1臨床資料

患者女性，32歲，主因\"停經(jīng)9月余，不規(guī)律腹痛3h入院\"?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)：2012年10月12日，預產(chǎn)期：2013年7月19日。孕期平順，因住處離市內(nèi)遠，未進行定期產(chǎn)檢，具體不詳。入院前3小時無誘因出現(xiàn)不規(guī)律腹痛，伴小便次數(shù)增多，無尿急、尿痛等癥狀，無陰道流血流液，無惡心嘔吐，無頭暈眼花胸悶等癥狀。飲食及睡眠正常。門診B超提示：宮內(nèi)晚孕，胎心192次/min，胎動頻，胎盤前壁增厚，胎盤后見20×35mm液性暗區(qū)，提示胎盤早剝可能，臍帶繞頸2w。擬\"G2P1，孕37+5w，胎盤早剝，臍帶繞頸2w\"急診入院。既往史：無慢性疾病史。1-0-0-1，2005年剖宮產(chǎn)一次。查體：體溫36.8℃，脈搏89次/min，呼吸21次/min，血壓100/58mmHg，神志清楚，面色無蒼白，心率89次/min，律齊，心肺聽診未聞及雜音，腹膨隆，下腹部壓痛明顯，移動性濁音陰性，腸鳴音5次/min，雙下肢浮腫（+）。產(chǎn)科檢查：子宮孕足月大小，張力高，觸及持續(xù)性宮縮，腹圍108cm，宮高37cm，胎方位觸不清，胎心音197次/min，陰道見少許鮮紅色血液，量少。宮頸軟，居后，宮頸未消失，宮口未開，頭高浮。胎膜未破。

實驗室檢查：血常規(guī)：WBC：14.4×109/L，N：88%，HB：71g/L，PLT：101×109/L。凝血功能：APPT:41.3S，PT：16.8s，TT：28.7s。

超聲檢查：宮內(nèi)晚孕，胎心192次/min，胎動頻，胎盤前壁增厚，胎盤后見20×35mm液性暗區(qū)，提示胎盤早剝可能。臍帶繞頸2w。

確診診斷：G2P1，孕37+5w，胎盤早剝，臍帶繞頸2w，瘢痕子宮。

救治經(jīng)過：入院時考慮胎盤早剝，現(xiàn)胎兒存活，經(jīng)科室討論后決定先局麻待胎兒娩出后聯(lián)合靜脈麻醉行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束妊娠，準備搶救新生兒的設(shè)備并備血4U。術(shù)中見子宮前壁約10cm大小紫藍色，表面軟，向外膨出，在行子宮下段切口過程中，紫藍色區(qū)域破潰，胎兒從洞內(nèi)娩出，臺上一個人處理新生兒，清理口鼻后交臺下處理。另兩個人處理破裂口，破裂口出血涌，卵圓鉗鉗夾裂口周圍，胎盤已完全剝離，娩出見胎盤組織糟粹，干紗布擦拭宮腔，宮腔內(nèi)滲血明顯，考慮子宮胎盤卒中，子宮軟，皮囊狀，熱鹽水紗布按摩子宮，給予縮宮素20U靜點，米索200?滋g舌下含服，效果欠佳（我們醫(yī)院沒有欣母沛、卡貝縮宮素），同時輸血4單位，并繼續(xù)備血及血漿，急查血常規(guī)及凝血功能，術(shù)中測血常規(guī)：WBC：12.3×109/L，N：87%，HB：43g/L，PLT：78×109/L。凝血功能：APPT:測不出，PT：21.2s，TT：30s。在子宮峽部水平用導尿管將子宮扎住，子宮腔內(nèi)滲血有所減少，立即匯報分管院長及醫(yī)務(wù)科，組織搶救小組，5min后宮腔內(nèi)滲血逐漸增多，解開導尿管，患者血壓下降，面色蒼白，表情淡漠，給予多巴胺維持血壓，大量補液，考慮患者出血涌，不能繼續(xù)保守治療，經(jīng)家屬同意，行全子宮切除術(shù)，術(shù)后留置腹腔引流管，過程順利?？偝鲅?000～4500ml，輸入紅細胞懸液4U，血漿1000ml，補液4500ml。術(shù)后繼續(xù)給予輸血及血漿，廣譜抗生素抗感染治療，糾正低蛋白等并發(fā)癥，術(shù)后3d拔出引流管，術(shù)后7d拆線。術(shù)后11d治愈出院。

2討論

胎盤早剝是指20w以后或分娩期正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝。胎盤早剝根據(jù)其出血情況可分為顯性剝離（或外出血型）與隱性剝離（或內(nèi)出血型），前者約占胎盤早剝的80%，后者約占20%[1]。胎盤早剝是妊娠晚期嚴重的并發(fā)癥，具有起病急、發(fā)展快的特點，若處理不及時，可危及母兒生命。胎盤早剝的發(fā)病率：國外平均為1%～2%，國內(nèi)平均為0.46%～2.1%[2]。隱性胎盤早剝死胎、死產(chǎn)、新生兒窒息、新生兒死亡率均高于顯性胎盤早剝。母體產(chǎn)后出血、子宮卒中、腎衰等發(fā)生率高于顯性胎盤早剝。其確切的病因及發(fā)病機制不清，可能與以下因素有關(guān)：①血管因素：多見于重度妊高征、慢性高血壓及腎臟疾病患者。表現(xiàn)為底蛻膜的螺旋小動脈內(nèi)膜下痙攣或硬化，引起遠端毛細血管變性甚至破裂出血，形成顯性或隱性剝離。②機械性因素：腹部直接受撞擊或摔倒等外傷，雙胎妊娠第二胎娩出過快或羊水過多時羊水驟然流出，使宮腔內(nèi)壓急劇下降等，使子宮突然收縮，引起胎盤早剝。近年來發(fā)現(xiàn)很多高危因素也能導致胎盤早剝，如吸煙、可卡因濫用、孕婦代謝異常、孕婦有血栓形成傾向、子宮肌瘤等。有胎盤早剝病史的孕婦再發(fā)的風險比無胎盤早剝的高10倍。誘發(fā)因素：妊高征最多見，其次還有胎膜早破、臍帶纏繞、臍帶過短、性交、腹部外傷、胎兒宮內(nèi)窘迫、應(yīng)用催產(chǎn)素不當、剖宮產(chǎn)術(shù)后再孕等，還有一些原因不明的。母嬰結(jié)局：胎盤早剝對于孕產(chǎn)婦表現(xiàn)為產(chǎn)后出血、子宮卒中、DIC、急性腎功能衰竭、羊水栓塞等；圍生兒表現(xiàn)為死胎、死產(chǎn)、新生兒窒息、新生兒死亡，威脅母兒的生命。尤其隱性胎盤早剝多見于重型胎盤早剝，多有較大的胎盤后血腫，無或少有陰道出血，多以休克或腹痛為主，子宮板狀硬，宮縮無或少有間歇期，宮底抬高，血性羊水，胎兒窘迫或胎死宮內(nèi)。B超檢查胎盤局部變形增厚，胎盤后見無回聲區(qū)。如果發(fā)現(xiàn)不及時、處理不得當，死亡率相當高。鑒別診斷：顯性胎盤早剝診斷一般不難。隱性胎盤早剝需要與前置胎盤及先兆子宮破裂相鑒別。前置胎盤：經(jīng)產(chǎn)婦多見，一般無腹痛，以外出血為主，全身情況與出血量成正比，子宮軟，B超提示胎盤位于子宮下段或?qū)m頸口內(nèi)。先兆子宮破裂：多見有剖宮產(chǎn)史或為梗阻性難產(chǎn)，腹痛較劇，子宮下段有觸痛，一般會有少量陰道流血，子宮出現(xiàn)病理性縮復環(huán)，一般B超無特殊改變[1]。胎盤早剝?yōu)楫a(chǎn)科急癥，嚴重威脅母兒生命，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是搶救母兒生命和阻止病情進展的主要手段。具體處理方式因人、因情況而定。本例患者突然發(fā)病，無外在誘因，癥狀不典型，僅表現(xiàn)為腹痛及小便次數(shù)增多，體檢發(fā)現(xiàn)下腹部壓痛明顯，子宮張力高，觸及持續(xù)性宮縮?；颊呔驮\適時，給醫(yī)生快速診斷治療提供了時間。胎盤早剝考慮與臍帶繞頸2w，導致相對臍帶過短有關(guān)。考慮胎盤部位出血少、慢，剝離處位于周邊，離臍帶相對遠，是沒有導致胎兒宮內(nèi)死亡的原因。術(shù)中宮內(nèi)滲血明顯，子宮胎盤卒中，經(jīng)保守治療無效，憑借豐富的臨床經(jīng)驗，在短時間內(nèi)果斷決定，及時進行了切除子宮，保證了母兒的安全，避免了DIC、腎衰等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，確保術(shù)后的疾病恢復[2]。

總之，胎盤早剝是妊娠晚期嚴重的并發(fā)癥，應(yīng)加強產(chǎn)前檢查，做好孕期保健，積極治療妊高征、慢性高血壓、腎臟等疾病，避免或減少誘發(fā)因素的發(fā)生，可減少胎盤早剝的發(fā)生率。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是搶救母兒生命和阻止病情進展的主要手段，把孕產(chǎn)婦的并發(fā)癥率、死亡率降到最低。

參考文獻：

[1]張光玗主編.產(chǎn)科急癥[M].第2版.北京：北京醫(yī)科大學、中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社，1999.

[2]余艷紅，鐘梅主編.臨床婦產(chǎn)科急癥學[M].北京：科學技術(shù)文獻出版社，2010.2.

編輯/王海靜