摘要：目的 探討超聲引導(dǎo)下清除高血壓性腦出血的療效。方法 選擇2012年7月～2013年6月在本院接受超聲引導(dǎo)手術(shù)治療的48例高血壓性腦出血患者為研究對象，患者術(shù)前及術(shù)后14 d按中國腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表(CSS)評分作為神經(jīng)功能和近期恢復(fù)評價指標，術(shù)后6個月應(yīng)用Barthel指數(shù)分級法對日常生活活動（Activites of Daily Linving，ADL）能力進行評估。結(jié)果 48例患者術(shù)前平均CSS評分為23.12±4.69分，術(shù)后平均CSS評分（13.39±5.23分），兩者有差異性（P < 0.05）。術(shù)后5個月隨訪，39例患者術(shù)后恢復(fù)良好（Barthel指數(shù)> 60），生活基本自理。結(jié)論 高血壓性腦出血術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)效果較好，值得推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：超聲；手術(shù)治療；顱內(nèi)出血；效果評價

高血壓性腦出血指高血壓病導(dǎo)致顱內(nèi)血管破裂引起出血，因此由血管獲得血液的腦細胞受到破壞的同時，由于出血壓迫周圍的神經(jīng)組織而引起功能障礙。腦出血會增加腦部耗氧量，進而造成腦部氧氣供應(yīng)不足。該病是急診常見腦血管意外，具有發(fā)病急、病死率高等特點。本院收集48例高血壓性腦出血患者，術(shù)中采用超聲引導(dǎo)清除血腫，取得了滿意療效。

1資料與方法

1.1一般資料研究對象選擇2012年7月～2013年6月在本院接受超聲引導(dǎo)手術(shù)治療的48例高血壓性腦出血患者為研究對象。其中男性23例，女性25例；年齡36～68歲，平均年齡（56.45±6.34歲），術(shù)前GCS評分3～8分11例，9～12分23例，13～15分14例；CT顯示內(nèi)囊血腫26例，外囊13例，顳葉血腫7例，額葉血2例，；左側(cè)21例，右側(cè)27例。根據(jù)多田公式，出血量30～70 ml，平均（43.18±5.11） ml。所有患者術(shù)前均出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)功能障礙，頭痛33例，肢體偏癱38例，肢體麻木12例，言語障礙19例。按中國腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表(CSS)，平均（23.12±4.69）分。所有患者均在顱內(nèi)出血后24 h內(nèi)接受手術(shù)治療。

1.2方法 超聲引導(dǎo)手術(shù)治療方法根據(jù)出血位置分別采用顳頂部馬蹄形切口或額顳問號形切口， \"十\"字形打開硬膜暴露，使用Isonic 2005便攜式彩色超聲診斷儀（探頭頻率2～6 MHz）進行術(shù)中超聲定位導(dǎo)航。根據(jù)血腫部位及腦表面靜脈走向，在顯微鏡下切開顳上溝或側(cè)裂延續(xù)部位附近腦溝，腦壓板漸深入血腫腔，途保護血管，暴露血腫并輕柔清除。清除血腫后，再次超聲探查，并深入血腫腔，確定血腫是否徹底清除。充分止血，血腫破裂進入腦室放置引流管，腦疝患者去除骨瓣減壓。所有患者于術(shù)后24 h內(nèi)行CT復(fù)查，觀察血腫清除情況及水腫和再出血情況。所有患者均予以脫水、止血、預(yù)防感染、抗自由基、神經(jīng)營養(yǎng)等治療，同時預(yù)防消化道出血、癲癇等癥狀發(fā)生。維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，盡早恢復(fù)功能鍛煉、高壓氧治療等。

1.3 評估指標 患者術(shù)前及術(shù)后14 d行CSS評分作為神經(jīng)功能和近期恢復(fù)評價指標。術(shù)后6個月應(yīng)用Barthel指數(shù)分級法對日常生活活動能力(Activities of Daily Living，ADL)進行評估。60分以上者良好(即生活基本自理)，40～60分者為中度功能障礙(生活需要幫助)，20～40分者為重度功能障礙(生活依賴明顯)，20分以下者為完全殘疾(生活完全依賴)。將ADL>60分作為恢復(fù)良好指標。

2結(jié)果

2.1 術(shù)后再出血情況術(shù)后共有3例患者出現(xiàn)再出血，發(fā)生時間分別為術(shù)后11 h， 43h及術(shù)后5 d。48例患者中，11例患者術(shù)后血腫殘余量<5%，24例患者血腫殘余量<10%，13例患者血腫殘余量為10%～25%之間（包括3例術(shù)后再出血患者）。

2.2 CSS評分 48例患者術(shù)前平均CSS評分為23.12±4.69分，術(shù)后平均CSS評分為13.39±5.23分 。

2.3 預(yù)后術(shù)后5個月隨訪，48例患者中，39例患者術(shù)后恢復(fù)良好（Barthel指數(shù)> 60），生活基本自理；2例因肺部感染死亡；1例急性腎功能衰竭死亡；1例為昏迷患者，因其家屬放棄治療，出院后死亡。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況術(shù)后1個月內(nèi)，8例患者出現(xiàn)肺部感染，6例患者出現(xiàn)應(yīng)激性消化道出血，4例患者出現(xiàn)腦積水。

3 討論

隨著我國人口的日益老齡化，高血壓性腦出血的發(fā)病率逐年增加，約為每年97/10萬， 顱內(nèi)出血的病死率為33%～48%。高血壓是腦出血最常見的原因，基底節(jié)區(qū)是腦出血最好發(fā)部位。顱內(nèi)出血早期手術(shù)治療為最佳選擇，進行開顱清除血腫術(shù)或行血腫穿刺療法，目的在于消除血腫、解除腦組織受壓、有效地降低顱內(nèi)壓、改善腦血液循環(huán)以求挽救患者生命，并有助于神經(jīng)功能的恢復(fù)。如有手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)盡早進行。對于丘腦、腦干出血者，高齡體質(zhì)差，多器官功能衰竭，腦疝晚期，高熱，嚴重消化道出血以及血壓過低，呼吸及循環(huán)衰竭者均屬禁忌。除了清除血腫、降低顱內(nèi)壓、降低患者死亡率以外，顱內(nèi)出血手術(shù)治療的主要目的更加強調(diào)減少血腫周圍受壓迫的腦組織的神經(jīng)功能的損傷并促進其功能的恢復(fù)，防止和減輕腦出血后繼發(fā)性的病理生理性反應(yīng)。

常規(guī)手術(shù)根據(jù)術(shù)前顱腦CT提供的影像學(xué)資料，結(jié)合術(shù)者自身的臨床經(jīng)驗和解剖位置來定位血腫腔，先行用腦針根據(jù)CT所示血腫位置及深度穿刺以探明顱內(nèi)血腫部位、方向及與皮層的距離。因此，常規(guī)手術(shù)會有如下缺點：①從顱腦CT檢查到開顱手術(shù)至少需要1~2 h，顱內(nèi)出血可能還在進展，加之術(shù)者根據(jù)臨床經(jīng)驗和解剖位置來定位病灶產(chǎn)生的偏差，往往會發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血量、出血范圍與術(shù)前差異較大；②無法完全了解血腫的空間分布，從而導(dǎo)致清除血腫時有一定的盲目性和偏差；③在術(shù)中尋找血腫腔的過程中容易因造瘺、牽拉，而造成術(shù)中醫(yī)源性損傷，加重腦水腫程度和神經(jīng)功能障礙；④容易遺漏散在血腫以及無法發(fā)現(xiàn)再出血病灶。

超聲導(dǎo)航下行開顱清除血腫可以根據(jù)腦內(nèi)出血在超聲影像儀上形成邊界清楚的高回聲區(qū)域的特點，可以準確定位腦內(nèi)出血的位置、范圍，測定距離皮層的數(shù)據(jù)。在術(shù)中超聲實時導(dǎo)航下，可以根據(jù)血腫腔位置，就近選擇相對無功能區(qū)腦溝入路，直接到達血腫腔，甚至無須皮層切口和造瘺，這相對于腦針穿刺定位或者依靠術(shù)者的經(jīng)驗和解剖知識來定位病灶有明顯的優(yōu)勢。通過避開功能區(qū)，可達到最大程度清除血腫、減壓，提高患者遠期生存質(zhì)量的效果。

研究表明，由于入路選擇最優(yōu)化，本組病例中，術(shù)后共有3例患者出現(xiàn)再出血，發(fā)生時間分別為術(shù)后11 h， 43h及術(shù)后5 d。11例患者術(shù)后血腫殘余量<5%，24例患者血腫殘余量<10%，13例患者血腫殘余量為10%～25% 術(shù)后5個月隨訪，81.25%的患者術(shù)后恢復(fù)良好（Barthel指數(shù)> 60），生活基本自理。術(shù)后1個月并發(fā)癥發(fā)病率較低，癥狀輕微。未出現(xiàn)因手術(shù)原因造成明顯的肢體及語言功能障礙。這與充分了解出血位置、范圍，選擇最優(yōu)化手術(shù)入路，術(shù)中較少牽拉損傷腦組織有關(guān)。

研究提示，術(shù)中超聲導(dǎo)航操作簡便、方便，特別是對于常常在夜間進行的急診腦出血手術(shù)，提倡常規(guī)應(yīng)用。其為術(shù)者提供實時術(shù)中影像資料，能在急診手術(shù)中給予術(shù)者極大的參考，避免由于進一步出血或因出血范圍廣泛散在而導(dǎo)致手術(shù)入路偏差、遺漏血腫清除等事故的發(fā)生。本研究認為，高血壓性腦出血術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)效果較好，值得推廣應(yīng)用。

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編輯/王海靜