局部供氧不足，而進(jìn)一步加重細(xì)胞損傷，此階段稱為驚厥持續(xù)狀態(tài)過(guò)渡期。此后神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣濃度升高，二甘油花生烯酸及前列腺素等累積達(dá)中毒量，可致腦損傷及其他重要臟器損傷。

3.2失代償期 如驚厥持續(xù)發(fā)作稱為驚厥持續(xù)狀態(tài)時(shí)，葡萄糖、氧供應(yīng)、血液清除乳酸及二氧化碳的能力均已達(dá)到極限，在不能滿足細(xì)胞代謝需要時(shí)，即出現(xiàn)代償失調(diào)。此時(shí)，腦、心及骨骼肌均有缺氧或缺血損害。最終導(dǎo)致腦水腫、心功能不全、心輸出量減少、血壓下降等，因而嚴(yán)重影響腦的血流灌注。由于腦細(xì)胞內(nèi)嚴(yán)重酸中毒，可迅速發(fā)生腦細(xì)胞不可逆損傷，甚至腦細(xì)胞死亡。

4總結(jié)

有學(xué)者認(rèn)為強(qiáng)直期橫膈持續(xù)收縮可引起窒息及低氧血癥，這不但能引起腦損傷，而且可以使血漿兒茶酚胺水平升高，引起全身多系統(tǒng)的損害。在心血管系統(tǒng)方面，主要表現(xiàn)為心律失常、缺血性損傷，嚴(yán)重可有循環(huán)衰竭，ECG可有心律失常、P-R間期縮短、T波倒置、ST段抬高或下移、房室傳導(dǎo)阻滯等，且可出現(xiàn)CK-MB及cTnI增高[27]，是由于驚厥發(fā)作時(shí)消耗大量能量及氧，產(chǎn)生酸中毒，外周阻力增大，心臟負(fù)荷增加。有證據(jù)支持的CK水平與驚厥發(fā)作持續(xù)時(shí)間直接相關(guān)的假說(shuō)。毛煥元等[30]也提出嚴(yán)重癲癇狀態(tài)可并發(fā)缺血性或低氧性心肌損害，病理上可見(jiàn)心肌纖維變性及心肌間質(zhì)纖維變性，植物神經(jīng)功能紊亂，出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速或心律失常，血壓開(kāi)始時(shí)可升高后則下降致末梢循環(huán)衰竭?；純翰煌膊∷耤TnI變化的病理生理是有爭(zhēng)議的。一些學(xué)者支持\"可逆性缺血模型\"的假說(shuō)由于暫時(shí)降低冠脈血流量。還有一些學(xué)者提出從中樞神經(jīng)系統(tǒng)的改變導(dǎo)致的植物神經(jīng)受累，主要引起交感神經(jīng)過(guò)度興奮所致。Young進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)SE心肌乳酸鹽增加、葡萄糖及三磷酸腺苷減少。國(guó)內(nèi)關(guān)于癲癇并發(fā)心律失常有見(jiàn)報(bào)道，成人癲癇致急性心肌梗死見(jiàn)個(gè)別報(bào)道。Alehan F等通過(guò)對(duì)31例有驚厥發(fā)作的小兒血清CK-MB、cTnI和BNP（腦利鈉肽）的動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)，驚厥發(fā)作后12 h及7 d檢測(cè)cTnI與正常對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而CK-MB和BNP有明顯升高。Hajsadeghi S等通過(guò)對(duì)心臟功能正常的簡(jiǎn)單的驚厥發(fā)作患者的研究發(fā)現(xiàn)，心肌肌鈣蛋白的升高和驚厥發(fā)作的次數(shù)有明顯的相關(guān)性，驚厥超過(guò)3次的患者肌鈣蛋白I有明顯升高。

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