摘要：美國亞利桑那州醫(yī)學信息合作網(wǎng)絡(luò)（AZHIN）是一個區(qū)域性醫(yī)學信息集成服務(wù)平臺，本文通過對AZHIN整合并就其提供的電子資源，數(shù)據(jù)庫服務(wù)，EBM/EBP繼續(xù)教育項目，醫(yī)師、護士資源和患者教育服務(wù)，基于移動平臺的資源與應(yīng)用等服務(wù)內(nèi)容進行分析，梳理區(qū)域性醫(yī)學信息集成服務(wù)模式，并從中提煉對我國建立區(qū)域性醫(yī)學信息集成服務(wù)平臺的若干啟示。

關(guān)鍵詞：AZHIN；區(qū)域性醫(yī)學信息服務(wù)；醫(yī)學信息集成服務(wù)模式；EBM/EBP教育

1 AZHIN的基本情況

1.1建立背景美國亞利桑那州醫(yī)學信息合作網(wǎng)絡(luò)（Arizona Health Information Network，簡稱AZHIN），系美國國家醫(yī)學圖書館網(wǎng)絡(luò)（NN/LM）西南及太平洋區(qū)域（Pacific Southwest Region)的成員。1992年，鳳凰城（Phoenix）和圖森（Tucson）的圖書館員，醫(yī)療教育工作者，資深醫(yī)院管理者和專業(yè)教學研究機構(gòu)的醫(yī)生提出為亞利桑那州的醫(yī)療保健從業(yè)者提供MEDLINE和其他知識型資源和教育資源的概念計劃框架。AZHIN成立之時亞利桑那州是一個幾乎無人口中心的大州，只有三個公立大學和一個單純的醫(yī)學學校，1/4人口分布于超過95，000km2的范圍內(nèi)，衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療保健提供者分布不均勻，學術(shù)性的健康科學教育與培訓在全州呈分散狀態(tài)，醫(yī)療保健從業(yè)者有時存在地理隔離。因此，考慮到網(wǎng)絡(luò)可以連接機構(gòu)和從業(yè)人員，提高對MEDLINE和其他知識型資源的獲取，亞利桑那大學（University of Arizona，UA）醫(yī)學科學圖書館和醫(yī)學院領(lǐng)導小組申請并獲得了醫(yī)學國家圖書館/美國國家科學基金會（NLM/NSF）提供的資金支持，于1994年建設(shè)了供全州醫(yī)療保健機構(gòu)使用的合作網(wǎng)絡(luò)[1]，即亞利桑那州與衛(wèi)生有關(guān)的組織或機構(gòu)組成的聯(lián)盟，建設(shè)了為會員機構(gòu)提供服務(wù)的醫(yī)學信息集成服務(wù)平臺AZHIN。

1.2目標AZHIN目標在于：①建立一個全州范圍內(nèi)基于計算機的信息，通信和教育系統(tǒng)，為醫(yī)院，診所，醫(yī)學科學圖書館，健康科學教育機構(gòu)，健康科學管理員，和以企業(yè)形式存在的醫(yī)療保健機構(gòu)提供服務(wù);②通過AZHIN建立起來的互聯(lián)網(wǎng)或類似的系統(tǒng)和AZHIN購買的產(chǎn)品和服務(wù)，引進鼓勵和支持電子工具的廣泛使用，提高健康科學教育，實踐和研究水平。尋求發(fā)展資源共享計劃;提供合作服務(wù);開發(fā)教育產(chǎn)品;運用新的技術(shù)手段，組織，訪問和傳播健康科學信息;從事其他相關(guān)活動。

1.3現(xiàn)狀

1.3.1成員組織或機構(gòu)為建立一個覆蓋全州的有效的網(wǎng)絡(luò)，AZHIN鼓勵各種與醫(yī)療保健相關(guān)的組織或機構(gòu)加入，包括高等教育機構(gòu)，政府相關(guān)機構(gòu)或代理機構(gòu)，醫(yī)院或非醫(yī)院的臨床服務(wù)提供者，提供健康教育或衛(wèi)生保健的非盈利性組織。

2014年4月25日修訂的最新章程將成員身份分為三類：①普通成員（regular members），可以當選為董事會成員或擔任委員會，獲得AZHIN資源，并且具有投票權(quán)。按照相關(guān)條件分為類型1，類型2，類型3（見表1）。普通成員共27個（見表2），以鳳凰城和圖森為中心分布于全州（見圖1）。②附屬機構(gòu)（Affiliates），其主要目的與健康無關(guān)但加入使用AZHIN資源的組織。附屬機構(gòu)代表不能當選為董事會或擔任委員會，不具有投票權(quán)。③合作機構(gòu)（friends），是希望通過正規(guī)的從屬關(guān)系，體現(xiàn)對AZHIN的支持。其代表不能當選為董事會成員或擔任委員會，無法獲得AZHIN資源，也無投票權(quán)[2]。

圖1AZHIN普通成員地域分布

（注：亞利桑那大學醫(yī)學科學圖書館分別在鳳凰城和圖森設(shè)有中心）

1.3.2運作機制AZHIN的領(lǐng)導機構(gòu)是董事會，負責召開董事會議，監(jiān)督和控制機構(gòu)的工作方向，董事會由11名董事組成，必須是普通會員，其中6名屬于類型1，3名屬于類型2，2名屬于類型3，董事由機構(gòu)代表投票選舉產(chǎn)生。董事會設(shè)置有執(zhí)行委員會（Executive Committee ），提名委員會（Nominating Committee）及財務(wù)委員會（Finance Committee）等3個常任委員會。 董事會按工作需要可以設(shè)置和取消常任委員會之外的其他委員會。委員會定期舉行會議并就其活動向董事會匯報。

AZHIN提供的訪問電子期刊，書籍和數(shù)據(jù)庫，以及得到圖書管理員協(xié)助等服務(wù)所需的經(jīng)費由會員會費和基金提供。按照不同類型的會員，由董事會商定支付會費的比例。而會員組織或機構(gòu)或AZHIN需要某些基礎(chǔ)建設(shè)或外展服務(wù)可以向NN/LM提交申請，獲得基金支持。

2 AZHIN的服務(wù)

2.1基本文獻與數(shù)據(jù)服務(wù)。

2.1.1電子期刊和圖書服務(wù)AZHIN提供文獻傳遞服務(wù)、聯(lián)合目錄共享、館際互借等服務(wù)，在網(wǎng)絡(luò)上提供關(guān)于醫(yī)療保健的數(shù)千種免費的電子期刊和圖書，AZHIN成員的用戶注冊后即可通過AZHIN的供應(yīng)者檢索，標題檢索，主題檢索和高級檢索多種檢索途徑檢索相關(guān)資源。主要為醫(yī)藥和健康科學和科學相關(guān)的期刊和圖書，遍及生物，護理，公共衛(wèi)生，護理等各方面。同時也涉及其他領(lǐng)域，如農(nóng)業(yè)，經(jīng)濟與商業(yè)，法律等。

2.1.2數(shù)據(jù)庫服務(wù)AZHIN用戶可利用自己的AZHIN賬號密碼或者ATHENS認證系統(tǒng)賬號密碼訪問AZHIN平臺的數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)數(shù)據(jù)庫交互的無縫連接。數(shù)據(jù)庫內(nèi)容（見表3）涵蓋醫(yī)療保健的各領(lǐng)域。

2.2其他服務(wù)

2.2.1 EBM/EBP教育EBM（Evidence-Based Medicine），即循證醫(yī)學，是最佳的證據(jù)、臨床經(jīng)驗和患者價值的有機結(jié)合，即作出臨床決策不僅僅需要臨床經(jīng)驗，還需要考慮到科學證據(jù)和患者的意愿。人們用EBP（Evidence-Based Practice）循證實踐來概括發(fā)現(xiàn)、評價和應(yīng)用科學證據(jù)制定臨床決策和進行保健系統(tǒng)管理的整個過程[3]。EBP的最終目的是為決策者提供一種思想方法，即應(yīng)用當前最佳的研究成果來制定臨床和保健決策，以減少甚至消除無效的、不恰當?shù)?、昂貴的和可能有害的任何實踐活動[4]。EBM/EBP教育（Evidence-Based Medicine/Evidence-Based Practice Education）是由AZHIN提供的關(guān)于循證醫(yī)學和循證實踐教育的網(wǎng)上教程，是公共的，自愿的，分散的。循證醫(yī)學教程分別由杜克大學醫(yī)學中心圖書館，北卡羅萊納大學教堂山分校健康科學圖書館，皮奧里亞國際鐵路聯(lián)盟健康科學圖書館，美國馬薩諸塞大學醫(yī)學院三個機構(gòu)開設(shè)，循證實踐教程分別由賓夕法尼亞州立大學Hershey醫(yī)療中心，伊利諾伊大學芝加哥分校芝加哥圖書館，庫欣/惠特尼醫(yī)學圖書館，美國語言聽力協(xié)會開設(shè)。通過網(wǎng)頁，PDF教程和在線視頻學習權(quán)威機構(gòu)提供的EBM/EBP課程，從而提高AZHIN成員應(yīng)用EBM/EBP的能力，確保醫(yī)療服務(wù)的科學性，提高衛(wèi)生從業(yè)人員的專業(yè)素養(yǎng)。

2.2.2醫(yī)師、護士資源和患者教育AZHIN為成員機構(gòu)的醫(yī)師和護士提供定制資源，包括藥物咨詢，網(wǎng)絡(luò)臨床信息工具，期刊，電子書，數(shù)據(jù)庫等，以實現(xiàn)對醫(yī)師和護士的服務(wù)和繼續(xù)教育，也可直接向AZHIN提交申請，以獲得相應(yīng)的醫(yī)療或護理資源。AZHIN為患者提供教育，包括一些常見的健康內(nèi)容，如美國癌癥協(xié)會的了解癌癥項目，疾病預(yù)防控制中心的健康主題，DeafMD針對提高社區(qū)聾人和聽力困難的群體的健康教育等。

2.2.3 移動資源服務(wù)醫(yī)療保健機構(gòu)工作量大、工作時間長、工作區(qū)域廣泛，無線網(wǎng)絡(luò)以及移動設(shè)備的運用就顯得重要。無線網(wǎng)絡(luò)擺脫了線纜的約束，具有很高的移動性，同時移動設(shè)備可以具有多個終端，終端的數(shù)量可根據(jù)實際情況進行設(shè)置，覆蓋面非常廣。因此AZHIN的服務(wù)方式增加了移動資源的服務(wù)。包括多種應(yīng)用于移動設(shè)備上的移動資源（見圖2），提供關(guān)于醫(yī)療保健各方面的移動客戶端服務(wù)。

圖2AZHIN提供的面向移動平臺的應(yīng)用、資源與服務(wù)

2.2.4 社區(qū)健康教育AZHIN的各成員要面向社區(qū)進行健康教育，AZHIN鼓勵其成員在社區(qū)從事醫(yī)學信息宣傳與教育，提高居民的健康素養(yǎng)，增加居民對醫(yī)學知識的獲取，促進居民建立良好的習慣，增進健康。如，在2006年5月1日~2009年3月31日，位于圖森的亞利桑那大學亞利桑那醫(yī)學科學圖書館（Arizona Health Sciences Library，AHSL）得到NN/LM40000美元基金用于社區(qū)健康教育，提高亞利桑那的美洲印第安人，西班牙裔和邊境社區(qū)對醫(yī)學信息的獲取[5]。

3 AZHIN取得的成果

3.1 AZHIN的實踐進展自建立到如今的20年間，AZHIN的普通成員由最初的11個發(fā)展到27個。以亞利桑那大學醫(yī)學科學圖書館（the University of Arizona Health Sciences Library ，AHSL)為例，在1994年4月非AHSL成員對AHSL的利用時間僅為193min，1年后，非AHSL成員利用時間為34，411min，1996年4月，非AHSL成員利用時間就升至51，702min[1]。事實證明，AZHIN極大的促進了成員機構(gòu)資源的利用率，更大化的實現(xiàn)了資源的價值。而隨著網(wǎng)絡(luò)的普及，成員機構(gòu)的不斷增加，資源的利用率亦會不斷增加。

3.2對成員機構(gòu)的價值

3.2.1成員機構(gòu)的信息資源保障AZHIN采用聯(lián)盟的方式將散布的醫(yī)學信息資源通過網(wǎng)絡(luò)集成。不僅通過館際互借服務(wù)、文獻傳遞服務(wù)、聯(lián)合目錄共享等傳統(tǒng)圖書館聯(lián)盟方式，還注重對電子資源的聯(lián)合采購，成員共同擁有對電子期刊和圖書，電子數(shù)據(jù)庫的使用權(quán)，提供比單一機構(gòu)更加多樣醫(yī)學信息類型，更加龐大的共享資源，以滿足用戶不斷增加的需求。AZHIN公開提供繼續(xù)教育課程，提高衛(wèi)生從業(yè)人員的專業(yè)素養(yǎng)，促進各成員機構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展。

3.2.2優(yōu)化成員機構(gòu)的信息資源投入AZHIN需購買的資源包括各類電子圖書期刊，數(shù)據(jù)庫和相應(yīng)的軟件硬件設(shè)備等。購買資源的資金由各成員按照機構(gòu)所屬的類型承擔不同的比例。若機構(gòu)單獨購買需昂貴的資金，AZHIN通過聯(lián)盟的形式降低了電子資源的價格；同時以聯(lián)盟的名義尋求社會的理解和社會資金支助，也更利于聯(lián)盟各成員服務(wù)項目的擴大和發(fā)展。

3.2.3強化成員機構(gòu)的信息資源共享與合作AZHIN要求成員機構(gòu)建立相對完善的網(wǎng)絡(luò)支持AZHIN服務(wù)，實現(xiàn)醫(yī)學信息共享，推進了醫(yī)療保健機構(gòu)的基礎(chǔ)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。成員間共享技術(shù)專長 ，共享的培訓工作，相互交流經(jīng)驗，有利于接觸解決問題的新理念，新產(chǎn)品，新技術(shù)和新方法，提高工作質(zhì)量，同時可以增加其他機構(gòu)的認可，尤其是國家資助機構(gòu)和私人基金會的認可。加強與教育工作者和信息服務(wù)（IS）部門之間的合作，提高各機構(gòu)的知名度和影響力，增強了國家的醫(yī)療環(huán)境意識，并滿足范圍廣泛種類多樣的機構(gòu)的特殊需求，加強了患者護理網(wǎng)絡(luò)工作計劃的技術(shù)和安全問題等[1]。

4啟示

4.1我國建立區(qū)域性衛(wèi)生信息集成服務(wù)平臺的必要性我國地域遼闊，人口眾多，醫(yī)療負擔較重，對醫(yī)學信息的需求高，而極大比例的人口分布農(nóng)村，醫(yī)學信息服務(wù)不能有效覆蓋，現(xiàn)狀與1992年亞利桑那州相似。并且，目前單獨提供醫(yī)學信息的機構(gòu)也分別面臨一些困難，各種信息機構(gòu)不斷崛起和發(fā)展， 使圖書館界面臨著與同類信息機構(gòu)的競爭;此外， 每個圖書館還面臨著經(jīng)費短缺導致的一系列問題[6]。對于其他機構(gòu)，如信息咨詢公司則會因為利益的驅(qū)動對信息的保存上不如圖書館，會丟失掉很多有價值的信息，并且服務(wù)價格昂貴，受眾小[7]。目前我國數(shù)據(jù)庫開發(fā)商在文獻開發(fā)方面缺乏科學規(guī)劃， 彼此之間缺乏分工與協(xié)作， 所開發(fā)的產(chǎn)品交叉重復嚴重。因此， 整合網(wǎng)絡(luò)及各種數(shù)據(jù)庫的醫(yī)學信息資源， 建立一個高效、便捷、統(tǒng)一的檢索平臺是非常必要的[8]。綜上所述，為解決人群對醫(yī)學信息的有效的獲取，借鑒AZHIN醫(yī)學信息集成服務(wù)模式，由大學和醫(yī)院公共圖書館，醫(yī)療保健中心，同其他衛(wèi)生服務(wù)組織合作，集成醫(yī)學信息資源，實現(xiàn)優(yōu)勢互補，在為健康科學學生和從業(yè)人員提供高質(zhì)量的醫(yī)學信息是必要的。

4.2對我國建立區(qū)域性衛(wèi)生信息集成服務(wù)平臺的啟示

4.2.1充分考察用戶對內(nèi)容和途徑的需求建立區(qū)域醫(yī)學信息集成服務(wù)平臺，要充分考察服務(wù)對象多類型，多角度，多層次，多途徑的醫(yī)學信息需求。借鑒AZHIN的經(jīng)驗，為實現(xiàn)資源的供給與需求的平衡，對常用的必要資源統(tǒng)一采購，可選資源由用戶提出再予以評估，做出決策，以保障資源的供給，滿足用戶對內(nèi)容的需求。網(wǎng)絡(luò)環(huán)境日益改變，用戶對服務(wù)途徑的需求不斷增加，特別是對移動客戶端的需求。因此，要充分考察區(qū)域網(wǎng)絡(luò)環(huán)境，網(wǎng)絡(luò)覆蓋率，基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，用戶群體文化程度及用戶習慣偏好，制定多種有特色的服務(wù)途徑，提高服務(wù)的可及性，增強資源的利用率。

4.2.2面向不同對象個性化服務(wù)區(qū)域性醫(yī)學信息集成服務(wù)平臺的醫(yī)學信息資源呈現(xiàn)爆炸性的增長會導致信息過載和資源迷向這兩種現(xiàn)象的出現(xiàn)[9]。個性化服務(wù)是在網(wǎng)絡(luò)和數(shù)字信息環(huán)境下， 提高服務(wù)質(zhì)量， 贏得發(fā)展機遇的重要選擇。其實質(zhì)是通過掌握用戶個體知識結(jié)構(gòu)與人類整體知識結(jié)構(gòu)的差異， 提供完善用戶個體知識結(jié)構(gòu)所需的信息和知識， 實現(xiàn)高效的知識轉(zhuǎn)移[10]。

面向?qū)ο蟮膫€性化服務(wù)，大大提高了服務(wù)的質(zhì)量，減少了用戶的搜尋成本。AZHIN為核心用戶群體醫(yī)學學生，衛(wèi)生從業(yè)人員，患者等分別提供個性化服務(wù)。我國建設(shè)區(qū)域醫(yī)學信息集成服務(wù)平臺時，為使服務(wù)更具針對性，可結(jié)合用戶結(jié)構(gòu)，根據(jù)不同的側(cè)重對資源分類重組整合，細化服務(wù)，并選擇更有利于用戶接受的方式，為不同的對象定制推送所需資源和服務(wù)。同時可以考慮區(qū)域醫(yī)學信息集成服務(wù)平臺針對不同的衛(wèi)生從業(yè)人員開展不同形式的繼續(xù)教育，以實現(xiàn)個性化的服務(wù)。

4.2.3面向社區(qū)區(qū)域性醫(yī)學信息集成服務(wù)平臺建設(shè)應(yīng)面向社區(qū)，有效的社區(qū)健康教育可取得良好的社會效益，也可以通過引導社區(qū)居民采取正確的健康消費觀念，取得良好的經(jīng)濟效益，起到未病先防、一級預(yù)防的功效[11]。當前我國城市社區(qū)健康教育與健康促進工作還存在著不足，比如組織機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)、工作模式、經(jīng)費籌集、人才培養(yǎng)等問題，都在一定程度上阻礙了該項事業(yè)的發(fā)展[12]。如果要建立區(qū)域性醫(yī)學信息集成服務(wù)平臺，則可以由其加盟成員共同肩負起社區(qū)健康教育的責任，根據(jù)居民的身心狀況、社會文化需求，為其解決存在或潛在的健康問題，普及衛(wèi)生科學知識，樹立正確的衛(wèi)生觀念[13]。另外，可參照AZHIN患者服務(wù)模式，在網(wǎng)絡(luò)平臺上創(chuàng)建非醫(yī)學專業(yè)人員快捷通道，提供相應(yīng)的醫(yī)學信息服務(wù)，提高人群的健康素養(yǎng)和信息素養(yǎng)。對疾病的預(yù)防和診治都有一定的幫助。

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編輯/申磊