脛骨平臺骨折是骨科臨床中一種較為常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折如得不到及時有效的治療，術(shù)后容很易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和膝關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥[1]，嚴重影響患者膝關(guān)節(jié)功能和日常工作生活。如何選擇最佳治療方法，最大程度提高手術(shù)治療效果、降低術(shù)后并發(fā)癥，一直是困擾醫(yī)師的難題。隨著近年來基礎(chǔ)研究和臨床手術(shù)方法的改進，一些新的治療方法和治療觀點為脛骨平臺的臨床治療提供了新的思路，本文就近年來關(guān)于脛骨平臺骨折手術(shù)治療的最新進展做一綜述，為臨床骨折的治療提供參考。

1骨折固定材料的選擇

1．1骨折內(nèi)固定鋼板隨著近年來骨折內(nèi)固定技術(shù)的飛速發(fā)展，脛骨平臺骨折的內(nèi)固定材料選擇多樣化，骨折內(nèi)固定的理念已經(jīng)從傳統(tǒng)的單純強調(diào)骨折的堅強固定發(fā)展到當今的生物力學(xué)骨折固定的新理念，即要求在保持骨質(zhì)生命活力的前提下，采用內(nèi)固定材料固定骨折，不必完全消除骨折端間的活動性。目前用于脛骨平臺骨折的骨折內(nèi)固定材料，已經(jīng)從傳統(tǒng)單純的螺釘、支撐鋼板、雙鋼板、解剖型鋼板[2-3]。發(fā)展到鎖定鋼板以及當前的AO、BO微創(chuàng)骨折內(nèi)固定系統(tǒng)[4]，但是，雖然既往的脛骨平臺骨折的解剖學(xué)復(fù)位、骨折端植骨，并采用T型、L型鋼板或者雙鋼板內(nèi)固定的治療方法，滿足了脛骨平臺骨折解剖學(xué)復(fù)位的三大要素，但是該治療方法具有手術(shù)治療創(chuàng)傷大，容易發(fā)生骨質(zhì)缺血、壞死以及又發(fā)骨質(zhì)疏松等缺點。傳統(tǒng)的采用雙側(cè)鋼板內(nèi)固定的治療方法，由于治療術(shù)后容易出現(xiàn)皮膚感染以及壞死等并發(fā)癥，而逐漸被臨床醫(yī)師所淘汰。

近年來，隨著骨折內(nèi)固定理念的發(fā)展以及骨折微創(chuàng)治療理念和技術(shù)的飛躍發(fā)展，鎖定鋼板固定以及AO、BO微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)在臨床治療中得到了廣泛的應(yīng)用。有學(xué)者通過生物力學(xué)實驗研究認為，鎖定鋼板內(nèi)固定技術(shù)與傳統(tǒng)的雙側(cè)鋼板內(nèi)固定技術(shù)在固定的整體結(jié)構(gòu)強度和內(nèi)側(cè)似移位程度上沒有顯著統(tǒng)計學(xué)差異[5]。鎖定鋼板內(nèi)固定技術(shù)，具有普通固定鋼板和內(nèi)固定支架的雙重功能，相當于“給鋼板裝上鎖”，固定牢固。特別是對于骨質(zhì)疏松的脛骨平臺骨折患者的治療中，由于骨質(zhì)疏松，傳統(tǒng)的普通內(nèi)固定鋼板以及拉力螺釘把持力量顯著降低，骨折固定后失敗率較高[6]，而采用鎖定鋼板內(nèi)固定技術(shù)則可以有效的彌補以上傳統(tǒng)治療方法的不足，鎖定鋼板內(nèi)固定有類似于外固定支架的作用，可被看作置人體內(nèi)的外固定支架，具有良好的成角穩(wěn)定性和骨折的整體固定治療效果。有臨床研究表明[7]，即使對于復(fù)雜的脛骨平臺骨折，微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)(LISS鋼板)的治療效果亦優(yōu)于傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)。骨折鋼板通過皮插入，脛骨的干髓端也不需要做植骨內(nèi)固定，通過LISS鋼板自攻自鎖螺釘和骨折鋼板構(gòu)成穩(wěn)定的骨折把持力，為膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉提供了一個有力的保障，也為脛骨平臺骨折的臨床治療提供了一種新的治療方法選擇。AO的微創(chuàng)骨折內(nèi)固定系統(tǒng)(1essinvasive stabilizationsystem，LISS)，是源于微創(chuàng)外科的理念和技術(shù)原則，在吸收了交鎖髓內(nèi)釘骨折固定技術(shù)和生物力學(xué)骨折固定技術(shù)的優(yōu)點的從基礎(chǔ)上，逐漸發(fā)展起來的一種治療脛骨平臺骨折較好的治療方法[8]。LISS鋼板的設(shè)計形狀和股骨遠端以及脛骨近端的解剖輪廓高度一致，在臨床手術(shù)治療過程中無需預(yù)彎和塑形，臨床應(yīng)用簡便，顯著縮短了手術(shù)時間，對于脛骨近端各種骨折類型的固定均有較好的適應(yīng)證，其臨床治療效果得到廣泛證實[9-10]。盡管LISS在治療復(fù)雜膝關(guān)節(jié)周圍骨折中有良好的治療效果，但在臨床應(yīng)用過程中仍有一些并發(fā)癥，需要引起足夠的重視，如骨折的不良復(fù)位、復(fù)位丟失、皮膚軟組織刺激以及醫(yī)源性的神經(jīng)、血管的損傷等[11]，故對于骨折移位明顯者，術(shù)前需牽引復(fù)位，為手術(shù)做好充分的準備。雖然鎖定鋼板具有以上治療優(yōu)點，但是鎖定螺釘?shù)娜〕隼щy，是螺釘鋼板內(nèi)固定系統(tǒng)一個需要引起重視的問題[12]。LISS良好地體現(xiàn)了骨折治療的BO理論，在臨床治療過程中具有創(chuàng)傷小和骨折固定可靠等優(yōu)點，但該手術(shù)對操作者的技術(shù)要求和其昂貴的價格仍然是制約其廣泛應(yīng)用的主要因素。

1．2骨折外固定支架有資料[13]比較了脛骨平臺雙髁骨折的治療的雙鋼板治療技術(shù)、聯(lián)合骨塊問螺釘技術(shù)的棒堋：組合式外固定支架技術(shù)、聯(lián)合骨折塊問的螺釘固定雙環(huán)型組合式外固定架技術(shù)、內(nèi)側(cè)單邊外固定架聯(lián)合外側(cè)鋼板技術(shù)、以及聯(lián)合拉力螺釘?shù)耐鈧?cè)鋼板內(nèi)固定技術(shù)等5類治療方法在生物力學(xué)方面的機械性強度差異，認為：傳統(tǒng)的雙鋼板內(nèi)固定技術(shù)或雙環(huán)型組合外固定支架技術(shù)較其他固定方法治療術(shù)后，患者可以早起下地負重。

此外，采用骨折閉合復(fù)位外固定支架治療脛骨平臺骨折，存在治療時間長、骨折復(fù)位不滿意、術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬、針道感染、外固定支架松動進而出現(xiàn)骨折不愈合或者畸形愈合、長期安裝外固定支架給患者日常工作生活帶來不便等缺點。因此，對于脛骨平臺骨折的臨床治療，外固定支架技術(shù)不是首選治療方法。

Tang X等[14]在對組合式外固定支架的生物力學(xué)進行試驗研究后認為，在膝關(guān)節(jié)周圍骨折的治療過程中，使用多水平的外固定支架較但水平外固定支架固定更為牢固和堅強。

在選擇骨折治療方法時，骨科醫(yī)生對于小腿軟組織損傷的情況必須引起足夠的重視，根據(jù)小腿皮膚軟組織的治療恢復(fù)情況來適當?shù)倪x擇手術(shù)治療的時機，對于皮膚軟組織損傷短期內(nèi)難以治愈或改善不明顯者，采用骨折閉合復(fù)位、外固定支架治療，可以顯著降低治療術(shù)后組織感染的發(fā)生率。

既往的單臂式骨折外固定支架具有使用方便、快捷的優(yōu)點，但是存在固定關(guān)節(jié)周圍骨折不牢靠的缺點，特別是關(guān)節(jié)內(nèi)的粉碎型骨折。近年來，組合式外固定支架的出現(xiàn)采用細針固定關(guān)節(jié)周圍或關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折，結(jié)合單臂支架的半釘固定骨干，有效地解決了以上單臂式外固定支架治療關(guān)節(jié)周圍或關(guān)節(jié)內(nèi)骨折差的缺點[15-16]。

2關(guān)節(jié)鏡在脛骨平臺骨折中的應(yīng)用

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展和成熟，膝關(guān)節(jié)鏡行早期介入膝關(guān)節(jié)損傷的患者，可有助于早期明確診斷。此外，膝關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位、固定骨折塊，已經(jīng)成為治療SchatzkerⅡ型和Ⅲ型脛骨平臺骨折患者的常規(guī)手術(shù)治療方式，其治療效果亦得到了國內(nèi)外大量骨科醫(yī)師的臨床治療效果證實。目前對于脛骨平臺后髁的臨床治療，主要采用直接骨折復(fù)位，采用從前往后的內(nèi)固定，從而實現(xiàn)骨折的堅強內(nèi)固定，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面的完整和平滑。在手術(shù)人路的選擇方面，應(yīng)充分考慮到局部皮膚軟組織的損傷情況、是否合并選擇手術(shù)入路還應(yīng)兼顧軟組織損傷情況、是否合并交叉韌帶損傷和半月板的損傷情況等綜合判定，從而選擇最佳手術(shù)入路。脛骨平臺骨折的后內(nèi)側(cè)入路一般在半鍵肌、半膜肌和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭之問進行分離顯露，而后外側(cè)人路一般在股二頭肌和腓腸肌外側(cè)頭之間進行分離顯露。 對于骨折合并交叉韌帶損傷的患者，需要采用膝關(guān)節(jié)鏡等輔助人路。

4膝關(guān)節(jié)內(nèi)合并損傷治療的進展

脛骨平臺骨折合并膝關(guān)節(jié)半月板、側(cè)副韌帶以及交叉韌帶損傷的發(fā)病率較高，而側(cè)副韌帶和交叉韌帶的損傷是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的個重要因素。對于膝關(guān)節(jié)韌帶損傷且伴有較大的撕脫骨折塊的患者，應(yīng)行膝關(guān)節(jié)韌帶的一期修復(fù)治療術(shù)，但對于交叉韌帶的實質(zhì)部斷裂進行一期修復(fù)或者重建的治療效果不甚明顯，其推薦行二期重建。膝關(guān)節(jié)半月板的損傷，一般在骨性損傷中不是很重，自然愈合率高，采用保守治療效果較為滿意。

5脛骨平臺骨折手術(shù)治療結(jié)語

脛骨平臺骨折的臨床治療目標是獲得平整光滑的膝關(guān)節(jié)面、恢復(fù)下肢的正常力線、獲得穩(wěn)定的膝關(guān)節(jié)、骨折治療后獲得滿意的膝關(guān)節(jié)功能和最大限度降低骨折治療后膝關(guān)節(jié)的繼發(fā)性退行性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。目前對于脛骨平臺骨折的臨床治療方向是有限切開、直接或間接復(fù)位、生物力學(xué)固定。強調(diào)在固定骨折的同時，注意膝關(guān)節(jié)韌帶以及半月板的合并組織的保護和治療。強調(diào)個體性治療方案，具體治療方案的選擇需充分參考患者損傷的全身因素、傷側(cè)患肢的局部軟組織損傷情況、骨折損傷機制和移位情況以及是否合并其他部位或者組織的損傷、治療技術(shù)條件等多重因素。綜合考慮整體情況，對患者進行個體性治療，有利于脛骨平臺骨折患者術(shù)后早期功能鍛煉和膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，對于患者術(shù)后生活和工作具有重要意義。

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