摘要：目的 評(píng)估莫西沙星制劑在臨床應(yīng)用的合理性。方法 采用回顧性研究方法，抽取2014年3月24日~30日我院住院患者的醫(yī)囑，統(tǒng)計(jì)和分析其中莫西沙星制劑的臨床應(yīng)用情況。結(jié)果 使用莫西沙星制劑的患者共44例，其中單用鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液患者14例，單用鹽酸莫西沙星片患者22例，另外8例患者接受序貫療法(注射液→片劑）。發(fā)現(xiàn)莫西沙星潛在相互作用的醫(yī)囑，但經(jīng)藥師合理用藥指導(dǎo)后避免了不良事件發(fā)生。莫西沙星針劑與片劑的切換意識(shí)尚需進(jìn)一步加強(qiáng)。結(jié)論 莫西沙星制劑在臨床使用總體合理。藥師通過(guò)醫(yī)囑審核、用藥指導(dǎo)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)知識(shí)的宣傳可更好地指導(dǎo)臨床用藥。

關(guān)鍵詞：莫西沙星；合理用藥；處方點(diǎn)評(píng)

莫西沙星是第四代氟喹諾酮類抗菌藥，在保持其抗革蘭陰性菌活性的基礎(chǔ)上，增強(qiáng)了其抗革蘭陽(yáng)性菌、非典型病原體和厭氧菌的活性，且細(xì)菌耐藥性低。莫西沙星具有口服吸收迅速，血漿蛋白結(jié)合率低，組織穿透力強(qiáng)，半衰期長(zhǎng)等特性。該藥不通過(guò)細(xì)胞色素P450代謝，原藥經(jīng)肝、腎雙相排泄 [1]。莫西沙星片和注射液分別于2002、2004年在我國(guó)上市并得到廣泛應(yīng)用。曾艷等對(duì)2007年~2011年北京地區(qū)莫西沙星不良反應(yīng)/事件報(bào)告的分析發(fā)現(xiàn)，共計(jì)1416例莫西沙星不良反應(yīng)/事件報(bào)告，其中嚴(yán)重報(bào)告106例，新的嚴(yán)重報(bào)告18例；其中注射液引起不良反應(yīng)/事件占73.2%，片劑引起的不良反應(yīng)/事件占26.3%，注射液序貫口服占0.5%[2]。我們隨機(jī)抽取2014年3月24日~30日我院住院患者的醫(yī)囑信息，以莫西沙星制劑的臨床應(yīng)用情況為切入點(diǎn)，考察此藥物的臨床應(yīng)用情況并分析藥品聯(lián)用的合理性，以期為規(guī)范化藥事管理提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料采用回顧性調(diào)查方法，從藥房管理子系統(tǒng)中查閱2014年3月24日~30日浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院濱江院區(qū)的住院藥房和靜脈用藥調(diào)配中心的藥物醫(yī)囑，選取使用莫西沙星制劑患者的醫(yī)囑，并調(diào)取該患者的基本信息及住院期間所有用藥信息，分析莫西沙星制劑及與其他藥品聯(lián)用的合理性。

1.2方法以國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局核定的說(shuō)明書(shū)為依據(jù)判斷鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液及鹽酸莫西沙星片臨床用藥是否合理，及與其他藥品聯(lián)用是否規(guī)范，采用兩名臨床藥師進(jìn)行回顧性點(diǎn)評(píng)。檢索院內(nèi)局域網(wǎng)的藥品不良反應(yīng)(ADR）網(wǎng)絡(luò)報(bào)告系統(tǒng)，查閱莫西沙星相關(guān)的ADR報(bào)告。

2結(jié)果

2.1一般情況2014年3月24日~30日我院住院藥房與靜脈配置中心接收醫(yī)囑中涉及莫西沙星制劑的患者共44例，男15例，女29例；年齡18～88歲，平均57.7歲；其中60歲以上老人19例，達(dá)43.2%。單用鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液（拜復(fù)樂(lè)□，0.4g/250ml/瓶，拜耳醫(yī)藥）的患者共計(jì)14例，單用鹽酸莫西沙星片（拜復(fù)樂(lè)□，0.4g/片，拜耳醫(yī)藥）的患者22例，采用莫西沙星注射液與片劑序貫療法的患者8例。

醫(yī)囑中拜復(fù)樂(lè)片的用法是口服，0.4g（1片）/次，1次/d，療程為1~10d；拜復(fù)樂(lè)注射液為靜脈滴注，0.4g/次，1次/d。未發(fā)現(xiàn)bid用法。

靜脈給藥的滴速為25~40滴/min，平均為38滴/min，未超過(guò)說(shuō)明書(shū)中\(zhòng)"90min以上給藥（相當(dāng)于靜脈輸注速度不超過(guò)40滴/min）\"的要求。

單用拜復(fù)樂(lè)注射液的患者診斷為肺炎6例，間質(zhì)性肺炎1例，皮肌炎1例，支氣管擴(kuò)張伴感染2例，支氣管炎1例，肺癌1例，腦梗死1例，低鉀血癥1例；單用莫西沙星片患者的診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病1例，腰椎骨折1例，肺炎1例，卵巢囊腫1例，卵巢畸胎瘤1例，皮肌炎1例，腹壁腫物1例，輸卵管積水1例，子宮肌瘤2例，前庭大腺膿腫1例，慢性阻塞性肺病1例，盆腔腫物2例，糖尿病2例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例，發(fā)熱1例，絕經(jīng)后出血1例，子宮內(nèi)膜息肉1例，宮頸癌1A2期1例，陰道前后壁脫垂1例。采用莫西沙星注射液與片劑序貫療法患者的診斷為痛風(fēng)1例，肺炎2例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1例，2型糖尿病1例，干燥綜合征1例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例，紅皮病性銀屑病1例。

2.2莫西沙星制劑使用中存在的問(wèn)題

2.2.1適應(yīng)證有關(guān)問(wèn)題拜復(fù)樂(lè)（片劑和注射液）說(shuō)明書(shū)的適應(yīng)證是成人（≥18歲）上呼吸道和下呼吸道感染，如急性竇炎，慢性支氣管炎急性發(fā)作，社區(qū)獲得性肺炎；以及皮膚和軟組織感染；此外拜復(fù)樂(lè)注射劑還包含復(fù)雜腹腔感染包括混合細(xì)菌感染，如膿腫。FDA批準(zhǔn)的適應(yīng)證包括慢性阻塞性肺病急性感染性惡化、細(xì)菌性結(jié)膜炎等。此外有證據(jù)的藥品說(shuō)明書(shū)以外的用法的也是被普遍認(rèn)可的如：急性盆腔炎、感染性心內(nèi)膜炎等[1]。我們調(diào)查發(fā)現(xiàn)，11例患者的診斷超出拜復(fù)樂(lè)制劑的適應(yīng)證，達(dá)25%。通過(guò)調(diào)取患者住院期間的各類檢查報(bào)告單可知，以上患者均存在莫西沙星敏感菌引起的感染。根據(jù)患者的實(shí)際情況，我們認(rèn)為拜復(fù)樂(lè)制劑的使用是合理的。藥房管理子系統(tǒng)中的醫(yī)囑審核界面的診斷仍舊是入院診斷，而在醫(yī)生電子醫(yī)囑系統(tǒng)中是當(dāng)前診斷，由于信息系統(tǒng)的缺陷，患者的當(dāng)前診斷沒(méi)有顯示在審核藥師面前，提示應(yīng)該在這方面予以信息系統(tǒng)的改進(jìn)，以避免\"適應(yīng)證以外用法\"的錯(cuò)誤判斷。我們發(fā)現(xiàn)一例青霉素過(guò)敏的高齡患者在術(shù)前應(yīng)用莫西沙星注射液，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的考慮是青霉素過(guò)敏的患者可用莫西沙星。我們與醫(yī)生交流，像類似的患者可以應(yīng)用頭孢菌素或克林霉素替代。

2.2.2聯(lián)合用藥分析拜復(fù)樂(lè)片劑會(huì)與含鎂、鋁、鐵等制劑形成多價(jià)螯合物而影響其吸收，故在口服拜復(fù)樂(lè)片4h前或2h后服用。而多糖鐵復(fù)合物一般口服0.3g，qd；琥珀酸亞鐵口服0.1g，qd；硫酸鎂多為臨時(shí)用藥，故以上幾種可以有效避開(kāi)拜復(fù)樂(lè)片的用藥時(shí)間。而硫糖鋁（如迪先）多為口服，10ml，tid，這就提示藥師在給患者做用藥指導(dǎo)的時(shí)候要特別交代拜復(fù)樂(lè)片與迪先的服用時(shí)間應(yīng)間隔2h以上。發(fā)現(xiàn)2例慢性阻塞性肺病患者同時(shí)應(yīng)用拜復(fù)樂(lè)制劑與多索茶堿。文獻(xiàn)報(bào)道一些氟喹諾酮類藥物（如依諾沙星、諾氟沙星和環(huán)丙沙星）與茶堿類藥物合用時(shí)發(fā)生CYP1A2介導(dǎo)的相互作用，可增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。莫西沙星7-哌嗪基烷基化的化學(xué)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)決定了它對(duì)CYP1A2無(wú)抑制作用。盡管大鼠藥動(dòng)學(xué)試驗(yàn)表明，多索茶堿與莫西沙星合用時(shí)，多索茶堿的代謝物茶堿的血漿濃度有明顯上升，藥-時(shí)曲線下面積增加了1倍[3]。在臨床實(shí)踐中，莫西沙星反而是可與茶堿類藥物合用首選的氟喹諾酮類抗菌藥[4]。

從藥效學(xué)相互作用角度分析，發(fā)現(xiàn)莫西沙星與微生態(tài)調(diào)節(jié)劑有聯(lián)用現(xiàn)象，如米曲菌胰酶（口服340mg，tid）。由于拜復(fù)樂(lè)的抗菌作用可殺死活菌，因此不建議兩者聯(lián)用，或?qū)伤幍姆脮r(shí)間間隔延長(zhǎng)。莫西沙星與第三代頭孢菌素在抗革蘭氏陰性菌方面有抗菌譜重復(fù)，但在本調(diào)查期間，未發(fā)現(xiàn)莫西沙星與第三代頭孢菌素聯(lián)用的醫(yī)囑，表明醫(yī)生在這方面的意識(shí)較強(qiáng)。

2.2.3特殊人群用藥一般來(lái)說(shuō)，老年人由于身體條件差、患慢性病種類多、各臟器功能減退 及免疫功能降低等因素會(huì)影響體內(nèi)藥物的吸收、分布、代謝和排泄，導(dǎo)致老年患者對(duì)藥物敏感性增強(qiáng)，耐受力降低。與左氧氟沙星主要經(jīng)腎小管原型排泄不同，莫西沙星經(jīng)尿液排泄僅占20%，其藥動(dòng)學(xué)不受肌酐清除率的影響。老年人中使用莫西沙星的劑量無(wú)需調(diào)整。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)60歲以上老年患者使用拜復(fù)樂(lè)制劑占43.2%。未發(fā)現(xiàn)18周歲以下患者、孕婦及癲癇患者使用莫西沙星制劑。我院安裝在線的合理用藥防火墻系統(tǒng)，醫(yī)生開(kāi)具嚴(yán)重不合理醫(yī)囑時(shí)會(huì)有攔截警告。另外，住院藥房和靜脈用藥調(diào)配中心的醫(yī)囑審核系統(tǒng)中藥師可以直觀地發(fā)現(xiàn)患者的過(guò)敏史、年齡、體重、是否妊娠、患者的臨床檢驗(yàn)指標(biāo)（例如肝腎功能、血常規(guī)、電解質(zhì)等）以及患者的當(dāng)前用藥。我們未發(fā)現(xiàn)莫西沙星的嚴(yán)重不合理用藥與我院比較完善的審方機(jī)制有關(guān)。在調(diào)查期間，在我們?cè)簝?nèi)的ADR網(wǎng)絡(luò)報(bào)告系統(tǒng)中未檢索到莫西沙星相關(guān)的ADR。

3討論

莫西沙星制劑具有抗菌譜廣、抗菌活性較高的特性，已在臨床得到廣泛應(yīng)用。醫(yī)生掌握莫西沙星的適應(yīng)證，合理開(kāi)具處方，但是?？漆t(yī)生對(duì)于非?？扑幬锏穆?lián)合使用存在著局限性；藥師必須發(fā)揮自己的專業(yè)特長(zhǎng)，認(rèn)真審核醫(yī)囑，鑒別不合理醫(yī)囑，并利用合理的用藥指導(dǎo)避免一些相互作用；護(hù)士在具體給藥過(guò)程中所需要注意的事項(xiàng)（如避光，滴速，以及常見(jiàn)不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施）。信息科工程師在臨床合理用藥中須發(fā)揮重要作用，本次調(diào)查可見(jiàn)當(dāng)前診斷未出現(xiàn)在藥師審方界面是信息系統(tǒng)的改進(jìn)空間。只有跨團(tuán)隊(duì)的共同協(xié)作，才能確保臨床安全合理用藥。另外，還要注意藥物治療的經(jīng)濟(jì)性。莫西沙星氯化鈉注射液的日用金額為287.80元，而口服片劑的日用金額僅為14.40元，對(duì)與非危重病患者和能口服的患者，完全可用莫西沙星片劑替代。在本次調(diào)查中，莫西沙星針劑與片劑的切換意識(shí)尚需進(jìn)一步加強(qiáng)。

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編輯/哈濤