摘要：超聲引導(dǎo)下腎穿刺活檢組織檢查是診斷腎臟疾病最可靠的方法，對明確診斷、指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后有重要意義。腎穿刺作為一項(xiàng)創(chuàng)傷性檢查，術(shù)后可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥。腎穿刺術(shù)的護(hù)理對于提高穿刺成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥起著重要的作用。本文對腎穿刺術(shù)后并發(fā)癥及其護(hù)理做一綜述，旨在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為臨床提供理論幫助。

關(guān)鍵詞：腎穿刺；并發(fā)癥；護(hù)理

中圖分類號：R473.5 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

超聲引導(dǎo)下腎穿刺術(shù)（以下簡稱為腎穿刺）是在超聲定位引導(dǎo)下針對體內(nèi)腎臟的病變部位，通過使用一次性穿刺針穿取部分腎組織進(jìn)行病理檢查，以達(dá)到進(jìn)一步診斷或治療的目的。腎穿刺術(shù)具有定位準(zhǔn)確、操作簡便、成功率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，目前已被廣泛采用。但本操作系創(chuàng)傷性檢查，并發(fā)癥在所難免。有效的護(hù)理措施可以明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生[1]。提高醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技術(shù)水平、加強(qiáng)護(hù)患溝通、督促術(shù)前訓(xùn)練、具有高度責(zé)任心，是提高成功率和減少并發(fā)癥的關(guān)鍵所在?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1發(fā)生率

并發(fā)癥可分為一般并發(fā)癥和嚴(yán)重并發(fā)癥[2]，輕度并發(fā)癥包括肉眼血尿、腎被膜下血腫、腎周血腫等，多可自愈或經(jīng)內(nèi)科保守治療治愈，而對于腎周大血腫、腎盂積血、腎盂尿瘺、輸尿管梗阻、腎動(dòng)靜脈瘺這樣的嚴(yán)重并發(fā)癥，必須采取外科手術(shù)或血管外科介入治療。

楊忱等[3]回顧分析115例經(jīng)超聲引導(dǎo)定位經(jīng)皮腎穿刺活檢的患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥中肉眼血尿占1.3%，腎周血腫占1.7%，腰痛占43%。宋玉林等[4]對803例資料完整的住院患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)肉眼血尿發(fā)生率為2.4%，直徑大于1cm的被膜下血腫發(fā)生率為2.2%，嚴(yán)重并發(fā)癥（腎周大血腫，腎盂內(nèi)血腫，腎下極動(dòng)靜脈瘺各1例）發(fā)生率為0.37%。席志鳳[5]對160例腎穿刺患者并發(fā)癥分析指出：肉眼血尿２例，發(fā)生率為1.25％；腎周血腫53例，發(fā)生率33.13％；明顯腰痛31例，發(fā)生率19.38％；腎動(dòng)靜脈瘺１例，發(fā)生率0.6％。

2相關(guān)因素

超聲引導(dǎo)腎穿刺活檢的并發(fā)癥是多種因素共同作用的結(jié)果。同一種并發(fā)癥常有多個(gè)危險(xiǎn)因素同時(shí)存在，為多個(gè)危險(xiǎn)因素相互交叉作用并疊加的結(jié)果。穿刺后并發(fā)癥的發(fā)生與體表定位、醫(yī)生操作、患者配合等因素有關(guān)。當(dāng)患者配合不佳、呼吸幅度較大時(shí)，腎臟移動(dòng)范圍增大，針尖易刮傷腎包膜而引發(fā)腎周血腫。同時(shí)，由于腎下極退讓現(xiàn)象，進(jìn)針時(shí)腎下極向腹側(cè)退縮，穿刺針可能在未穿透腎包膜時(shí)即行切割，造成包膜損傷。

而年齡、高血壓、慢性腎衰竭、急性腎衰竭、腎病綜合征均是腎穿刺患者發(fā)生并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高血壓患者腎動(dòng)脈血管壓力高，若合并腎動(dòng)脈硬化，血管脆性增高，更易出血，故增加腎包膜下血腫或腎周血腫的發(fā)生率。國內(nèi)多位學(xué)者報(bào)道[2，4]，腎病理類型與腎穿刺并發(fā)癥無直接關(guān)系，腎病綜合征的相對并發(fā)癥發(fā)生率低，這可能與患者血液的高凝狀態(tài)有關(guān)。

3具體護(hù)理措施

3.1血尿血尿?yàn)樽畛Ｒ姴l(fā)癥。鏡下血尿發(fā)生率幾乎為100％，常于術(shù)后1～2d消失，無需特殊處理。如有肉眼血尿，多發(fā)生在穿刺后24h內(nèi)。術(shù)后應(yīng)仔細(xì)觀察患者前3次排尿顏色，并留取標(biāo)本送檢。對于尿液顏色淡紅，生命體征無改變者，需延長臥床時(shí)間，囑其多飲水（少量多次，有浮腫者控制飲水量），以便沖洗尿路，防止血塊阻塞尿路；對于尿液顏色較深者應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，酌情靜點(diǎn)止血藥，給予輸血輸液，預(yù)防休克。

3.2腎周血腫腎周血腫多數(shù)是無癥狀的小血腫，可自行吸收，臨床上無需任何處理，較大的血腫發(fā)生率約1.9%[6]，與上述[2，3]統(tǒng)計(jì)相近。臨床表現(xiàn)多在穿刺后當(dāng)天發(fā)生，但個(gè)別患者可延遲至穿刺后1d才出現(xiàn)明顯腰痛或腹痛，甚至腹脹、惡心、嘔吐等。若穿刺部位出現(xiàn)壓痛，局部較對側(cè)膨隆，需考慮腎周血腫的可能，應(yīng)指導(dǎo)患者適當(dāng)延長臥床時(shí)間，避免劇烈活動(dòng)及腰部用力。遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物及抗生素，觀察生命體征變化。術(shù)后1w內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)及負(fù)重，1～3個(gè)月后行B型超聲復(fù)查血腫消失情況。

3.3尿潴留尿潴留多發(fā)生在術(shù)后4～6h?；颊叱Ｒ蛐g(shù)后大量飲水、強(qiáng)制臥床、情緒焦慮、穿刺點(diǎn)疼痛、性別差異等因素導(dǎo)致肌肉緊張，發(fā)生排尿困難，甚至尿潴留。它影響患者腎穿刺術(shù)后的恢復(fù)，也影響穿刺后早期尿液的觀察。鑒于上述原因，可采取以下措施：①穿刺前對患者進(jìn)行臥床排尿訓(xùn)練指導(dǎo)，男性準(zhǔn)備尿壺或接尿器，女性用便盆或女性簡易接尿器（500ml塑料飲品瓶剪制而成）。男患者平臥，雙腿分開；女患者雙腿屈曲稍分開，協(xié)助抬臀，避免腰部用力，臀部置于便盆上。使其順利完成腎穿刺前2次成功臥床排尿；②腎穿刺后返回病房3～5h，及時(shí)督促并協(xié)助患者排尿。有研究[7]顯示腎穿刺術(shù)后下床排尿并不增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，且下床排尿組首次排尿時(shí)間早于臥床排尿組，可減少尿潴留的發(fā)生，增加患者舒適度，故可采取下床排尿的方式；③若患者出現(xiàn)排尿困難，可采取按摩、熱敷下腹部，聽流水聲，沖洗會陰部等操作。必要時(shí)采用導(dǎo)尿術(shù)解除尿潴留，但此操作會增加上行感染的機(jī)會，同時(shí)給患者增加痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.4腰酸腰痛多數(shù)患者腰痛與腎周血腫形成有關(guān)[8]，合并腹膜后血腫時(shí)腰痛更明顯，血腫縮小后腰痛消失。部分腰痛是由于平臥時(shí)間過長所致，多為鈍痛或不適感。而當(dāng)腰部出現(xiàn)絞痛，需注意血塊堵塞腎盂、輸尿管的可能，立即通知醫(yī)師，給予相應(yīng)處理。目前，靈活掌握術(shù)后臥位的選擇及制動(dòng)以提高患者舒適度的相關(guān)研究較多。黃恒潔、王阿妮等[9，10]研究指出：腎穿刺術(shù)后早期開始床上翻身和提前下床輕微活動(dòng)并沒有增加肉眼血尿、腎周血腫及其他嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，對患者來說是安全的。具體方法為：絕對臥床4h后如腰痛、腹痛且無肉眼血尿時(shí)，應(yīng)采取正確的方法幫助患者翻身（患者腰部不能用力），8～10h后協(xié)助患者下床輕微活動(dòng)。此法可提高患者的舒適度，使患者處于最佳的身心狀態(tài)，利于早日康復(fù)，從而減少護(hù)理工作量，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用。另外，陳珺等[11]運(yùn)用耳穴埋豆法，通過按壓刺激耳廓上的腰骶穴，較好的緩解了患者在腎穿刺后引起的腰酸腰痛情況，在患者中受到較好的評價(jià)。具體方法為：采用中藥白芥子、王不留行和菜籽等，按耳穴位置埋在壓痛點(diǎn)處加以固定，可通過刺激耳廓上的穴位或反應(yīng)點(diǎn)，通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，調(diào)整臟腑功能和人體內(nèi)分泌系統(tǒng)，達(dá)到平衡陰陽、調(diào)理臟腑、疏通經(jīng)絡(luò)、活血止痛的功效。

3.5感染腎穿刺活檢術(shù)者感染發(fā)生率低，但嚴(yán)重者仍可引起腎膿腫、敗血癥等。感染多因無菌措施不嚴(yán)，腎周存在感染或伴有腎盂腎炎所致。應(yīng)監(jiān)測患者體溫變化及相關(guān)輔助檢查，若出現(xiàn)體溫升高、劇烈腰痛、白細(xì)胞增高等情況，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，酌情應(yīng)用抗生素治療。

3.6大出血腎活檢后大出血的案例實(shí)為少見。劉宏等[12]報(bào)道稱，腎活檢后大出血的發(fā)生率僅為1.76‰，出血發(fā)生率的高低取決于患者的全身?xiàng)l件、腎臟局部條件和醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)。穿刺針進(jìn)入腎臟時(shí)保持腎臟相對固定是避免大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的關(guān)鍵。但腎活檢后大出血一旦發(fā)生，將會危及患者生命。需密切注意尿色的變化及患者的主訴，及時(shí)評估病情。需注意：術(shù)后壓迫止血時(shí)，由于正常的出血時(shí)間為1～3min，凝血時(shí)間為2～5min，故徒手或沙袋有效按壓時(shí)間應(yīng)大于5min，而后絕對制動(dòng)4h，若有出血傾向，需延長臥床時(shí)間。

3.7術(shù)后低血壓術(shù)后低血壓發(fā)生率很低，導(dǎo)致低血壓的主要原因有以下幾種：①大量血尿，血容量不足致低血壓；②疼痛、情緒過度緊張等刺激大腦皮層中樞和下丘腦，使膽堿能植物神經(jīng)的張力突然增強(qiáng)，引起內(nèi)臟及肌肉小血管反射性擴(kuò)張，導(dǎo)致迷走神經(jīng)反射性低血壓[13]；③部分患者因?yàn)榫o張過多服用降壓藥物。根據(jù)造成低血壓的原因，對不同患者采取不同的護(hù)理方式，對癥處理，密切注意患者生命體征。

3.8動(dòng)靜脈瘺動(dòng)靜脈瘺是由于腎穿刺時(shí)造成的動(dòng)靜脈直接短路，多發(fā)生在有高血壓、慢性腎衰竭患者。95%以上的動(dòng)靜脈瘺能在3～30個(gè)月內(nèi)自行愈合，因此無需特殊治療。對于少數(shù)不能控制的頑固性高血壓、腎周血腫（偶呈延遲性出血）、心力衰竭及腰腹部血管雜音的患者，需積極處理?，F(xiàn)多選擇腎動(dòng)脈分支栓塞治療，栓塞成功后，動(dòng)靜脈瘺的臨床癥狀可迅速消失[8]。

4小結(jié)

腎臟穿刺活檢作為一種安全有效的檢查手段，為腎臟疾病的臨床診斷所不可缺少。本文就腎穿刺術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、相關(guān)危險(xiǎn)因素及具體的護(hù)理措施作了比較詳細(xì)的敘述。在以后的工作中，需落實(shí)充分的術(shù)前準(zhǔn)備、規(guī)范化操作、精細(xì)的術(shù)后護(hù)理等以降低并發(fā)癥的發(fā)生。如今護(hù)理事業(yè)蓬勃發(fā)展，先后經(jīng)歷了以疾病為中心、以患者為中心，目前轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀说慕】禐橹行牡哪Ｊ?。在這種理念指導(dǎo)下，臨床路徑護(hù)理、循證護(hù)理、舒適護(hù)理越來越頻繁的映入眼簾。我們要清醒地認(rèn)識到自身問題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，努力提高自身綜合素質(zhì)，更好的服務(wù)患者。

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編輯/哈濤